2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

В целом, для этиологии нозокомиальной раневой инфекции характерна определенная взаимосвязь с микробным пейзажем отде ления, где находится больной: вероятно, любой микроорганизм (мик роорганизмы), попавший в рану, становится потенциальным возбу дителем заболевания. Этиология инфекционных осложнений случай ных ран (в эту категорию включены раны, полученные в быту, на про изводстве, а также уличная и боевая травмы) крайне разнообразна и зависит от механизма травмы и ранящего снаряда, обстоятельств трав мы, времени, прошедшего с момента ранения, видов и объемов хи рургической помощи, которая была оказана пострадавшему и др.

При первичной обработке в посевах из свежих ран в подавля ющем большинстве случаев высеваются грамположительные кок ки (в основном, Staphylococcus spp., являющиеся комменсалами). Достоверно установлено, что в процессе лечения происходит зна чительное изменение характера раневой микрофлоры. В основном, наблюдается «смещение» от доминирования грамположительных кокков к преобладанию грамотрицательных аэробов. Таким обра зом, в процессе стационарного лечения случайных ран «уличная» микрофлора сменяется на «нозокомиальную».

151

Уже при первичных исследованиях гнойных посттравмати ческих ран в 60% случаев высеваются ассоциации стафилококков и стрептококков с грамотрицательными аэробами (при этом в 30%синегнойная палочка). Однако нельзя недооценивать грамполо жительные кокки и, прежде всего, S. aureus, поскольку в последнее время внебольничные случаи инфекций, вызванные метициллин резистентным стафилококком (MRSA) встречаются все чаще. По скольку основные действенные анти MRSA антибиотики – пре рогатива специализированных стационаров, во внебольничных ус ловиях имеется «экологическая» ниша, благоприятствующая ши рокому распространению таких штаммов.

Следовательно, налицо реальная угроза периодических вспышек инфекций мягких тканей, вызванных MRSA. Нередко, особенно при наличии в ране некротизированных тканей и поло стей, заполненных кровью или экссудатом, в ассоциациях бакте рий выделяются анаэробы, главным образом, Bacteroides fragilis и Bacteroides spp., а также (в зависимости от локализации раны) Fusobacterium spp. и грамположительные анаэробные кокки, в основном Peptostreptococcus spp. и Peptococcus spp. Доказана роль аэробно анаэробных ассоциаций в развитии тяжелых некротизи рующих форм раневой инфекции.

В практике специалиста (как в амбулаторной, так и в экстрен ной стационарной хирургии) чаще всего приходится сталкиваться с раневой инфекцией, расположенной на верхних конечностях. В по давляющем большинстве случаев такие пациенты не требуют допол нительного микробиологического исследования, поскольку достовер но установлено, что у больных с нормальными показателями имму нитета основными возбудителями являются S. aureus, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; крайне редко высеваются энтеробактерии.

S. aureus у больных с раневой инфекцией на верхних конеч ностях, особенно на кистях, в 50% 80% выступает как определяю щий этиологический агент.

Микробиологическая картина меняется у больных с сопутству ющей патологий, особенно сахарным диабетом, в сторону смешан ной аэробной флоры, а у трети пациентов удается выделить аэроб но анаэробные ассоциации с превалированием грамотрицательных бактерий. Грамотрицательные бактерии приобретают этиологичес кую значимость также и при глубоких колотых ранах. В ряде случа

152

ев, преимущественно у людей, занимающихся сельским хозяйством (а также флористов, садовников и др.), из хронических очагов ране вой инфекции (колотые раны) высеваются патогенные грибы

Sporothrix schenckii, Microsporum spp., Trichophyton spp. и Candida spp.

Этиологическая структура гнойных ран, полученных в ходе боевых действий, определяется, прежде всего, смешанной микро флорой, при этом в ряде случаев, особенно на поздних этапах лече ния, решающее значение приобретают грамотрицательные аэроб ные возбудители – представители Enterobacteriaceae и Pseudomonas, однако инициирующая роль по прежнему принадлежит Staphylococcus spp.

Аэробные грамотрицательные бактерии, преимущественно из семейства Enterobacteriaceae, являясь составляющими «уличной» микрофлоры, вносят «значительный вклад» в течение раневого про цесса у больных с тяжелыми открытыми переломами. И, наконец, этиология инфекций «случайных» ран, проникающих в различные полости, зависит от микрофлоры поврежденного полого органа, например, абдоминальные ранения ассоциируются с контамина цией раны грамотрицательными возбудителями из семейства Enterobacteriaceae и анаэробами.

153

ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ

4.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ

Хирургическое вмешательство является одним из ведущих компонентов лечения гнойной раны. Причем в большинстве слу чаев лишь адекватное оперативное пособие (устранение гнойного очага, создание нормальных условий для оттока раневого отделяе мого, уменьшение общей интоксикации) может обеспечить необ ходимые предпосылки не только для оптимального течения зажив ления раны, но и для лечения больного в целом.

Благодаря устранению субстрата при развитии раневой мик рофлоры создаются лучшие условия для действия антибактериаль ных, антисептических и улучшающих репаративные процессы средств. Вместе с тем большое значение в исходе гнойной раны имеет медикаментозная терапия. Поэтому хирургическое лечение и медикаментозную терапию следует рассматривать только в кон тексте дополняющих друг друга компонентов комплексного лече ния гнойной раны.

В 1962 году Т.Я.Арьев сформулировал цели и основные прин ципы хирургической обработки раны.

Первичная хирургическая обработка раны:

цель операции предупреждение раневой инфекции и ост рого нагноения раны;

иссечение омертвевших тканей производится при косвен ных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей);

операция производится в не гранулирующей и не содержа щей гноя ране;

операция производится в первые часы после ранения.

Вторичная хирургическая обработка раны:

цель операции ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого нагноения в ране;

иссечение омертвевших тканей производится при прямых при знаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей);

операция производится в гранулирующей и содержащей гной ране;

операция производится в первые дни после ранения.

154

По мнению М.И.Кузина и Б.М.Костюченка (1990) закономер ным и рациональным является распространение перечисленных принципов лечения свежей огнестрельной раны на лечение гной ной раны. Целесообразно также сохранение терминологии, принятой в военно полевой хирургии, хотя и с некоторыми изменениями, ис ходя из современных принципов лечения гнойной раны.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, зак лючающееся в иссечении краев раны, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей (В.И.Стручков, 1972).

Все остальные манипуляции (промывание раны растворами антисептиков, смазывание кожи йодом, наложение на рану швов без иссечения ее краев и др.) должны обозначаться другими терми нами, отражающими смысл произведенного вмешательства: туа лет раны, наложение швов и т. д. (Л.Л.Либов, 1951; Т.Я.Арьев, 1962).

В связи с изложенным, под хирургической обработкой гнойной раны, так же как в военно полевой хирургии, следует понимать широ5

кое ее рассечение с вскрытием карманов и затеков, а также иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей, как основного субстрата для развития раневой инфекции.

Если операция производится по первичным показаниям,

т.е. при наличии гнойного очага как такового, то ее следует на зывать первичной хирургической обработкой (М.И.Кузин и Б.М.Костюченок, 1990).

Вторичная (или повторная) хирургическая обработка подра зумевает вмешательство, проводимое по вторичным показаниям,

т.е. по поводу вторичных осложнений в ране (рецидива гнойного процесса, развития затеков) или перед закрытием раневой повер хности с помощью швов или аутодермопластики.

Различают полную и частичную обработку гнойной раны или гнойного очага.

Полная хирургическая обработка подразумевает иссечение раны в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и опера тивные условия не всегда позволяют выполнить операцию в пол ном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или вскрыти ем затеков. В таких случаях говорят о частичной хирургической об работке гнойной раны (М.И.Кузин и Б.М.Костюченок, 1990).

155

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку гнойной раны или острого гной ного процесса.

Ранней (первичной) хирургической обработкой считается опе рация, выполняемая тотчас после поступления больного. Вместе с тем в связи с тяжелой сопутствующей патологией выполнение экстренного вмешательства далеко не всегда возможно и целесо образно. В таких случаях в течение 1 2 сут проводят подготовку больного и лишь затем выполняют отсроченную хирургическую об работку гнойной раны (гнойного очага).

Поздняя хирургическая обработка имеет те же цели, что и вто ричная обработка гнойной раны: лечение гнойных осложнений, позднее закрытие раневой поверхности.

Техника хирургической обработки гнойной раны. Хирургичес кую обработку гнойной раны целесообразно производить в опера ционной, в большинстве случаев под общим обезболиванием. Все разрезы, выполняемые при хирургической обработке гнойной раны (гнойника), должны быть анатомически обоснованы:

-направлены по ходу мышечных волокон и не должны пе ресекать нервы и сосуды;

-длина кожного разреза должна соответствовать протяжен ности гнойника и обеспечивать адекватный отток гнойного содер жимого;

-ревизия полости гнойника должна быть полной, но вместе

стем щадящей, т.к. грубые манипуляции способствуют увеличению зоны повреждения и распространению инфекции. Ревизия вклю чает в себя обнаружение и вскрытие дополнительных затеков, пе ресечение перегородок в ране;

-обязательному удалению подлежат все нежизнеспособные тка ни, а также те, функциональное восстановление которых не возможно.

Вначале осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию кожи раны, после чего производят широкое рассечение тканей над гнойной полостью или иссечение краев гнойной раны. Раневой канал или полость гнойника тщательно промывают, иссекают все погибшие и нежизнеспособные ткани.

При этом иссечению подлежат, по возможности, все инфиль трированные ткани, т.к. в последних, зачастую, локализуются мно жество микроабсцессов и микроочагов некроза. Иссечению под

156

вергается размозженная синюшная кожа, т.к. синюшность чаще всего является предвестником последующего некроза. Резервуаром инфекции является расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью или серозным экссудатом, содержащая инфильтрат и мик роабсцессы, жировая клетчатка.

Однако при этом следует внимательно следить за тем, чтобы не повредить важные анатомические образования, что иногда вле чет за собой ухудшение жизненных функций (пересечение нервов, крупных кровеносных сосудов). При гнойной имбибиции жиро вая клетчатка должна быть иссечена до здоровых тканей. Обработ ка пораженной мышечной ткани производится более экономно для предотвращения функциональных нарушений и, по возможности, радикально, т.е. в пределах здоровых тканей.

В лечении поверхностных инфицированных ран с обширны ми и глубокими участками некроза во время хирургической обра ботки возможно выполнение декомпрессивных операций – некро томий и фасциотомий. Чаще всего необходимость в некрофасцио томии возникает при симптомах субфасциального отека, гибели подлежащей мышечной ткани. В этих случаях декомпрессивная некрофасциотомия является безотлагательной операцией и долж на выполняться как можно ранее для предотвращения гибели жиз неспособных тканей.

Операция выполняется под наркозом в условиях операцион ной. После выполнения некротомии рассекается подлежащая фас ция на всю длину раны и производится ревизия мышц. После рас сечения фасции удаляют погибшие мышцы, при этом следует по пытаться сберечь перимизий, как источник регенерации мышц. При необходимости иссекаются мышцы в соответствии с глуби ной их поражения.

Жизнеспособные участки мышц, даже незначительные, со храняют, поскольку они могут быть использованы как пластичес кий материал для укрытия обнаженных магистральных сосудов и нервных стволов. Таким образом, иссечение погибших мышц дол жно быть экономным и вместе с тем радикальным.

Сухожилия иссекают только при явной их мумификации и в дальнейшем укрывают кожным лоскутом. Нервные стволы следует стремиться не иссекать.

При подозрении на некроз мышц производят рассечение меж

157

мышечных фасций. При мионекрозе выполняют миотомию. При выполнении некрэктомии целесообразно одномоментно иссекать не менее 65 70% площади некротических тканей. Обширную ра невую поверхность, образовавшуюся после некрэктомии, следует сразу закрывать алло или аутотрансплантантатами.

Некроз раневой поверхности удаляется послойно до границы некротических и здоровых тканей. При пересадке аутодермальной ткани на место иссеченного некроза оптимальным воспринимаю щим ложем является фасция. Пересадка аутодермальной ткани на подкожно жировую клетчатку редко дает положительные результа ты. В связи с этим на обширные раны глубиной до подкожной клет чатки накладывают раневые покрытия из заменителей кожи.

При невозможности использования раневых покрытий для лечения обширных ран ввиду различных причин, возможно зак рытие ран повязками с антисептиками. Достаточно надежными в этом отношении являются повязки с йодсодержащими антисепти ками – бетадин, йодобак или поведон йод.

Этими растворами смачивают 4 х слойную салфетку, которой покрывают рану. Поверх этой салфетки накладывают многослойную сухую асептическую повязку, которая надежно защищает рану от внешнего инфицирования. В ране сохраняется насыщенная анти септиками влажная среда, предупреждающая ее пересыхание.

С этой же целью возможно применение лечебных кремов – таких как, сульфадиазин серебра. Сульфадиазин серебра имеет широкий спектр активности, эффективен в отношении грамотри цательной кишечной флоры. Наносят его на рану слоем толщиной 5 мм, покрывают марлей и фиксируют.

Обнаруженные в ране концы поврежденных костей удаляют, т.к. в большинстве случаев они поражены краевым остеомиелитом и лишены надкостницы. Свободно лежащие костные отломки так же подлежат удалению.

Для профилактики раневых осложнений необходимо стро гое соблюдение правил оперативной техники:

-аккуратное обращение с тканями;

-сохранение кровоснабжения тканей;

-тщательный гемостаз;

-удаление некротизированных тканей;

-облитерация «мертвых» пространств;

158

-использование монофиламентного шовного материала;

-адекватное дренирование раны.

После хирургической обработки раны необходимо выполнить иммобилизацию конечности для создания покоя в области раны, уменьшения болей, профилактики развития нервно трофических расстройств.

После хирургической обработки, при отсутствии признаков ге нерализации воспаления, дальнейшие манипуляции сводятся к лече нию гнойных ран.

Для выбора тактики лечения необходима комплексная кли ническая и лабораторная оценка состояния раны.

При этом учитываются:

-локализация, размеры и глубина раны;

-вовлечение в раневой процесс подлежащих структур (фас ции, мышцы, сухожилия, кости);

-состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некро тических тканей;

-количество и качество экссудата;

-время, прошедшее с момента получения раны;

-уровень микробной контаминации.

На этом этапе основными целями являются:

-профилактика и лечение раневых осложнений;

-при необходимости дополнительная хирургическая обра

ботка;

-адекватное дренирование;

-максимально раннее закрытие ран.

Закрытие ран осуществляется путем наложения первичных или вторичных швов.

Первичный шов накладывают на рану в первые 5 часов, вто5 ричный – в более поздние сроки (Б.О.Мильков и соавт., 1992). Вто ричный шов – понятие собирательное, объединяющее все виды отсроченных швов, которые накладываются на раны в различные сроки после произведенной хирургической обработки. При этом различают:

первично отсроченный шов накладывают на рану до появле ния грануляций при отсутствии клинических признаков инфекцион ного воспаления. Обычный срок наложения таких швов 5 6 сутки;

ранний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану на 8 15 сутки. Края раны обычно не иссекают;

159

поздний вторичный шов накладывают через 2 недели после того, как произойдут рубцовые изменения в ране. При этом произ водят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани.

Хирургическая обработка гнойной раны может быть завер шена наложением швов при условии обеспечения активного дре нирования и проточного промывания раны. Для улучшения про цессов заживления через дренаж возможно введение в рану много компонентных мазей на водорастворимой основе.

4.2. ДРЕНИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ РАН Дренирование раны – лечебно профилактический метод, на

правленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране, путем поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением мест ного патологического процесса.

Показания к дренированию:

-необходимость обеспечения оттока раневого отделяемого;

-необходимость эвакуации из раны скоплений крови, жел чи, лимфы, экссудата.

Виды и способы дренирования ран:

-пассивное;

-активное;

-проточно промывное.

К пассивным методам дренирования ран относят самопроиз вольный отток раневого содержимого по дренажам. Для пассивно го дренирования в настоящее время рекомендуется применять по лихлорвиниловые перфорированные трубчатые дренажи. После дние устанавливают у дна полости раны или гнойного затека таким образом, чтобы раневое содержимое могло беспрепятственно от текать наружу.

Дренажи выводятся из полости раны через контраппертуры в нисходящем направлении, поскольку опорожнение раны осуще ствляется за счет оттока под влиянием силы тяжести жидкости (гра витационный дренаж). В связи с этим, предпочтительнее выведе ние дренажа через контраппертуру ниже раны. В послеоперацион ном периоде больному предлагают принимать положение, наибо лее выгодное для самопроизвольного оттока гноя по дренажу.

Активное дренирование осуществляется при создании отрица

160