2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Чайка_В_К_

Глава 4

Фото 14. Тот же случай. Гидроторакс, асцит, отек подкожно-жировой клетчатки

Фото 15. Анасарка плода при краснухе (печатается с любезного согласия автора — Dr. Fernando Heredia, www.TheFetus.net)

81

Глава 4

Фото 16. Задержка внутриутробного развития. Масса плода 1750 г при доношенной беременности, 40 недель

Фото 17. Кардиомегалия,

гидроторакс

при ЦМВ-инфекции (печатается с любезного согласия автора — Dr.

Fabrice Cuillier, www.TheFetus.net)

82

Глава 4

Фото 20. Пренатально выявленная катаракта обоих глаз (печатается с любезного согласия автора —

Dr. Georges Haddad)

являются амниоцентез (вхождение иглой в амниотическую полость с целью получения околоплодных вод) и кордоцентез (вхождение иглой в вену пуповины с целью получения крови плода) (фото 21 и 22).

При обеих методиках через переднюю брюшную стенку, обработанную антисептиками, с использованием местных обезболивающих средств (которые имеют скорее психологическое воздействие на саму пациентку и окружающих, так как толщина наиболее часто используемых для амнио- и кордоцентеза одноразовых игл равна толщине иглы для введения местного анестетика, а раствор анестетика не вводится в миометрий) или без них, под контролем УЗ-луча методом свободной руки или через направляющее устройство в свободный карман околоплодных вод или в пупочную вену вводится стерильная игла размером 20-22G. Иногда для проведения кордоцентеза используют прием «игла в игле», когда после проведения амниоцентеза более толстой иглой конец ее подводится к пуповине, извлекается мандрен, а затем по каналу вводится вторая, более тонкая игла, которая толчком посылается в направлении выбранного участка пуповины, выполняя непосредственно кордоцентез по направляющей, роль которой играет канал более толстой иглы. Вмешательства проводятся амбулаторно или с кратковременной госпитализацией.

84

Фото 21. Игла в амниотической полости

при амниоцентезе

Глава 4

Фото 22. Кордоцентез с одновременным использованием черно-белого режима и режима цветового допплеровского картирования. Стрелками указаны пуповина и кончик иглы в пупочной вене

----------------------------------- Глава 4 -------------------------------------

Показанием для проведения инвазивных методов диагностики беременным женщинам из группы высокого риска являются:

—подозрительные серологические данные в ранних сроках беременности (сероконверсия или повышенное содержание IgG, a также наличие IgM-антител), особенно в тех случаях, когда появляются симптомы в виде гриппозной инфекции;

—повышение содержания специфических IgG и появление IgM у женщин, у которых до беременности не определялись серологические признаки перенесенной инфекции;

—наличие у плода УЗ-признаков внутриутробного заражения;

—наличие информированного согласия семьи на проведение внутриматочного вмешательства.

Как правило, при подозрении на внутриутробное заражение плода

внутриматочное вмешательство осуществляется не ранее 21-22 недель беременности не столько по техническим причинам получения биологического материала, сколько по причинам повышения надежности полученных лабораторных результатов (см. ниже). И хотя после проведения подобных вмешательств могут встречаться такие грозные осложнения, как хорионамнионит, прерывание беременности, а при кордоцентезе — даже длительное кровотечение с последующей анемизацией и гибелью плода, разрыв артерии пуповины, остановка сердца, общее число осложнений в специализированных перинатальных центрах составляет около 1% от всех проведенных манипуляций. Осложнения наиболее часто встречаются как раз в тех случаях, когда уже имеются какие-либо, патологические состояния плода: дистресс при СЗВУРП, структурные аномалии плода, маловодие, иммунные конфликты, внутриутробное инфицирование.

Для предупреждения развития возможной чувствительности к резусфактору в некоторых странах, включая страны бывшего СССР, широко рекомендуется применение Rh-иммуноглобулина после инвазивных методов исследования. Но проведенные еще в 1982 году (М. Golbus и

соавт., Prenat Diagn) и в 1986 году (A. Tabor и соавт., Br. Med. J.) два больших ретроспективных исследования не выявили увеличения количества случаев изоиммунизации у женщин, не получавших профилактику Rh-иммуноглобулином. Более того, S. Smidt-Jensen и J. Philip, изучая возможные осложнения после амниоцентезов и биопсий ворсин хориона, высказали предположение, что назначение Rhиммуноглобулина увеличивает частоту самопроизвольного прерывания беременности (Prenat Diagn, 1991).

86

----------------------------------- Глава 4 -------------------------------------

В любом случае внутриматочное вмешательство не является безразличной для организма процедурой, поэтому оно должно выполняться по показаниям и с наличием информированного согласия семьи.

Материалы, полученные в ходе вмешательств, направляются для лабораторных исследований. Поэтому качество инвазивных методов диагностики прежде всего зависит от возможностей лабораторной базы и точности предварительного диагноза. По способности выявления возбудителя инфекции, методы лабораторной диагностики делятся на две группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях плода вирусы и другие микроорганизмы; непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ плода на воздействие инфекционного агента.

Кпрямым методам относятся:

—микроскопия (электронная или прямая — например, в темном

поле);

—выявление вирусных или бактериальных антигенов (в т. ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографичес-кими методами);

—полимеразная цепная реакция (ПЦР);

—культуральный метод.

Непрямая лабораторная диагностика внутриутробных инфекций,

как уже было сказано выше, основана на данных серологических исследований наличия специфических антител IgM и IgA в сыворотке крови плода. Часто применяемым методом выявления антител к инфекционным агентам является метод ELISA (фермент-связывающий иммуно-сорбентный метод).

Цель исследования околоплодных вод и крови плода — выявление возбудителя или специфических IgM и IgA-антител, которые плод в состоянии производить самостоятельно уже с 13 по 20 неделю беременности. Антитела IgM и IgA, в отличие от антител IgG, не передаются трансплацентарно вследствие больших размеров молекулы, поэтому их наличие в крови плода говорит о собственном иммунном ответе плода на попадание возбудителя в свой организм. Для лабораторного определения необходимо накопление достаточной концентрации антител, что обычно происходит не ранее 20-й недели беременности. Поэтому внутриутробные вмешательства необходимо проводить не ранее 22-23-й недели беременности, чтобы снизить вероятность ложноотрицательных результатов. Конечно, серологические исследования могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, что связано с техни-

87

---------------------------------- Глава 4 -------------------------------------

ческими возможностями лабораторий, поэтому сочетание прямых и непрямых методов лабораторных исследований значительно повышают точность диагностики.

На примере 98 пренатально выявленных случаев наиболее распространенной внутриутробной инфекции (ЦМВ) Monique Bodeus и соавт. (Prenatal Diagn, 1999) показали, что наибольшая чувствительность (95,5%) культурального и ПЦР-исследования околоплодных вод была получена после 6 недель с момента заражения матери или при проведении диагностического амниоцентеза, начиная с 23-й недели беременности.

В настоящее время отсутствует «золотой стандарт» пренаталь-ной диагностики вирусных инфекций. Но в литературе имеются данные об использовании так называемой ПЦР-обратной записи (Reverse Transcription-PCR, или RT-PCR), которая в пренатальной диагностике плодовой краснухи даже по пробам околоплодных вод показала чувствительность 98% и более, а специфичность — около 100%. Такие высокие показатели достигаются при соблюдении сроков взятия биологического материала в те же предлагаемые сроки беременности — не ранее 22-23-х недель. Также огромное значение имеют условия и способы транспортировки и хранения проб для проведения исследований.

Ранее в англоязычной литературе для обозначения возбудителей внутриутробной инфекции в основном использовался акроним «TORCH»

— по первым буквам латинских названий наиболее частых и опасных возбудителей заболеваний. Из англоязычной литературы этот термин перешел в русско- и украиноязычную литературу — как специальную, так и популярную. Широкое использование термина основывалось на том представлении, что основными возбудителями опасных для плода инфекций являются токсоплаз-ма, вирусы краснухи, герпеса и ЦМВ. Такой подход относился и к лабораторной диагностике, основанной на использовании реактивов лишь для определения инфекций так называемой группы «TORCH». Но в связи с открытием множества других возбудителей внутриутробной инфекции, а также в связи с тем, что инфекция вируса простого герпеса не имеет особенностей, присущих другим возбудителям группы «TORCH», в последние годы исследователи и авторы публикаций в той же англоязычной специальной литературе признали акроним «TORCH» архаичным. Из этого следует, что концепции «TORCH» следует избегать. Если есть подозрение на наличие врожденных или перинатальных инфекций, диагностику каждого из возможных инфекционных агентов следует проводить отдельно. Для диагностики используется лишь один образец сыво-

88

------------------------------------ Глава 4----------------------------------------------------------

ротки. Ценность полученных данных нередко бывает Очень низкой

(Manual of Neonatal Care. Forth edition. Edited by J.P. Cloherty, A.R. Stark.

— Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia — New York, 2002).

На практике у нас не существует подходов, позволяющих лабораториям просто получить для работы образец материала, а затем дать ответ с перечнем всех возможно существующих внутриутробно микроорганизмов. То есть теоретически это возможно и может быть результатом проведения значительного объема работ большим научноисследовательским коллективом, но в клинической практике представляется нереальным. Поэтому перед выполнением каждого вмешательства надо иметь представление оследующем: что именно исследователь хотел бы найти в полученном образце ткани или жидкости; каким из существующих лабораторных методов; в какой лаборатории; имеются ли в данной лаборатории возможности для проведения тех или иных методов диагностики.

Следовательно, определение необходимого и достаточного объема лабораторных исследований для подтверждения предполагаемого диагноза, а также определение источников финансирования этого объема работ являются одними из основных вопросов перед назначением инвазивных методов исследования. Без выполнения необходимого объема исследований может теряться сам смысл проведения внутриматочных вмешательств. Кроме того, следует помнить и объяснять пациентам, что даже в наилучших диагностических условиях отрицательные результаты лабораторных исследований формально не позволяют исключать внутриутробного инфицирования.

Здесь на помощь снова приходят данные анамнеза об особенностях клинических проявлений у матери, о проведенных вакцинациях и о результатах преконцепционных лабораторных исследований, а также данные пренатальных УЗ-исследований. Просеивающие лабораторные исследования, во-первых, малоэффективны по уже рассмотренным причинам, во-вторых, очень затратны. В мировой литературе пока удалось найти лишь одну работу, посвященную изучению экономической целесообразности затрат для проведения рутинного антенатального просеивающего лабораторного исследования антител матерей к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа при отсутствии каких-либо проявлений этого заболевания, проведенную Северо-Западным Университетом, Чикаго, США (The cost-effectiveness of routing antenatal screening for maternal herpes simplex virus-1 and -2 antibodies. — Am. J. Obstet Gynecol 192(2):483-488, Febr 2005).

89

----------------------------------- Глава 4 -------------------------------------

Было проведено сравнение трех подходов к диагностике:

1)отсутствие поголовного исследования на герпес (стандарт, существующий ныне в США);

2)поголовное пренатальное исследование как беременной, так и ее полового партнера с последующим консультированием;

3)поголовное пренатальное исследование с необходимым консультированием и профилактическим назначением ацикловира в 36 недель беременности всем серопозитивным женщинам.

Выводы проведенной работы: затраты на поголовное просеивающее исследование вируса простого герпеса при беременности нецелесообразны, так как при 2-м и 3-м подходах экономический эффект, выраженный в виде сохраненного каждого условного года жизни одного ребенка, составил соответственно 219513 и 155988 американских долларов. Следует ожидать появления в будущем подобных работ и в отношении других затратных программ поголовного лабораторного исследования при отсутствии веских клинических и анамнестических данных.

Можно сказать, что, как правило, при отсутствии каких-либо патологических УЗ-признаков (несмотря на то, что во многих случаях УЗнаходки могут быть неспецифическими) получаемые данные лабораторных исследований плода отрицательны. И, наоборот, как правило, при наличии патологических УЗ-признаков, присущих внутриутробным инфекциям, данные лабораторных исследований плода положительны. Так, например, Donner с соавторами сообщает о 16 выявленных методами инвазивных исследований плодах с пренатальной инфекцией среди 52 беременных женщин из группы риска, отобранных по клиническим, лабораторным и УЗ-критериям.

Hogge и соавторы отобрали для инвазивной пренатальной диагностики 8 плодов на основании выявленных признаков внутриутробной инфекции, и у всех восьми внутриутробная инфекция была подтверждена. Lynch с коллегами описывает результаты инвазивных исследований 12 плодов с подозрением на ЦМВ инфекцию, которым проводились амнио- и кордоцентезы. У семи из них не было каких-либо патологических УЗ-находок, хотя у всех семи матерей была документирована первичная ЦМВ-инфекция, лишь один из семи плодов оказался зараженным. У других пяти женщин с документированной первичной ЦМВ-инфекцией все плоды имели те или иные патологические УЗ-признаки, и у всех была подтверждена ЦМВинфекция путем определения IgM в крови и околоплодных водах. Twickler и соавторы сообщили о двух случаях врожденной инфекции, и у обоих детей отмечались патологические УЗ-находки.

90