2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

Ihc. 87. Пути заражения кишечными инфекциями.

рийные палочки, но не имеющие каких-либо > клинических проявлений бодезни. Особенно часто подобное носительство обнаруживается среди лиц, окружающих больного.; При де­ тальном обследовании таких носителей обычно выявляется нали­ чие патологических изменений слизистой оболочки кишечника. Таким образом, в этих случаях имеется бессимптомная форма дизентерии. Истинное дизентерийное носительство у здоровых лиц бывает кратковременным (около недели).

Источником инфекции для грудных детей часто являются кормящие их матери и другие ухаживающие за нцми лица, которые страдают явной или скрытой формой дизентерии. Вместе с тем дети занимают важное место среди источников дизентерий­ ной инфекции: во-первых, они чаще, чем взрослые, болеют стертыми атипичными формами, которые не распознаются; вовторых, у них чаще, чем у взрослых, дизентерия принимает хроническое течение и, в-третьих, вследствие отсутствия гигиени­ ческих навыков они с особой легкостью инфицируют окружаю­ щую среду.

М е х а н и з м * п е р е д а ч и и н ф е к ц и и с л о ж е н . Возбудитель выделяется из организма больного или носителя с фекальными массами и различными способами попадает в рот восприимчивого здорового человека (рис. 87). Важнейшую роль в передаче инфекции играют руки как больного (носителя), так и здорового человека, воспринимающего инфекцию, поэтому ди­ зентерия получила название «болезни грязных рук». Больной дизентерией или носитель своими руками, загрязненными фекали­ ями, может инфицировать различные предметы: посуду, игрушки, дверные ручки, лестничные перила и др. Здоровый человек, берясь за эти предметы или касаясь белья, судна, которыми пользовался больной, легко инфицирует свои руки и заносит ими инфекцию в рот.

Передача дизентерийной инфекции через воду наблюдается реже, чем при других кишечных инфекциях: холере, брюшном тифе. Однако советскими исследователями в последнее время

311

приведен ряд фактов, показывающих бесспорное значение водного фактора в эпидемиологии дизентерии.

холодные блюда и др.); при этом могут возникать вспышки заболеваний, протекающих по типу токсикоинфекций. В загрязне­ нии пищи или посуды немалую роль играют м у х и как механические переносчики инфекции. Летний подъем заболеваемо­ сти дизентерией частично обусловливается «мушиным» факто­ ром.

первого полугодия жизни болеют относительно редЙТ. Табличные ослабляющие факторы (острые и хронические инфекции, искус­ ственное вскармливание, гипотрофия, гиповитаминозы и др.) повышают восприимчивость к дизентерии. Иммунитет после перенесенной дизентерии типоспецифичен и непродолжителен: он истощается, по-видимому, через несколько месяцев. Особенно нестоек иммунитет после перенесенной дизентерии Зонне.

товые и природные факторы. Социально-бытовой фактор (санитарное неблагоустройство населенных пунктов, жилищная скученность, низкая санитарная культура населения, неудовлетво­ рительное медицинское обслуживание) играет решающую роль в развитии эпидемий.

Роль природного фактора проявляется в выраженной се­ з о н н о с т и з а б о л е в а н и я дизентерией, она характе­ ризуется подъемами в летние и осенние месяцы. Сезонные повышения заболеваемости дизентерией объясняются Действием ряда факторов: усиленным выплаживанием мух, перезреванием организма ребенка, изменением пищевого режима, ведущего к развитию диспепсических расстройств, и др. В послевоенные годы отмечается некоторое уплощение сезонной кривой.

П А Т О Л О Г И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я

Для дизентерии наиболее характерны патологоанатомические изменения в т о л с т о м к и ш е ч н и к е, главным образом в дистальном его отделе. При тяжелой форме дизентерии процесс может захватить весь толстый кишечник и прилегающую часть подвздошной кишки. Очень редко, преимущественно! у детей раннего возраста, при отсутствии изменений в толстом кишечнике наблюдаются дизентерийные илеиты.

Воспалительный процесс в слизистой оболочке кишки обуслов­ ливается воздействием как самих дизентерийных бактерий, так и их эндотоксинов. М. В. Войно-Ясенецкий и др. утверждают, что

312

цшгеллы проникают и размножаются в эпителиальных клетках. Такого представления придерживаются многие исследователи, хотя оно встречает существенные возражения ряда специалистов.

Различают следующие формы поражения кишечника при дизентерии: катаральную, фолликулярную, крупозную и дифтеритическую.

При к а т а р а л ь н о й ф о р м е слизистая оболочка кишки представляется набухшей, местами ярко гиперемированной, с участками мелких кровоизлияний. Гистологически отмечаются участки некроза и десквамации эпителия, гиперемия, отек и круглоклеточная инфильтрация не только слизистой оболочки, но

катаральной формы и воспалительной гиперплазией фр^икулов с последующим их центральным некрозом и образованием на месте этих фолликулов язвочек. Нередко в результате расплавления внутри фолликулов образуются небольшие кисты.

катаральная и фолликулярная формы у детей раннего возраста являются основными, наиболее частыми.

Ф и б р и н о з н о е в о с п а л е н н е е образованием пленок, состоящих из некротизированной ткани и фибрина, за последнее время встречается редко, особенно у детей раннего возраста. Так же как и при дифтерии, могут наблюдаться крупозная и дифтеритическая формы.

При х р о н и ч е с к о й ф о р м е патологический процесс в кишечнике приобретает затяжной характер. Регенеративные процессы протекают вяло или отсутствуют. Слизистая оболочка толстой, кишки бледна, обнаруживается очаговое катаральное, катаральнофолликулярное воспаление и иногда катаральноэрозивный процесс.

Сбольшим постоянством выявляются изменения со стороны

не р в н о й с и с т е м ы . Нервные клетки и волокна узлов мейснеровского и ауэрЬаховского сплетений подвергаются дис­ трофическим изменениям. Одновременно обычно имеется более или менее выраженная пролиферация глиозных элементов. Подобные, но несколько менее интенсивные изменения обнаружи­ ваются также в крупных брюшных ганглиях и даже в шейных симпатических узлах. Выраженность изменения щгграмурального нервного аппарата и брюшных ганглиев находится в зависимости от тяжести дизентерии; особенно велика она при хронически протекающем процессе.

При тяжелых формах дизентерии описано также частое поражение центральной нервной системы; сосудистые расстрой­ ства и некробиотические изменения нервных клеток коры, подкорковой и гипоталамической областей, варолиева моста и ядер блуждающих нервов, встречаются периферические невриты.

313

излияния в различные органы. Мышца сердца полнокровна; отмечается очаговый отек межуточной ткани с участками круглоклеточной инфильтрации (серозный миокардит). Более выраженные изменения миокарда редки. \

Часто, особенно при хронически протекающей дизентерии, наблюдаются дистрофические изменения п е ч е н и . Встречается токсическое поражение п о ч е к — Некротические нефрозы, пиелиты. Весьма частыми осложнениями, обнаруживаемыми на

является пищеварительный тракт. Дизентерийные палочки посе­ ляются на слизистой оболочке толстого кишечника. Описанная некоторыми авторами инвазия дизентерийных микробов в ток крови и в различные органы — явление редкое; значение его в патогенезе дизентерии не выяснено. Основным фактором пато­ генности дизентерийных бактерий служит эндотоксин. Особенно­ стью дизентерии у детей раннего возраста является слабая выраженность местной воспалительной реакции и первичной дизентерийной интоксикации, склонность к быстрому расстрой­ ству обмена веществ.

В результате развившегося нейротоксикоза глубоким изменени­

при продолжающейся интоксикации сменяется развитием со­ судистой гипотензии. Расстройство функций вегетативной нерв­ ной системы сопровождается нарушением секреции желу­ дочно-кишечного тракта и больших пищеварительных желез, дискоординацией перистальтики кишечника (спазмы, (генезмы). Важнейшим следствием поражения вегетативных центров явля­ ется р а с с т р о й с т в о о б м е н а (белкового, водного, ви­ таминного и др.)- При тяжелых формах большукр роль в патогенезе играет нарушение водно-минерального обмена (то­ ксикоз с синдромом дегидратации), в результате ,кото|югр наблюдается в одних случаях равномерный дефицит воды и солей (изотоническое обезвоживание), в других преобладает пО)Теря либо воды (водный эксикоз), либо солей (солевой эксикоз) (см. «Общая часть», ч. 8). Нарушение ферментативно-окислительных про­ цессов ведет к развитию метаболического ацидоза. Организм наводняется продуктами расстройства обмена веществ — разви­ вается тяжелый токсикоз. •

Нарушение обмена веществ может вести к развитию дистрофии, которая в свою очередь углубляет тяжесть процесса. Создается порочный круг.

314

Реактивность организма, зависящая от функционального состояния центральной нервной системы, определяет выра­ женность защитных реакции организма и тяжесть течения, инфекции.

Организм, сенсибилизированный в начале болезни продуктами распада микробов и тканевого распада, на их повторное воздействие или при присоединении суперинфекции может отве­ тить аллергической реакцией в виде обострения процесса. (Отягощению заболевания могут способствовать наслоение вто­ ричной инфекции и развитие кишечного дисбактериоза, который нередко является следствием длительного нерационального лече­ ния антибиотиками широкого спектра действия.

При пониженной реактивности организма заболевание может принимать з а т я ж н о е , х р о н и ч е с к о е т е ' ч е н и е , С особой легкостью оно возникает у детей раннего возраста^ у недоношенных, у детей, находящихся на искусственном 'вскармли­ вании, страдающих гипотрофией, рахитом, гиповитаминозом и другими сопутствующими заболеваниями, а также при небла­ гоприятных бытовых условиях.

Под влиянием различных провоцирующих факторов возникают р е ц и д и в ы хронической дизентерии. Иногда так называемые рецидивы дизентерии являются не чем иным, как результатом реинфекцйи и суперинфекции.

КЛИНИКА

Клинические проявления и течение дизентерии в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного представляют весьма большое разнообразие. В значительно меньшей степени характер и тяжесть проявлений болезни зависят , от вида возбудителя. Так, известно, что палочка Григорьева — Шига чаще, чем другие представители дизентерийной группы,{вызывает тяжелые токсические формы болезни. Однако эти формы могут

ются особенностями реактивности организма больного, в частно­ сти, его возрастом.

Удобной и распространенной является классификация клиниче­ ских форм дизентерии, предложенная М. Г. Данилевичем и явля­ ющаяся по «существу несколько дополненной классификацией Н. Ф. Филатова. Различается ^острая и хроническая дизентерия. Острая дизентерия подразделяется нелегкую, (фе^ретажепукТи тяжелую; последняя может быть с преобладанием местных или общих явлений (токсическая форма). Как разновидность легкой формы дизентерии следует выделить стертую форму, Имеющую немалое распространение.

ХВ последнее время с наибольшей частотой наблюдаются легкие и стертые формы дизентерии. Это объясняется изменением

315

этиологической структуры (преобладание возбудителя типа Зон­ не), улучшением общих показателей физического развития детей, рационализацией условий госпитализации и системы лечения.

п о л и т и ч е с к и й ' с и н д р о м и я в л е н и я о ' б щ е й и н т о к с и к а ц и и . Степень выраженности и преобладание того или иного синдрома определяют форму болезни. ^Между тяжестью того и другого синдрома обычно имеется некоторое относительное соответствие. Однако оно далеко не постоянно; расхождение выраженности колитического синдрома и общих явлений особенно часто наблюдается у грудных детей.

Клиника дизентерии у детей в возрасте до 2 лет имеет некото­ рые существенные отличия и нуждается в отдельном описании (см. с. 318).

Н а ч а л о б о л е з н и характеризуется в одних случаях симптомами общего недомогания: повышением температуры, разбитостью, слабостью, головными болями, иногда рвотой; позже присоединяются явления со стороны кишечника. У боль­

имеющий вначале каловый характер. Вскоре в испражнениях появляются примесь с л и з и и затем п р о ж и л к и к р о в и . В легких случаях частота дефекации умеренная (3—8 pas в сутки), стул сохраняет каловый характер, но принимает зеленую окраеку; патологические примеси не обильны. При стертой фррме стул нередко имеет диспепсический характер; патологические примеси в нем могут отсутствовать.

В более тяжелых случаях дефекация очень часта —15*—20 раз в сутки, а при особо тяжелом течении 30—46 раз в сутки и более. Испражнения скудны, теряют каловый характер и свойственный им запах; они состоят лишь из густой, почти прозрачной слизи. При дальнейшем развитии процесса слизь становится мутной; простым глазом в ней определяется примесь гноя, а при микроскопическом исследований обнаруживаются многочислен­ ные гнойные тельца (полинуклеары). Примесь крови в испражне­ ниях — менее постоянный симптом, особенно у детей раннего возраста. Кровь обычно вкраплена жилками в комках слизи или неравномерно смешана с ней, окрашивая ее в грязно-красный цвех»

В период выздоровления стул вновь приобретает каловый характер, количество патологических примесей уменьшается. Вначале исчезает кровь, а затем слизь; постепенно изменяется консистенция испражнений, и наконец, они приобретают офор­

316

Видное место в< клинике дизентерии занимают симптомы,

предшествуют и сопровождают каждую дефекацию. Дети старше­ го возраста более или менее точно определяют локализацию боли: вдоль по всему толстому кишечнику или, чаще, лишь в левой

тенезмами. Этот симптом служит проявлением спазма нижнего отдела толстого кишечника и сфинктера заднего прохода. При дальнейшем течении тяжелой дизентерии спазм Ьфинктера

втянутость его и болезненность в нижних отделах, больше сле­

цией могут определяться уплотнение и болезненность всей ободочной кишки.

С и м п т о м ы о б щ е й и н т о к с и к а ц и и хфи легкой форме дизентерии либо отсутствуют, либо выражены о^ень-слабо и проявляются умеренно повышенной температурой, головной болью, общим недомоганием и понижением аппетита. При среднетяжелой форме дизентерии все эти симптомы более постоянны и более выражены.

адинамии. Лицо больного осунувшееся, искаженное страданием; глаза запавшие, взгляд тусклый. С о з н а н и е обычно помраче­ но. Иногда наблюдаются судороги. Т е м п е р а т у р е высокая с первого дня, в дальнейшем снижается; болезнь нередко протекает при субфебрильной, нормальной или даже субнормаль­ ной температуре. Тургор тканей снижается, кожа легйо собира­ ется в медленно расправляющуюся складку. Язык становится

проявляющаяся малым и частым пульсом, снижением макси­ мального и минимального артериального давления, цианозом, похолоданием конечностей, глухостью сердечных тонов. Дыхание становится учащенным и глубоким (так называемое токсическое дыхание). Со стороны к р о в и при дизентерийном токсикозе отмечается гиперлейкоцитоз и нейтрофилез. При большой потере

317

жидкости отмечается сгущение крови, выражающееся повышени­ ем содержания гемоглобина и эритроцитов. !

Интоксикация углубляется за счет отравления продуктами резко нарушенного обмена веществ. Тяжелая интоксикация в большин­ стве случаев сопровождается выраженными кишечными явления­ ми. В случае выздоровления явления интоксикации быстро идут на убыль, медленнее ликвидируется политический синдром.

- К л и н и к а д и з е н т е р и и у д е т е й в в о з р а с т е до 2 л е т имеет существенные особенности..

К о ли т и ч ее к и й с и н д р о м при дизентерии в этом возрасте в большинстве случаев выражен относительно слабо и неполно. Стул часто сохраняет каловый характер, но становится жидким и приобретает зеленую окраску. Слизь в стуле — почти постоянное явление, значительно реже наблюдается примесь крови. У некоторых больных патологические примеси в испражне­ ниях отсутствуют или они ничтожны; стул в таких случаях приобретает диспепсичефеий характер. Тенезмы у большинства больных отсутствуют, их заменяют крик и покраснение лица во время дефекации. Зияние заднепроходного отверстия наблюдается относительно редко.. Гораздо чаще в результате пареза сфинктера обнаруживается податливость заднепроходного отверстия: при раздвигании ягодиц оно раскрывается. Живот обычно вздут.

Общая интоксикация у детей раннего возраста наблюдается особенно часто. Отсутствие соответствия между ее тяжестью и выраженностью симптомов со стороны кишечника наблюдается чаще, чем у детей старшего возраста. У детей раннего возраста в течение дизентерии проявляется особая склонность к резкому

интоксикация, Обусловленная воздействием бактерийного токси­ на, выражена слабо. Возникающий у них токсикоз почти всегда вызывается ядовитыми продуктами эндогенного происхождения

ихарактеризуется особой глубиной нарушения водно-минерально­ го и белкового обмена. Появляются рвота (нередко неукротимая)

ичастый водянистый стул. Развивается эксикоз разной степени

иразличного типа (см. «Общая часть», с. 8). Ребенок находится в состоянии резкого угнетения и адинамии. Сознание нарушает­ ся. Как правило, отмечается падение сердечно-сосудистой деят тельности. При значительном дефиците калия отмечается наруше­ ние нервно-мышечной возбудимости и обмена белков и углеводов. Клинически гипокалиемия проявляется мышечной гипотонией, функциональной недостаточностью сердца, угнетением роторной функции желудочно-кишечного тракта (парез кишечника, выража­ ющийся значительным метеоризмом, а иногда явлениями паралитической непроходимости). Наблюдаются типичные изме­ нения электрокардиограммы: удлинение электрической систолы, уплощение и расширение зубца Г, удлинение отрезка Q—Г,

318

смещение интервала» S— Г. Токсикоз может развиться и в поздней Стадии болезни, иногда в периоде начавшейся репарации. В его происхождении большую роль играет присоединение ггоричной (чаще всего респираторно-вирусной) инфекции.

Дизентерийный токсикоз с явлениями эксикоза чаще возникает и тяжелее протекает в условиях жаркого климата.

К х р о н и ч е с к о й ф о р м е относят дизентерию с течени­ ем, затянувшимся более 3 мес, без явной тенденции к выздоровле­

У детей со сниженной реактивностью течение дизентерии по типу хронической формы может наблюдаться с самого начала болезни (И. Л. Гусарская, Г. А. Тимофеева). Переходу острой дизентерии элроническую способствуют пониженная реактивность организма В результате истощения, авитаминозов параллельно протекаю­ щих острых и хронических заболеваний, а такя^е неблагоприятные условия внешней среды. Немалую роль играет также смешанная инфекция, а также сопутствующая инвазия глистами и простейши­ ми. У детей раннего возраста развитию хронической дизентерии способствует искусственное вскармливание. Нередко причиной Затяжного течения болезни, перехода ее в хроническую форму является поздно начатое и нерационально проводимое или

Характеризуется затяжным вялым течением с периодами ухудше­ ний (обострений). Явления тяжелой интоксикации и сердечно­ сосудистой недостаточности отсутствуют. Температура нормаль­ ная. Отмечается вялость, слабость, нередко снижение [аппетита. Иногда борного беспокоят тошнота, коликообразные боли в животе и другие проявления дискинезии кишечника (тенезмы, шггеориэм и др.). Стул имеет каловый характер, жидкую или полужидкую консистенцию и непостоянные патологические при­ меси: слизь, гной и гораздо реже кровь в виде прожилок. Отмеча­ ется понижение кислотности желудочного сока, нарушение внешней секреции поджелудочной железы и кишечника, что

по симптоматологии сходны с острой формой болезни. Воз­ никновению рецидивов способствуют присоединение различ­ ных заболеваний и осложнений, суперинфекщш, а также воздей­ ствие других ослабляющих факторов. В межрецидивных периодах все явления болезни исчезают или же наблюдаются неустойчиво­ стью стула, анемия, вялость, пониженный аппетит,, отсутствие нарастания в массе тела.

319

Хроническая дизентерия может затягиваться на многие месяцы и даже на несколько лет. У некоторых больных после ликвидации клинических проявлений дизентерии (особенно затяжной и хрони­ ческой) наблюдается упорное носительство, которое часто обусловлено незакончившимся патологическим процессом в слизи­ стой оболочке толстой кишки.

После перенесенной дизентерии в течение длительного времени может наблюдаться (по данным Н. И. Нисевич, в 20—30% случа­ ев) нарушение двигательной функции кишечника: усиление перистальтики, боли в животе, спастические явления, учащенный и нередко полужидкий, неоформленный стул. Исключить в этих случаях продолжающуюся дизентерийную инфекцию можно лишь при тщательном обследовании и длительном наблюдении за больным.

О С Л О Ж Н Е Н И Я

Осложнения, связанные с самим дизентерийным процессом (энцефалиты, невриты, выпадение прямой кишки), редки и наблю­ даются преимущественно при тяжелых формах болезни. Чаще при дизентерии, особенно у детей младшего возраста, наблюдаются осложнения, вызванные вторичной инфекцией. Развитию этих осложнений способствуют неудовлетворительные условия со­ держания больных, а также дистрофия, авитаминозы, снижающие сопротивляемость организма.

У детей раннего возраста нередким осложнением дизентерии

Появление осложнений обычно отражается на течении основного процесса, обусловливая возникновение обострений и ре­ цидивов. Происходит углубление расстройства обмена и нередко развитие вторичного токсикоза.

Д И А Г Н О З

Для установления правильного диагноза дизентерии необходи­ мо внимательное комплексное обследование. Учет эпидемиологи­ ческого анамнеза может оказать существенную помощь в распоз­ навании дизентерии. Важнейшую роль в распознавании дизенте­ рии играют различные дополнительные методы исследования.

Б а к т е р и о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е и с -

320