Глава 12

Рис. 12.1. Основные лечебные мероприятия

при хроническом воспалительном процессе в придатках матки

(И.С. Сидорова с соавт., Москва, 2003)

428

Глава 12 —

эндотоксина на 50%, что обеспечивается разрушением бактериаль­ных мембран. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха. Перитонеальный экссудат, нало­жение фибрина, инфицированные кровяные сгустки и девитализи-рованные ткани служат питательной средой для микроорганизмов и не всегда доступны воздействию антибиотиков и антисептиков. Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, все­гда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС. Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов и затруд­няя воздействие естественных элиминирующих факторов и лекар­ственных средств. Таким образом, терапия ГСЗ должна быть комплексной, интенсивной, включающей как общее воздействие на организм, так и на первичный очаг инфекции. Лечение должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей систем­ного воспаления.

Лечебная тактика должна включать:

• диагностику ГСЗ;

• устранение источника ГСЗ;

• консервативные мероприятия;

• активные методы детоксикации.

Основное направление терапии — разрыв цепной реакции воспаления, снижение токсичной концентрации эндогенных меди­аторов и препятствие их синтезу, связывание и удаление их на наиболее ранних этапах развития заболевания. МТГ расширяют возможности лечебных воздействий, позволяют удалять из орга­низма различные токсические вещества, разгружать органы естест­венной детоксикации, восстанавливать их функцию. Очень важно то, что МТГ, устраняя полиорганные нарушения, предупреждают развитие необратимости, улучшая результаты лечения. Они об­ладают выраженным детоксикационным, антигииоксическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием при минимальном использовании медикаментозных средств.

Плазмаферез включается в программу комплексной интенсив­ной терапии у больных с эндогенной интоксикацией, вызванной различными причинами. Он эффективен при многих острых и хронических заболеваниях и в комплексной терапии позволяет по­лучить у большего числа больных положительные результаты, сократить сроки лечения, уменьшить вероятность хронизации за­болевания. При хронических заболеваниях можно не только купи-

429

Глава 12

ровать очередное обострение, но и увеличить сроки ремиссии, пре­дупредить или отсрочить рецидивы болезни.

При гнойно-септических процессах различной локализации и интенсивности ПА обеспечивает более быстрое улучшение клини­ческого состояния больных (снижение температуры тела, умень­шение одышки, нормализацию артериального давления и пульса), нормализацию лабораторных показателей, по сравнению с больны­ми, пролеченными без применения ПА. В частности, лейкоцитар­ный индекс интоксикации снижается в 1,5 раза, уровень молекул средней массы — в 2-3 раза. Согласно опыту нашей работы, наибо­лее эффективно применение ПА на ранних этапах заболевания, при средних объемах удаленной плазмы (ОУП) и при удаленном очаге инфекции. При наличии очага инфекции ПА можно исполь­зовать в качестве подготовки к радикальной операции. Причем при эндометрите, первичном перитоните МТГ дают шанс сохранения органа при правильном их назначении.

Своевременно поставленный клинический диагноз в значитель­ной степени позволяет определить выбор начальной интенсивной терапии, а часто — соблюсти принцип «золотого часа». Известно, что эффективность интенсивной терапии любого критического со­стояния во многом определяется наряду с выбором средств и мето­дов, ее своевременностью.

Например, в отделении реанимации и интенсивной терапии при тяжелых формах инфекционных осложнений у родильниц це­лесообразна двухэтапная методика проведения плазмафереза. На первом этапе терапии плазмаферез проводится в 1-2-е сутки мани­фестации гнойно-септического осложнения до оперативного лече­ния гнойного очага с плазмоэксфузией не менее 50% объема циркулирующей плазмы (ОЦП), что позволяет выполнить хирур­гическое вмешательство при стабильной гемодинамике и купиро­ванном ДВС-синдроме. На втором этапе плазмаферез проводится в раннем послеоперационном периоде (70% ОЦП) с целью удаления из кровотока токсических субстанций, наибольший выброс кото­рых происходит во время операции. Плазмовозмещение в этой ситуации осуществляется кристаллоидными, коллоидными рас­творами, свежезамороженной донорской плазмой, альбумином. Такая тактика позволяет существенно снизить материнскую ле­тальность (с 64 до 15,6% — в 4 раза). Проведение эфферентной терапии в более поздние сроки существенно не влияет на уровень летальности (табл. 12.2).

Возможности оказания помощи тяжелым больным расширяет выполнение мембранного ПА. Малый объем экстракорпорального

430