2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 10 -------------------------------------

—неоднократный подъем температуры от 37,5 °С, бледность кожных покровов;

—язык сухой, обложен налетом;

—тахикардия, некоторое снижение АД;

—лейкоцитоз — от 12 000 и выше;

—выраженное ускорение СОЭ — 50 мм/ч и выше;

—палочкоядерный нейтрофильный сдвиг от 10% и более;

—анемия;

—болезненность и пастозность матки;

—гноевидные лохии;

—бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равном 104-105 КОЕ/мл.

Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта от лечения важная информация может быть получена при культу-ральном исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом возбудитель выявляется уже на ранних этапах заболевания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточняет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Следует уточнить, что если посевы из матки у родильниц с эндометритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микроорганизмов.

Следующим методом, играющим важную роль в диагностике эндометрита и ведении родильниц с этим осложнением, является ультразвуковое исследование. Данный метод исследования позволяет произвести точные измерения размеров матки и объективно оценить динамику послеродовой инволюции, определить наличие патологических включений в полости матки, на фоне которых развивается эндометрит.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита.

По данным ВОЗ, примерно в половине случаев диагноз послеродового эндометрита ставится неправильно. Но если диагноз поставлен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью изолированного применения иммунокорригирующих препаратов или физиотерапевтических методов, с позиций доказательной медицины не оправдались.

352

Лечение

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротони-ческая терапия, местная; при необходимости — антикоагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также немедикаментозные методы лечения.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита:

1.Если известны возбудитель и его чувствительность к антибактериальным препаратам — назначение соответствующего антибиотика.

2.Если возбудитель неизвестен или бакпосев выделений не готов, то рекомендуется назначать:

—сочетание аминогликозидов (гентамицина, канамицина) с пенициллинами (ампициллин, оксациллин);

—сочетание цефалоспоринов II-III поколения (зинацеф, цефтриаксон, фортум) с метронидазолом;

—защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав, флемоклав).

Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за заболеваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается применение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов (3-лактамаз (защищенных аминопенициллинов). Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогликозидов,

вкомплексной терапии инфекционно-воспалительного процесса применяют фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, таваник), макролиды (азитромицин, кларитромицин или спирамицин). Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уровня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибактериальная терапия продолжается 4-5 дней, после чего введение антибактериальных препаратов прекращается.

Важным аспектом, влияющим на продолжительность курса лечения и, следовательно, на дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное мо-

353

----------------------------------- Глава 10 -------------------------------------

локо с развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушения биоценоза кишечника.

При среднетерапевтических дозах полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) в молоко попадают незначительные дозы антибиотиков. Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получавших эти препараты, незначительна.

С целью профилактики дисбактериоза всем женщинам и новорожденным целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбакте-рин, лактобактерин, йогурт, линекс, бифиформ, лактовит).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита.

При наличии факторов риска развития послеродового эндометрита необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилакти-ку. При этом достаточно однократное интраоперационное или в третьем периоде родов введение одной суточной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пуповины.

Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотикопрофилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибиотиков, а преимущества ее значительны, так как при этом предупреждается появление антибиотикорезистентных штаммов.

Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты.

Для инфузионной терапии используются следующие жидкости: плазмозаменители (реополиглюкин и др.); солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целесообразно использовать озонированные инфузионные среды (физиологический раствор). Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств — окситоцин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств для улучшения сократительной актив-

354

ности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физиотерапевтические методы.

Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирусно-

бактериальной инфекции целесообразно применять интерфероновые препараты — кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина — по 25 мл внутривенно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вируснобактериальной инфекцией показана терапия, направленная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного лечения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная терапия.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии. По показаниям, необходимо производить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию проводят и в тех случаях, когда, по данным ультразвукового исследования, отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание продуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспособных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструкции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается уменьшение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

В последнее время предлагается новое местное лечение послеродовых эндометритов — «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами — в частности, препаратом профезим. Препарат способствует активному лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизистой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроабсцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и прокладывать путь антибиотику, что, несомненно, способствует увеличению эффективности последнего. Применение предложенного метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что исключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки.

355

---------------------------------- Глава 10 --------------------------------------

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК). Плазмаферез (непрерывный фильтрационный или дискретный центрифужный) целесообразно проводить в 1-2 сутки от начала заболевания, а АУФОК назначают с 3-4- х суток — не менее 5 процедур. С помощью этих методов достигаются детоксикация и иммунокоррекция. При этом происходит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, антигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнительные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилю-цией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Профилактика послеродового эндометрита должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвит, вагинит и др.) и экстрагенитальных (хронический тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.) заболеваний. Большое значение имеет ведение родов и послеродового периода: предотвращение длительного безводного периода; в зависимости от акушерской ситуации — своевременное назначение стимуляции родовой деятельности; адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, профилактика кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде. Необходимо соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении внутриматочных манипуляций при уходе за родильницей.

Своевременное проведение профилактики и комплексного лечения послеродового эндометрита способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции, а следовательно, ведет к снижению материнской заболеваемости и смертности.

Выводы

1.Эндометрит — распространенная форма гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде с частотой после самопроизвольных родов 2-5% , после кесарева сечения — 10-20%.

2.Факторы развития послеродового эндометрита: преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хориоамнионит, частые влагалищные исследования в родах, кесарево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной способности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы,

356

---------------------------------- Глава 10 -------------------------------------

невыявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полости матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов.

3.Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов.

4.Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются: восходящий, гематогенный, лимфогенный, интраамниальный.

5.Течение эндометрита у родильниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета.

6.Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, которые отличаются друг от друга выраженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

7.Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая терапия, местная; при необходимости назначают анти

коагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также прово дят немедикаментозные методы лечения.

10.2. ИНФЕКЦИОННЫЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭПИЗИОТОМИИ

Эпизиотомия продолжает оставаться наиболее часто используемой операцией при родовспоможении (30-100%), применение которой без показаний часто критиковалось. Однако сторонники рутинного применения эпизиотомии доказывают преимущества чистого разреза ткани промежности с последующим восстановлением Бульварного кольца перед разрывом, который может произойти самопроизвольно.

Fielding Ould первый рекомендовал в 1742 году эпизиотомию, как разрез от влагалищного выхода к заднему проходу для облегчения затянувшихся родов. Применение эпизиотомии было введено Taliaferro в 1851 году в США. В течение последующих 50-75 лет применение эпизиотомии поддерживалось ведущими акушерами Соединенных Штатов. Расширение влагалищного отверстия, необходимое при затянувшихся родах, рекомендовалось путем сочета-

357

---------------------------------- Глава 10 --------------------------------------

ния перпендикулярных влагалищу разрезов с билатеральными разрезами, идущими к анусу.

Показаниями для эпизиотомии являются: 1) защита головки плода при травматическом ее сдавлении вульварным кольцом и промежностью;

2)сокращение II периода родов; 3) защита тазового дна и промежности. Плановое применение эпизиотомии, по данным многих авторов,

помогает избежать в послеродовом периоде мионеврологического повреждения промежности, приводящего к опущению половых органов или недержанию мочи. Однако до сих пор целесообразность ее проведения остается недостаточно научно обоснованной и подтвержденной проспективными исследованиями. Противники рутинной эпизиотомии говорят об увеличении кровопотери, болевом синдроме, последующей диспареунии, а также о повышении инфекционной и хирургической заболеваемости, что бывает связано с этой процедурой. До тех пор, пока научное подтверждение одних или других позиций не приобретет убедительные доказательства, значение эпизиотомии останется философской дискуссией между сторонниками и противниками. Акушерская тактика в течение последнего столетия изменилась незначительно, и эпизиотомия продолжает выполняться с относительной регулярностью. Частота этой операции в разных европейских странах колеблется от 30% до 100%.

В целях сохранения здоровья рожениц эпизиотомия стала неотъемлемой частью акушерской практики. До настоящего времени ее считают наиболее распространенной хирургической операцией. Усовершенствованная и более безопасная анестезия, надлежащее освещение, использование правил асептики при применении стандартной эпизиотомии позволили снизить частоту осложнений при этой операции.

Инфекционные осложнения при эпизиотомии

Инфекционные осложнения при эпизиотомии возникают довольно редко — согласно статистическим данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,2 до 4,0%. Однако, принимая во внимание частоту выполнения этой процедуры, инфекции при этой операции занимают важное место в общем уровне материнской заболеваемости и смертности, при этом их уровень значительно не изменился с течением времени. Факторы, влияющие на показате-

358

---------------------------------- Глава 10 -------------------------------------

ли инфекции при эпизиотомии, зависят в большей степени от состояния пациентов, чем от врачебной тактики. Возникновению осложнений могут способствовать высокий бактериальный индекс влагалища и промежности, повреждение и сдавление тканей промежности головкой плода, а также ряд патологических процессов, иммунодефицитных состояний (сахарный диабет и др.).

Классификация инфекционных осложнений при эпизиотомии:

1)поверхностные или простые:

—поверхностные фасциальные инфекции;

2)некротический фасциит;

3)мионекроз;

4)перинеальные абсцессы;

5)прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежност-ные свищи;

6)синдром токсического шока;

7)пудендальные инфекции.

Этиология

Бактериологические исследования родильниц с инфекционными осложнениями эпизиотомии выявляют довольно широкий спектр (около 15 возбудителей) условно-патогенной микрофлоры: аэробы (72%) — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosae, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter, Enterobacter; анаэробы (21%) — Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, a также Candida albicans (7%). В 60%

случаев инфицирование связано с Staphilococcus epidermidis. Частота выделения грамотрица-тельной флоры составляет 43%. В 30% воспалительные процессы в тканях возникают под воздействием симбиотической связи аэробных и анаэробных микроорганизмов (аэробные ассоциации — 33%, аэробно-анаэробные — 35%).

Поверхностные инфекционные осложнения

Большинство инфекционных осложнений, с которыми приходится сталкиваться, являются поверхностными.

359

----------------------------------- Глава 10 -------------------------------------

Этиология

Проведенные бактериологические исследования, касающиеся заживления «чистых» эпизиотомий, показали, что микрофлора у 90% пациенток была представлена условно-патогенными штаммами. Как при любой раневой инфекции, серома или гематома в присутствии контаминирующей флоры могут быть усугубляющими факторами течения послеоперационного (послеродового) периода.

Диагностические критерии и тактика ведения

Нормально заживающая эпизиотомия обычно имеет симметричную отечность в сочетании с минимальной эритемой вдоль всей линии разреза. Ограниченный отек, особенно с асимметричной эритемой, выделения из раны должны насторожить в отношении наличия инфекции. При неинфицированной эпизиотомий боль отмечается пациенткой только лишь при сидении на жестких поверхностях либо при ходьбе. Однако при наличии инфекции женщина будет жаловаться на постоянную боль, даже в состоянии покоя либо в положении лежа на спине из-за отека и связанного с ним давления на швы. Общие жалобы и симптомы инфекционного процесса типа лейкоцитоза и лихорадки являются редкими при простых инфекциях и свидетельствуют о более серьезном инфекционном процессе.

Лечение поверхностных, или простых, инфекций при эпизиотомий проводится по общим принципам, как и при других раневых инфекциях. Линия шва должна быть открыта до подкожной клетчатки по всей его длине. Попытки открыть только часть раны лишь продлевают клиническое выздоровление. Бактериологические исследования инфицированного участка практически не влияют на исход инфекционного процесса. Частая обработка раны с изоляцией инфицированного участка, интенсивная гигиена с использованием сидячих ванн способствуют быстрому заживлению. При отсутствии нагноения в области поверхностных раневых инфекций системное введение антибиотиков оказывает незначительное влияние на ускорение заживления.

В этих случаях заживление идет вторичным натяжением. Хотя большинство пациенток получают приемлемый косметический результат и возвращаются к нормальной сексуальной жизни, у некоторых возникает «зияющий» вход во влагалище с возможной сексуальной дисфункцией и, предположительно, хроническим вагинитом, который требует последующей кольпо- и перинеопластики.

360

Первичное восстановление разрушенной эпизиотомии на фоне хирургической обработки и системной антибиотикотерапии позволило Monbergi и Hammen (1987) избежать дальнейших хирургических вмешательств у пациенток и уменьшить время их пребывания в больнице.

Поверхностные фасциальные инфекции

Поверхностные фасциальные инфекции, вероятнее всего, являются либо осложнением простой инфекции, либо результатом позднего начала терапии. Большинство таких инфекций реализуются спустя 4-5 дней после родов. Стремясь к сокращению сроков пребывания новорожденных в стационаре, врачи могут не заметить прогрессирование инфекции и, следовательно, своевременно не проводить необходимую терапию.

Этиология

Бактериологические исследования показывают, что микрофлора у пациенток представлена аэробными (Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter) и анаэробными бактериями, включая как

Bacteroides fragilis, так и другие разновидности рода Bacteroides.

Диагностика и тактика ведения

Поскольку жалобы пациентки с поверхностной фасциальной инфекцией подобны таковым при простой инфекции, необходимо проводить тщательное обследование промежности для того, чтобы дифференцировать эти два процесса и назначить адекватную терапию. Продолжительные боли отмечаются даже в состоянии покоя: в более тяжелых случаях вследствие отека, связанного с более глубокой инфекцией, пациентка может отмечать ограничение движения бедер. При осмотре отмечаются эритема и отек, которые распространяются по поверхностным фасциальным слоям бедра и низа живота. Общие признаки проявления инфекционного процесса наблюдаются редко, и если они присутствуют, то врач должен заподозрить развитие более серьезного, потенциально опасного для жизни некротического фасциита.

361