Глава 4

ческими возможностями лабораторий, поэтому сочетание прямых и непрямых методов лабораторных исследований значительно по­вышают точность диагностики.

На примере 98 пренатально выявленных случаев наиболее рас­пространенной внутриутробной инфекции (ЦМВ) Monique Bodeus и соавт. (Prenatal Diagn, 1999) показали, что наибольшая чувстви­тельность (95,5%) культурального и ПЦР-исследования около­плодных вод была получена после 6 недель с момента заражения матери или при проведении диагностического амниоцентеза, начи­ная с 23-й недели беременности.

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» пренаталь-ной диагностики вирусных инфекций. Но в литературе имеются данные об использовании так называемой ПЦР-обратной записи (Reverse Transcription-PCR, или RT-PCR), которая в пренатальной диагностике плодовой краснухи даже по пробам околоплодных вод показала чувствительность 98% и более, а специфичность — около 100%. Такие высокие показатели достигаются при соблюдении сроков взятия биологического материала в те же предлагаемые сроки беременности — не ранее 22-23-х недель. Также огромное значение имеют условия и способы транспортировки и хранения проб для проведения исследований.

Ранее в англоязычной литературе для обозначения возбудите­лей внутриутробной инфекции в основном использовался акроним «TORCH» — по первым буквам латинских названий наиболее частых и опасных возбудителей заболеваний. Из англоязычной литературы этот термин перешел в русско- и украиноязычную лите­ратуру — как специальную, так и популярную. Широкое использо­вание термина основывалось на том представлении, что основными возбудителями опасных для плода инфекций являются токсоплаз-ма, вирусы краснухи, герпеса и ЦМВ. Такой подход относился и к лабораторной диагностике, основанной на использовании реакти­вов лишь для определения инфекций так называемой группы «TORCH». Но в связи с открытием множества других возбудителей внутриутробной инфекции, а также в связи с тем, что инфекция вируса простого герпеса не имеет особенностей, присущих другим возбудителям группы «TORCH», в последние годы исследователи и авторы публикаций в той же англоязычной специальной литерату­ре признали акроним «TORCH» архаичным. Из этого следует, что концепции «TORCH» следует избегать. Если есть подозрение на на­личие врожденных или перинатальных инфекций, диагностику каждого из возможных инфекционных агентов следует проводить отдельно. Для диагностики используется лишь один образец сыво-

88

Глава 4

ротки. Ценность полученных данных нередко бывает Очень низкой (Manual of Neonatal Care. Forth edition. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark. — Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia — New York, 2002).

На практике у нас не существует подходов, позволяющих лабо­раториям просто получить для работы образец материала, а затем дать ответ с перечнем всех возможно существующих внутриутроб­но микроорганизмов. То есть теоретически это возможно и может быть результатом проведения значительного объема работ боль­шим научно-исследовательским коллективом, но в клинической практике представляется нереальным. Поэтому перед выполнени­ем каждого вмешательства надо иметь представление оследующем: что именно исследователь хотел бы найти в полученном образце ткани или жидкости; каким из существующих лабораторных мето­дов; в какой лаборатории; имеются ли в данной лаборатории воз­можности для проведения тех или иных методов диагностики.

Следовательно, определение необходимого и достаточного объема лабораторных исследований для подтверждения предпола­гаемого диагноза, а также определение источников финансирова­ния этого объема работ являются одними из основных вопросов перед назначением инвазивных методов исследования. Без выпол­нения необходимого объема исследований может теряться сам смысл проведения внутриматочных вмешательств. Кроме того, следует помнить и объяснять пациентам, что даже в наилучших диагностических условиях отрицательные результаты лаборатор­ных исследований формально не позволяют исключать внутриут­робного инфицирования.

Здесь на помощь снова приходят данные анамнеза об особеннос­тях клинических проявлений у матери, о проведенных вакцинациях и о результатах преконцепционных лабораторных исследований, а также данные пренатальных УЗ-исследований. Просеивающие ла­бораторные исследования, во-первых, малоэффективны по уже рассмотренным причинам, во-вторых, очень затратны. В мировой литературе пока удалось найти лишь одну работу, посвященную изучению экономической целесообразности затрат для проведения рутинного антенатального просеивающего лабораторного исследо­вания антител матерей к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа при от­сутствии каких-либо проявлений этого заболевания, проведенную Северо-Западным Университетом, Чикаго, США (The cost-effec­tiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet Gynecol 192(2):483-488, Febr 2005).

89