----------------------------------- Глава 9 --------------------------------------
Garite с коллегами (1999), положительные результаты исследования амниотической жидкости по Граму имеют 78% специфичности и 81% чувствительности в отношении острого хориоамнионита. В противоположность им, более раннее исследование Listwa с соавт. показало положительную ценность метода по Граму лишь в 7%. Прямое количественное определение бактерий в околоплодных водах является более точным методом. Поэтому рекомендовались амниоцентезы, чтобы получить жидкость для культивирования. Однако, с практической точки зрения, этот метод непригоден у женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, так как необходимо ждать 48-72 часа для получения культуры, а за этот период времени большинство инфекций становятся клинически очевидными.
Интересно, что Douvas с коллегами (2000) доложили о том, что у 50% обследованных женщин с острым хориоамниотитом полученные культуры из околоплодных вод были стерильными. Амниоцентез для получения культуры амниотической жидкости следует проводить у женщин с целыми околоплодными водами, лихорадкой и подозрением на хориоамнионит, особенно в сроке до 32-х недель беременности. Газожидкостная хроматография для определения окисленных метаболитов различных патогенных бактерий может применяться у женщин с клинической инфекцией и с ростом культур околоплодных вод.
Для выявления женщин с острым хориоамнионитом также используют определение содержания глюкозы в околоплодных водах. Например, Kirshon и соавт. (2002), обследовав 39 женщин с преждевременным разрывом оболочек или родами в сроке беременности < 34 недель, обнаружили, что у всех 9 пациенток с хориоамнионитом содержание глюкозы в околоплодных водах было < 10 мг/дл. Из 30 женщин без хориоамнионита у 27 уровень глюкозы составлял > 10 мг/дл. Чувствительность измерения уровня глюкозы в околоплодных водах составляет 75%, а специфичность этого метода — 100% .
Romero с соавт. (1994) установили уровень содержания глюкозы в околоплодных водах при хориоамнионите < 14 мг/дл. Чувствительность этого метода — 87% и специфичность — 98%.
Признаком хориоамнионита является определение в сыворотке пациенток С-реактивного белка — аномального белка, вырабатываемого печенью в ответ на инфицирование и воспаление. В одном из исследований было сказано, что С-реактивный белок имеет чувствительность и специфичность соответственно 88% и 96%. Но есть сведения о ценности этого исследования лишь в 8-29% случа-
----------------------------------- Глава 9--------------------------------------- |
— |
ев. Такие данные обусловливают низкую ценность данного исследования в повседневной практике.
Простым и относительно недорогим методом, имеющим 91% чувствительности и 95% специфичности в диагностике острого хориоамнионита, является определение лейкоцитарной эстеразы. Однако имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи положительной пробы на лейкоцитарную эстеразу с клиническим хориоамнионитом (показана чувствительность лишь в 19%).
В качестве симптомов внутриутробной инфекции были изучены различные биохимические признаки: колониестимулирующие факторы и цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлей-кин-8. Ни один из них не показал клинической ценности в диагностике острого хориоамнионита, хотя эти факторы и используются для диагностики инфекций у пациенток с угрозой преждевременных родов.
Гистологическое исследование последа, его оболочек, пуповины ретроспективно подтверждает хориоамнионит. Однако, к сожалению, установлено что лейкоцитарная инфильтрация этих тканей делает такой подход и нечувствительным, и неспецифическим для подтверждения диагноза инфекции.
Осложнения
Острый хориоамнионит может стать причиной серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
Со стороны матери. Относительно частым проявлением острого хориоамнионита может быть слабость родовой деятельности. Нет единого мнения относительно вопроса о том, что первично: хориоамнионит ведет к слабости родовой деятельности или, наоборот, слабость родовой деятельности способствует развитию инфекции. Duff и соавт. (1995) опубликовали сообщение о повышении частоты кесарева сечения вследствие дистоции шейки у женщин с острым хориоамнионитом и установили, что инфицирование может оказывать тормозящее влияние на родовую деятельность. Satin с соавт. (2003) отметили, что в группе женщин, у которых хориоамнионит был установлен до применения окситоцина, инфицирование способствовало росту частоты кесаревых сечений. Во второй группе, где хориоамнионит был диагностирован после стимуляции родовой деятельности окситоцином, инфекция связана с повышением частоты кесаревых сечений.
Острый хориоамнионит также может быть причиной воспалительных процессов в малом тазу. Частота тазовых инфекций зависит
----------------------------------- Глава 9 --------------------------------------
от метода родоразрешения, так как у женщин с хориоамнионитом повышается частота кесаревых сечений.
Со стороны плода. Острый хориоамнионит может приводить к повышению перинатальной смертности, особенно у недоношенных детей. Хотя у этих младенцев, рожденных от матерей с амниони-том, частота перинатальной смертности значительно выше, чем у недоношенных детей, рожденных матерями без хориоамнионита.
У детей, рожденных матерями с острым амнионитом, повышен риск развития пневмонии и сепсиса. Однако у большинства из них нет отклонений в состоянии здоровья. В исследованиях Gilstrap с соавт. лишь у четырех (1,5%) из 273 доношенных новорожденных были обнаружены рентгенологические признаки пневмонии и только у одного (0,7%) была установлена культура возбудителя. С другой стороны, у 10 из 332-х новорожденных был обнаружен инфекционный агент из крови, что расценивалось как сепсис. Хориоамнионит может быть причиной гипоксии или гипоксических ишемических поражений плода.
При обследовании недоношенных детей от матерей с хориоамнионитом выявились низкие средние показатели рН в артериальной пуповинной крови по сравнению с показателями контроля в группе риска (7,26 против 7,28). Оценка по шкале Апгар у инфицированных детей была значительно ниже, чем в контрольной группе.
Лечение
Общепризнанной тактикой ведения пациенток с острым хориоамнионитом являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение.
Противомикробные препараты, улучшают исход беременности. В
настоящее время отсутствует единое мнение относительно наиболее эффективной схемы антибиотикотерапии для лечения пациенток с острым хориоамнионитом, так как еще не проводилось больших сравнительных исследований широко используемых антибиотиков, хотя сочетанное применение пенициллина или ампициллина с аминогликозидами в основном дает удовлетворительные результаты. Оправданным в этом случае является назначение следующих препаратов: аугментина, зинацефа, макролидов.
Предупреждение материнской заболеваемости является важной причиной для назначения антибиотиков сразу же после установления диагноза амнионита. Фактически, если подтвержден диагноз хориоамнионита, почти нет повода к задержке антибиотикотерапии как со стороны матери, так и со стороны плода.
---------------------------------- Глава 9------------------------------------------
Способ родоразрешения определяется обычными акушерскими показаниями. Другими словами, кесарево сечение не дает какого-либо особого преимущества перед обычными родами ни для младенца, ни для матери с диагнозом хориоамнионита. Более того, кесарево сечение несет в себе значительный риск для матери, особенно в отношении эндометрита. Тем не менее, как уже говорилось, частота кесаревых сечений у женщин с острым хориоамнионитом значительно выше вследствие слабости родовой деятельности.
Наблюдение за плодом. Для наблюдения за состоянием плода у женщин с острым хориоамнионитом применяются как аускульта-ция, так и постоянное электронное мониторирование частоты сердечных сокращений: частота сердечных сокращений плода должна оцениваться и записываться каждые 15 минут в I периоде родов и каждые 5 минут — во II периоде родов. Наиболее частыми нарушениями являются тахикардия и снижение изменчивости кривой частоты сердечных сокращений. Duff и соавт. (1999) сообщали, что тахикардия встречается у двух третей плодов женщин с хориоамнионитом. Кроме того, почти у 80% плодов была снижена мгновенная изменчивость ритма и у 10% отмечалась брадикардия.
Выводы
1.Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболочек и амниотической жидкости, которое развивается при проникновении в эти «структуры» различных микроорганизмов.
2.Частота встречаемости хориоамнионита — 0,5-2,0% всех беременностей.
3.Факторы риска развития хориоамнионита: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, длительные роды при дородовом разрыве оболочек, колонизация влагалища определенными бактериями (такими как гонококки или стрептококки группы В), бактериальный вагиноз, наличие мекония в околоплодных водах, инвазивные вмешательства.
4.Хориоамнионит — результат восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек, реже развивается при гематогенном пути распространения.
5.Стрептококк группы В и кишечная палочка — наиболее частые причины развития хориоамнионита.
6.Диагноз острого хориоамнионита основывается, прежде всего, на наличии лихорадки, не связанной с другими причинами.
7.Для лабораторной диагностики хориоамнионита могут ис пользоваться: повышение лейкоцитов в периферической крови,
---------------------------------- Глава 9 --------------------------------------
количественное определение бактерий в околоплодных водах, количество глюкозы в АЖ, определение С-реактивного белка и лейкоцитарной эстеразы в крови.
8.Острый хориоамнионит — причина серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
9.Общепризнанная тактика ведения пациенток с острым хориоамнионитом — назначение антибактериальной терапии и родоразрешение.
ЛИТЕРАТУРА
Анохин О.В., Хасанова Г.В. Внутриутробная инфекция (клиника, диагностика и профилактика). — М., 1999. — С. 95.
Jorge D. Blanco. Intra-amniotic infection // Obstetric and gynecologic infectious disease / ed. Joseph G. Pastorek II. — New York: Raven Press, 1994.—P. 275-282.
Acute chorioamnionitis /'/ Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane- Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — P. 49-63.
Gilles R. G. Monlf, M.D. and David A. Baker, M.D. Infectious diseases in obstetrics and gynecology. — New York, 2004. — P. 451-462.
ГЛАВА 1O
ИНФЕКЦИИ В
ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
В. К. Чайка, Т. И. Слюсарь, Т. В. Банникова, Ю.М. Халецкий, С.А. Ласочко, ЕФ, Неретина, 0,Н. Роговая Н.А. Морозова, ИМ. Левченко
10.1. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЭНДОМЕТРИТЫ
Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является эндометрит, частота которого после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения — 10-20%. Из 100 послеродовых эндометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, составляет менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности.
Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции.
Послеродовый эндометрит часто развивается у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, кол-лагеновыми и сосудистыми заболеваниями, при наличии хронических очагов инфекции — в частности, хронического аднексита, тонзиллита, пиелонефрита.
347
---------------------------------- Глава 10 -------------------------------------
В последние годы появились сведения о высокой частоте хронического эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с различными степенями влагалищного дисбиоза, в том числе у 57% женщин с эндометритом выявляется бактериальный вагиноз.
Важное место среди факторов развития послеродового эндометрита занимают осложнения, возникшие в родах: преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хорио-амнионит, частые влагалищные исследования в родах, кесарево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной способности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы, невыявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полости матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов.
При операции кесарева сечения следует учесть, что слишком частое наложение швов на матку в значительной степени ухудшает кровоснабжение и способствует развитию указанного осложнения.
Этиология
Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов: стрептококки группы В, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostrep-tococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis. При кесаревом сечении менее 10% составляют аэробы, при родах через естественные родовые пути более 90% — анаэробы.
Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Также отмечается высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно выявляется в ассоциации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энтерококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%). Несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков — пептококки (36%), пептострептококки (25%).
Анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При этом прослеживается прямая зависи-
---------------------------------- Глава 10 -------------------------------------
мость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-Ю3 КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 103—109 КОЕ/мл являются прогностическими между нормой и инфекционным процессом.
Содержание микробов 104-106 КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекционного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 107-109 КОЕ/мл. Имеется зависимость между клинической тяжестью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробовассоциантов. Так, параллельно с нарастанием тяжести заболевания кроме типичных представителей аэробов-энтерококков и энтеробактерий чаще выделяется вирулентный стрептококк группы В, в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более патогенный штамм бактероидов (В. Fragilis).
На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у женщин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотико-терапия. Невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии, а именно — с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым энтерококки нечувствительны.
Таким образом, в этиологии гнойно-воспалительных осложнений преобладают ассоциации грамположительных условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе входящих в состав нормальной эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.
Патогенез
Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются:
—восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины (особенно это свойственно неспецифическим микробам — стафилококкам, стрептококкам);
—гематогенный;
—лимфогенный;
----------------------------------- Глава 10 -------------------------------------
— интраамниалъный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопии, амниоцентеза, кордоцентеза, редукции эмбрионов при многоплодной беременности и др.). Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища (например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета), изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт).
Возникновение и течение инфекционного заболевания у родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. Отмечается угнетение Т- клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.
У беременных с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые выражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновремено наблюдаются изменения гуморального иммунитета с изменением концентрации IgG и М. В целом характер обнаруживаемых у родильниц с эндометритом изменений свидетельствует о наличии у них вторичного иммунодефицита.
По своей сути эндометрит — это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса).
Одним из основных механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тка-
Глава 10 ------------------------------------
нях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.
Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Некоторые исследователи установили, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.
Клиническая картина
Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.
Эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Лишь у каждой четвертой родильницы он имеет тяжелое течение с явлениями интоксикации.
Для эндометрита средней тяжести заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 37-38 С, отсутствие озноба, умеренное увеличение СОЭ (30-40 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12х109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг белой крови. Общее самочувствие родильниц существенно не изменяется, сон, аппетит остаются хорошими, головной боли нет.
Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.
Эндометрит с тяжелым течением начинается на 2-3 сутки послеродового периода. Характерно повышение температуры до 39,6 °С и выше, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, недомогание, головную боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота.
Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные.
Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов):
