Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1304 вуза, 5171 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Yakovlev_Racionalnaya_antimikrobnaya_farmakoterapiya

.pdf
Скачиваний:
3
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
4.49 Mб
Скачать
☆

Глава 23. Микозы

Кандидозный вульвовагинит

Указатель описаний ЛС

 

 

Классификация

 

 

 

Выделяют острый è хронический рецидивирующий

 

 

 

Азолы

 

 

кандидозный вульвовагинит.

Бифоназол

735

 

 

 

Микоспор

823

 

 

 

Клинические признаки и симптомы

Бутаконазол*

 

 

Изоконазол

766

 

Отечность и гиперемия слизистой сочетаются с нали-

Итраконазол

773

 

чием серовато-белых или творожистых наслоений.

Ирунин

771

 

 

 

Кетоконазол

 

 

 

 

 

 

Диагноз и рекомендуемые клинические

Клотримазол

793

 

Миконазол

821

 

исследования

Оксиназол*

 

 

 

 

 

 

 

Микроскопия и посев материала с пораженных уча-

Омоконазол

 

 

 

 

 

стков слизистых оболочек.

Флуконазол

905

 

 

 

 

рН-метрия вагинального содержимого (если рН ³ 4,5,

Дифлюкан

753

 

 

 

 

рекомендуется обследование для исключения

Медофлюкон

813

 

 

 

 

ÈÏÏÏ).

Микомакс

820

 

 

 

 

 

Флукозан

905

 

Критерии диагностики

Эконазол

960

 

 

Острый кандидозный вульвовагинит: клинические

 

 

 

Аллиламины

 

 

признаки вульвовагинита в сочетании с выявлением

Нафтифин

 

 

Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или

Экзодерил

959

 

почкующиеся клетки) или посеве материала с пора-

Полиены

 

 

женных участков слизистых оболочек.

Амфотерицин В

723

 

 

Хронический рецидивирующий кандидозный вуль-

Натамицин

828

 

вовагинит: не менее четырех обострений кандидозного

Нистатин

834

 

вульвовагинита в течение одного года.

Противогрибковые ЛС

 

 

 

 

разных групп

 

 

 

 

 

 

Общие принципы фармакотерапии

Циклопирокс

948

 

Леворин

 

 

Лечение проводится на фоне устранения или сниже-

 

 

 

ния выраженности факторов риска.

Острый кандидозный вульвовагинит и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в период обострения

ЛС выбора (схемы лечения):

:

Флуконазол 150 мг однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

:

Внутрь однократно: Итраконазол 400 мг/сут.

Внутрь 3 сут:

Итраконазол по 200 мг/сут. Внутрь 5—10 сут:

Кетоконазол 400 мг/сут. Интравагинально 7—14 сут:

Бутаконазол;

555

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изоконазол;

Изоконазол;

Клотримазол;

Кетоконазол;

Миконазол;

Клотримазол;

Натамицин;

Миконазол;

Нистатин;

Натамицин;

Омоконазол;

Нафтифин;

Эконазол.

Нистатин;

Если вульвовагинит обусловлен C. gla-

Оксиназол;

brata, C. krusei и другими видами грибов,

Циклопирокс;

малочувствительными к азольным анти-

Эконазол.

микотикам, показаны полиеновые ЛС

Острый кандидозный

местного действия:

Натамицин;

вульвовагинит у беременных

Нистатин.

Схема для применения на любом сроке

Профилактика рецидива проводится в

беременности:

течение шести месяцев после купирования

Внутрь 7—14 сут:

обострения.

Леворин;

ЛС выбора (схемы лечения):

Натамицин;

Перорально 1 р/нед:

Нистатин.

Флуконазол по 150 мг.

Схема для применения со II триместра

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

беременности:

Итраконазол по 100 мг через сутки;

Внутрь 7—14 сут:

Кетоконазол по 100 мг ежедневно.

Бутаконазол;

В комбинации с ежедневным использо-

Изоконазол;

ванием противогрибковых ЛС местного

Клотримазол;

действия:

Миконазол;

Амфотерицин В;

Омоконазол;

Бифоназол;

Эконазол.

556

Глава 23. Микозы

Кандидоз мочевыводящих путей

Указатель описаний ЛС

 

 

Клинические признаки и симптомы

 

 

 

Варьируют от бессимптомной кандидурии до острой

 

 

 

Азолы

 

 

обструкции мочевыводящих путей мицелием гриба.

Флуконазол

905

 

Специфические клинические признаки отсутствуют,

Дифлюкан

753

 

за исключением рефрактерности к адекватной анти-

Медофлюкон

813

 

микробной терапии.

Микомакс

820

 

 

Флукозан

905

 

 

 

Диагноз и рекомендуемые

 

 

 

Полиены

 

 

клинические исследования

Амфотерицин В

723

 

 

 

Повторные (не менее двух) микроскопические исследования и посев правильно собранной мочи.

КТ или УЗИ почек (по показаниям). Цистоскопия (по показаниям).

Определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

При высоком риске развития ОДК (наличие факторов риска, клинических признаков) рекомендуется дополнительное обследование (см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

Критерии диагностики

Кандидурия, т.е. выявление Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи в сочетании с клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей.

Кандидурия без клинических признаков инфекции мочевыводящих путей у пациента с высоким риском ОДК (после трансплантации почки, перед урологиче- скими манипуляциями, при выраженной нейтропении, а также у новорожденных с массой тела менее 1500 г).

Общие принципы фармакотерапии

Применение антимикотиков показано только при наличии клинических признаков инфекции или высоком риске развития инвазивного кандидоза. Важным условием успешного лечения является устранение факторов риска (удаление или замена мочевых катетеров и пр.).

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 3 мг/кг/сут 7—14 сут.

557

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Альтернативные ЛС (схемы лечения): При рефрактерности к лечению флуко-

назолом:

Амфотерицин В по 0,3—1,0 мг/кг/сут 1—7 сут.

Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50—200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.

Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза

Применение антимикотиков не рекомендуется. Показано устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мо- чевого катетера, оптимизация антимикробной терапии, коррекция сахарного диабета и т.д.).

558

Глава 23. Микозы

Инвазивный аспергиллез

Указатель описаний ЛС

 

 

Этиология

 

 

 

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза

 

 

 

Азолы

 

 

являются A. fumigatus (≈ 90% случаев), A. flavus (≈

Вориконазол

 

 

10%) è A. niger ( 2%).

 

 

≈

Итраконазол

773

 

 

Ирунин

771

 

Факторы риска:

Полиены

 

 

Длительный агранулоцитоз, обусловленный цитоста-

 

 

тической терапией или гематологическим заболевани-

Амфотерицин В

723

 

Амфотерицин В

 

 

ем, а также длительное применение глюкокортикосте-

липосомальный

 

 

роидов и иммуносупрессоров.

Противогрибковые ЛС

 

 

 

разных групп

 

 

Клинические признаки и симптомы

Каспофунгин*

При инвазивном аспергиллезе у 90% пациентов первично поражаются легкие, у 5—10% — придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, наиболее часто — головной мозг (7—20%), органы зрения, почки, кожа. Летальность без лечения достигает 100%, при проведении лечения — около 50%.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа.

При наличии неврологической симптоматики — МРТ или КТ головного мозга (или других органов при выявлении симптомов диссеминации).

Бронхоскопия БАЛ, биопсия очагов поражения. Микроскопия БАЛ, мокроты, отделяемого из носа,

биопсийного материала.

Определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови.

Критерии диагностики

КТ, МРТ или рентгенографические признаки инвазивного микоза в сочетании с выявлением Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/ или посеве материала из очагов поражения или выявлением антигена Aspergillus.

Общие принципы фармакотерапии

ЛС выбора для лечения инвазивного аспергиллеза являются амфотерицин В и вориконазол. Итраконазол обычно назначается после стабилизации состояния пациента, амфотерицин B липосомальный — при нали- чии показаний (см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

559

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Противогрибковую терапию продолжа-

Профилактика

ют до исчезновения клинических призна-

 

 

 

 

ков заболевания, эрадикации возбудите-

Важными условиями снижения летальнос-

ля из очага инфекции, купирования или

ти от инвазивного аспергиллеза являются

стабилизации радиологических призна-

противогрибковая профилактика рециди-

ков, а также завершения периода нейтро-

ва и эмпирическая противогрибковая те-

пении.

рапия. Эффективность первичной проти-

Инвазивный аспергиллез легких,

вогрибковой профилактики не доказана.

Профилактика

рецидива проводится

придаточных пазух носа

после достижения ремиссии при каждом

ЛС выбора (схемы лечения):

последующем курсе цитостатической те-

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут

рапии:

 

до суммарной дозы 2,0—4,0 г;

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг через сут

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут

с начала до завершения периода

до стабилизации состояния пациента,

нейтропении (> 1,0 109/ë);

затем итраконазол по 400 мг/сут 2—

Итраконазол по 400 мг/сут с начала

6 ìåñ;

цитостатической химиотерапии до

Амфотерицин B липосомальный по 3—

завершения периода нейтропении

5 ìã/êã/ñóò.

(> 1,0 109/ë);

 

Каждые 12 ч:

Гранулоцитарный или

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

гранулоцитарно-макрофагальный

затем по 4 мг/кг

колониестимулирующие факторы с

или перорально

начала до завершения периода

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг)

нейтропении (> 1,0 109/ë).

èëè

Показано также хирургическое удале-

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

ние одиночных очагов поражения.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

 

 

У клинически стабильных пациентов:

 

 

Эмпирическая

Итраконазол по 600 мг/сут 4 сут,

противогрибковая терапия

затем по 400 мг/сут 2—6 мес

Она проводится при лихорадке неясной

При неэффективности или непереноси-

мости перечисленных антимикотиков:

этиологии, резистентной к адекватной те-

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

рапии антибиотиками широкого спектра

затем по 50 мг/сут.

действия, продолжительностью более 4—6

Показано также хирургическое удале-

суток у пациента с агранулоцитозом (нейт-

ние пораженных тканей.

рофилы < 0,5 109/ë):

 

Амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут.

Инвазивный аспергиллез

Каждые 12 ч:

 

головного мозга

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

Амфотерицин B липосомальный по

затем по 4 мг/кг

³ 5 ìã/êã/ñóò.

или перорально

 

Каждые 12 ч:

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

затем по 4 мг/кг

Амфотерицин B липосомальный

или перорально

ïî 1—3 ìã/êã/ñóò.

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг)

Эмпирическая

противогрибковая тера-

èëè

пия может быть прекращена через семь

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

дней после нормализации температуры те-

Показано также хирургическое удале-

ла, а также при завершении периода нейт-

ние пораженных тканей.

ропении (> 1,0 109/ë).

560

Глава 23. Микозы

Хронический некротизирующий аспергиллез легких

Указатель описаний ЛС

Азолы

 

Вориконазол

 

Итраконазол

773

Ирунин

771

Полиены

 

Амфотерицин В

723

Клинические признаки и симптомы

Это заболевание развивается преимущественно у пациентов с нарушениями Т-клеточного иммунитета. Выраженность и течение заболевания зависят от выраженности иммуносупрессии. Наиболее часто хрони- ческий некротизирующий аспергиллез протекает с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функции легких вследствие развития фиброза.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. статью "Инвазивный аспергиллез".

Критерии диагностики

Сочетание указанных признаков:

КТ или рентгенографические признаки хронического некротизирующего аспергиллеза легких;

характерные изменения при бронхоскопии;

выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках, и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве БАЛ, биопсийного материала.

Общие принципы фармакотерапии

ЛС выбора (схемы лечения):

Итраконазол по 200—400 мг/сут 3—6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В в/в по 0,6—1,0 мг/кг до суммарной дозы 1,5—2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут

(масса тела > 40 кг).

Показаны также хирургическое удаление очагов поражения, коррекция иммунного дефекта.

561

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аспергиллома

Указатель описаний ЛС

Açîëû

 

Итраконазол

773

Ирунин

771

Полиены

 

Амфотерицин В

723

Клинические признаки и симптомы

Аспергиллома, или "грибной шар", представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., сапрофитирующих в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, абсцедирующей пневмонии или саркоидоза). Заболевание протекает хронически с возможными спонтанными ремиссиями.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

КТ или рентгенография легких. Микроскопия и посев мокроты, БАЛ.

Определение антител к Aspergillus в сыворотке крови.

Общие принципы фармакотерапии

При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

При развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, инвазивный рост при иммуносупрессии и пр.) рекомендуется хирургическое удаление аспергилломы с приемом в периоде удаления аспергилломы (5—10 суток) амфотерицина:

Амфотерицин В по 0,5—0,7 мг/кг/сут. Альтернативные варианты лечения:

Амфотерицин В по 10—20 мг в 10—20 дистиллированной воды; Итраконазол по 200 мг/сут 3 месяца.

562

Глава 23. Микозы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Указатель описаний ЛС

 

 

Клинические признаки и симптомы

 

 

 

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) ха-

 

 

 

Азолы

 

 

рактеризуется развитием аллергической реакции на ан-

Итраконазол

773

 

тигены Aspergillus spp. При АБЛА специфического инва-

Ирунин

771

 

зивного поражения тканей грибами не происходит. Повы-

Другие ЛС

 

 

шенная частота развития АБЛА отмечена у пациентов с

 

 

бронхиальной астмой и муковисцидозом. Заболевание

Преднизолон

 

 

 

 

 

обычно протекает хронически с периодическими обо-

 

 

 

стрениями бронхообструктивного синдрома (БОС) и/

 

 

 

или эозинофильных пневмонитов. При длительном те-

 

 

 

чении АБЛА формируются проксимальные бронхоэк-

 

 

 

тазы и фиброз легких, дыхательная недостаточность.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Общий анализ крови с определением абсолютного количества эозинофилов.

Определение функции внешнего дыхания. Рентгенография легких.

Микроскопия и посев мокроты или бронхолегочного лаважа (БЛЛ);

Определение общего IgE к Aspergillus в сыворотке крови;

Определение IgG к Aspergillus в сыворотке крови; Кожная проба с антигеном Aspergillus.

Критерии диагностики

Наличие не менее шести из указанных признаков:

 

ÁÎÑ;

 

эозинофилия (> 0,4 109/ë);

 

"летучие" инфильтраты на рентгенограмме легких;

 

проксимальные бронхоэктазы;

увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови;

выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;

выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;

положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.

Общие принципы фармакотерапии

Купирование и профилактика БОС и эозинофильных пневмонитов проводятся с помощью глюкокортикостероидов. Применение антимикотиков (итраконазол) позволяет уменьшить дозу и длительность применения глюкокортикостероидов.

563

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛС выбора (схемы лечения):

инфильтративных изменений в легких

Итраконазол по 200—400 мг/сут 2—

при рентгенографии, затем

4 мес после купирования БОС;

снижение дозы и прием ЛС через день

Преднизолон по 0,5 мг/кг/сут до

3—6 ìåñ.

купирования БОС и исчезновения

 

564

Соседние файлы в папке Доп. материалы
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности