Глава 14

3. — множественные спайки, частично васкуляризованные, ох­ватывающие один или несколько органов брюшной полости при­водя к нарушению их функций;

4. — спайки такие же, как и в III стадии, но плотные, васкуля­ризованные, охватывающие серозную оболочку тонкой и толстой кишки, фиксируя их к брюшине других органов.

При наличии спаечного процесса в брюшной полости применя­ют следующие виды оперативных вмешательств:

• пельвиолизис — разделение и удаление спаек в полости мало­го таза;

• оментолизис — разделение и удаление спаек с большим саль­ником;

• адгезиолизис — рассечение, разделение спаек или освобожде­ние от них какого-либо органа брюшной полости и малого таза, а также париетальной брюшины стенок брюшной полости и малого таза.

Представляется необходимым сделать акцент на том, что спайки следует не только рассоединять, но и иссекать и удалять фиброзные тяжи, так как в них могут вегетировать колонии ми­кроорганизмов. В эти структуры плохо проникают антибиотики. Именно из этих биотопов инфекта может происходить реинфици-рование в очаге воспаления и в окружающих тканях.

Для оценки состояния маточных труб применяют такие эндо­скопические методы как хромосальпингоскопия, сальпингоско-пия, фаллопиоскопия.

Хромосальпингоскопия (осмотр маточной трубы при тугом на­полнении ее раствором метиленовой сини или индигокармина) во время лапароскопии позволяет определить проходимость маточ­ных труб и уровень их обструкции по заполнению просвета трубы окрашенной жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью говорит о ее непроходимости в интрамураль-ном или истмическом отделе.

Состояние эндосальшшкса изучают с помощью сальпингоско-пии, производимой через фимбриальный отдел маточной трубы тубоскопом при лапароскопии, или с помощью фаллопиоскопии, осуществляемой через устье и маточный конец трубы с использова­нием фибролазероэндоскопа при гистероскопии.

Сальпингоскопические данные классифицируют, согласно классификации P. Puttemans (1987), следующим образом:

I класс — неизмененные складки;

II класс — утолщенные элементы складок;

549

Глава 14

III класс — местные повреждения (спайки, полипы, стриктуры, неспецифические изменения слизистой оболочки);

IV-a класс — распространенные повреждения, но еще существу­ющие складки;

IV класс — обширные повреждения с частичным отсутствием слизистой оболочки;

V класс — полное отсутствие складок.

Класс I и II при сальпингоскопии расцениваются как нормаль­ные; III, IV, V — означают патологические изменения труб.

Состояние слизистой оболочки маточных труб — самый важ­ный прогностический фактор в отношении последующего наступления беременности у женщин с трубным бесплодием. Рас­пространение спаечного процесса внутри маточных труб у этих пациенток не всегда коррелирует с происхождением и распростра­нением спаек в области придатков.

Сальпингоскопия — очень ценный диагностический метод, ко­торый может быть рекомендован пациенткам для решения вопроса о методе лечения бесплодия — операции или применении вспомо­гательных репродуктивных технологий. Так, по данным, среди пациенток с бесплодием имели нормальные складки слизистой только 28,5% труб, которые выглядели нормально при лапароско­пии, и только 13,5% патологически измененных маточных труб.

Однако сальпингоскопия в отличие от фаллопиоскопии не дает возможности визуализации слизистой оболочки трубы в истмичес-ком и интрамуральном отделе.

Фаллопиоскопия выполняется при гистероскопии. После визуа­лизации устьев маточных труб подводят маточную канюлю к устью, после извлечения стального мандрена проводят катетериза­цию маточной трубы и вводят фаллопиоскоп, после чего проводит­ся осмотр слизистой маточной трубы.

С целью восстановления проходимости и сократительной дея­тельности маточных труб, нормализации процессов овуляции, вос­создания физиологических топографических взаимоотношений между яичником и маточной трубой рассекают спайки вокруг этих органов. При этом производят овариолизис — разделение и удале­ние спаек, окружающих яичники; сальшшголизис — разделение и удаление спаек, окружающих маточные трубы; утеролизис (гисте-ролизис) — разделение и удаление спаек, окружающих матку.

Сальпингоовариолизис выполняется либо в виде самостоятель­ной операции, либо в качестве подготовительного этапа для опера­ций на маточной трубе или яичнике. Особое внимание следует уделять плоскостным периовариальным спайкам, характерным

550