Глава 10 —

Первичное восстановление разрушенной эпизиотомии на фоне хирургической обработки и системной антибиотикотерапии позво­лило Monbergi и Hammen (1987) избежать дальнейших хирургиче­ских вмешательств у пациенток и уменьшить время их пребыва­ния в больнице.

Поверхностные фасциальные инфекции

Поверхностные фасциальные инфекции, вероятнее всего, явля­ются либо осложнением простой инфекции, либо результатом позднего начала терапии. Большинство таких инфекций реализу­ются спустя 4-5 дней после родов. Стремясь к сокращению сроков пребывания новорожденных в стационаре, врачи могут не заме­тить прогрессирование инфекции и, следовательно, своевременно не проводить необходимую терапию.

Этиология

Бактериологические исследования показывают, что микрофло­ра у пациенток представлена аэробными (Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, E. coli, Klebsiel­la, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter) и анаэробными бактериями, включая как Bacteroides fragilis, так и другие разно­видности рода Bacteroides.

Диагностика

и тактика ведения

Поскольку жалобы пациентки с поверхностной фасциальной инфекцией подобны таковым при простой инфекции, необходимо проводить тщательное обследование промежности для того, чтобы дифференцировать эти два процесса и назначить адекватную тера­пию. Продолжительные боли отмечаются даже в состоянии покоя: в более тяжелых случаях вследствие отека, связанного с более глу­бокой инфекцией, пациентка может отмечать ограничение движе­ния бедер. При осмотре отмечаются эритема и отек, которые распространяются по поверхностным фасциальным слоям бедра и низа живота. Общие признаки проявления инфекционного процес­са наблюдаются редко, и если они присутствуют, то врач должен заподозрить развитие более серьезного, потенциально опасного для жизни некротического фасциита.

361

Глава 10

Лечение

Необходимо назначение внутривенной антибиотикотерапии широкого спектра действия. Антибактериальные препараты долж­ны обладать активностью против стрептококков, стафилококков, кишечной палочки и анаэробных бактерий. Анаэробный охват дол­жен включать как Bacteroides fragilis, так и другие разновидности рода Bacteroides. Было доказано, что ответ на антибиотикотерапию в течение 24 часов, проявляющийся в уменьшении эритемы, позво­ляет избежать повторного дренирования раны. При отсутствии бы­строго эффекта от лечения либо при развитии общих признаков инфекционного процесса необходима хирургическая ревизия раны и ее дренирование для исключения фасциального некроза.

Хирургическая обработка и антибактериальная терапия являют­ся обязательными в лечении фасциита, а использование моноанти-биотикотерапии приводит к однозначно неблагополучному исходу. Практика доказывает необходимость раскрытия хирургической раны промежности при осмотре пациентки для гарантии адекват­ного исследования фасции. Местная терапия соответствует тако­вой при простых инфекциях. Часто удивляет скудное нагноение таких ран, но это свидетельствует о важности грамположительных кокков, как патогенной флоры. При соответствующем выборе ан­тибиотиков происходит довольно быстрое разрешение эритемы и отека. Антибиотикотерапия должна быть продлена до тех пор, по­ка вся эритема и отек не уменьшатся и при пальпации будет опре­деляться лишь мягкий валик неокрепшего рубца.

Некротический фасциит

Фасциальный некроз, или некротический фасциит, является редким, но часто неблагоприятным в прогностическом плане осложнением, обусловленным вовлечением в воспалительный про­цесс поверхностных фасциальных слоев; при распространении инфекции затрагивает глубокие мышечные слои, приводя в даль­нейшем к развитию клостридиального мионекроза. Эта редкая па­тология часто становится причиной материнской смертности.

Этиология

Бактериология некротического фасциита остается неустанов­ленной в полном объеме, поскольку большинство исследований

362