2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Yakovlev_Racionalnaya_antimikrobnaya_farmakoterapiya
.pdf
Глава 21. Туберкулез
Глава 21. Туберкулез
|
|
Основными принципами лечения туберкулеза явля- |
|
Туберкулез легких |
496 |
ются комплексность, непрерывность, адекватная дли- |
|
|
|
тельность и контролируемость. Задачи химиотерапии |
|
Внелегочный |
|
туберкулеза состоят в: |
|
туберкулез |
499 |
|
подавлении размножения микобактерий туберкуле- |
|
|
|
за (МБТ) и предупреждении развития заболевания; |
|
|
|
абациллировании больного и предупреждении рас- |
|
|
|
пространения инфекции; |
|
|
достижении полного выздоровления и предупреж- |
|
|
|
|
дение рецидива заболевания. |
|
|
|
Существуют два подхода к лечению туберкулеза: |
|
|
|
DOTS–метод, внедряемый ВОЗ и предусматривающий |
|
|
|
использование стандартных режимов химиотерапии, |
|
|
|
включающих стандартные комбинации противотубер- |
|
|
|
кулезных ЛС (ПТЛС) и стандартные сроки лечения |
|
|
|
под непосредственным контролем приема ЛС больны- |
|
|
|
ми. Главная цель — ликвидация бактериовыделения |
|
|
|
(негативация мокроты). Показатели неблагоприятного |
|
|
|
исхода — возобновление бактериовыделения и приоб- |
|
|
|
ретенная лекарственная резистентность МБТ. |
|
|
|
Индивидуализированная химиотерапия с учетом рас- |
|
|
|
пространенности процесса, массивности бактериовыде- |
|
|
|
ления, лекарственной устойчивости МБТ, особенностей |
|
|
|
фармакокинетики ПТЛС и их взаимодействия на мик- |
робиологическом и фармакологическом уровнях. Помимо бактериологических критериев (стойкая нега-
тивация мокроты) важны динамика исчезновения клини- ческих симптомов, характер остаточных изменений в легочной ткани при рентгенологическом исследовании, восстановление функционального состояния организма
èвозможности социальной реабилитации пациента.
ÂРоссии традиционно более широко применяется второй подход.
ВОЗ рекомендует деление пациентов с туберкулезом на четыре категории.
Категория 1. Впервые выявленные пациенты. Категория 2. Пациенты:
— с рецидивом туберкулеза легких с бактериовыделением;
— с неудачным исходом лечения;
— продолжающие лечение после перерыва.
Категория 3. Пациенты с впервые выявленными:
— туберкулезом легких без бактериовыделения (не входящие в категорию 1);
— менее тяжелыми формами ВЛТ.
Категория 4. Пациенты с хроническими формами туберкулеза (бактериовыделение сохраняется после контролируемого курса лечения).
495
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Туберкулез легких
Указатель описаний ЛС |
Применение однокомпонентных |
|
лекарственных средств |
||
|
Аминогликозиды
Амикацин
Канамицин
Стрептомицин
Комбинированные противотуберкулезные ЛС
Изониазид/рифампицин/
пиразинамид
Римкур
Изониазид/рифампицин/
пиразинамид/этамбутол
Римстар
Производные ГИНК
Изониазид
Протионамид
Противотуберкулезные ЛС разных групп
Пиразинамид
Циклосерин
Этамбутол
Рифамицины
Рифабутин
Рифампицин
Хинолоны и фторхинолоны
Ломефлоксацин
|
Для лечения впервые выявленных пациентов ñ ëå- |
||
708 |
карственно-чувствительным туберкулезом легких ис- |
||
775 |
пользуют пять основных ПТЛС: изониазид, рифампи- |
||
883 |
цин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. |
||
|
|
Лечение туберкулеза подразделяется на две фа- |
|
|
çû: |
||
|
|
интенсивная терапия; |
|
862 |
|
продолжение лечения. |
|
|
Химиотерапию назначают с учетом клинической |
||
|
|
||
|
формы и распространенности туберкулеза, лекарст- |
||
863 |
венной резистентности возбудителя, наличия сопутст- |
||
вующих заболеваний (хронические неспецифические |
|||
|
|||
767 |
заболевания органов дыхания, сахарный диабет, забо- |
||
левания ЖКТ, печени, почек, сердечно-сосудистой и |
|||
858 |
|||
центральной нервной систем). |
|||
|
|||
|
|
При подборе ПТЛС для каждого пациента учиты- |
|
855 |
âàþò: |
||
|
фенотип ацетилирования и скорость экскреции изо- |
||
949 |
|
||
|
|
ниазида (определяют суточную дозу и кратность |
|
|
|
приема), а также влияние этих факторов на фарма- |
|
|
|
кокинетику других ПТЛС; |
|
865 |
|
особенности взаимодействия ЛС на фармакокинети- |
|
|
|
ческом и микробиологическом уровнях; |
|
807 |
|
возможности использования новых ЛС, активных в |
|
|
|
отношении лекарственно-устойчивых МБТ. |
|
|
|
От фенотипа ацетилирования изониазида зави- |
|
|
ñÿò: |
||
|
|
Вариации фармакокинетики рифампицина (разли- |
|
|
чия скорости экскреции). Наблюдаются следующие |
||
|
концентрации рифампицина у пациентов с ацетилиро- |
||
|
ванием изониазида: |
||
|
|
медленным — высокая и стабильная; |
|
|
|
быстрым — более низкая; |
|
|
|
медленным, но с резко ускоренной экскрецией — са- |
|
|
|
мая низкая. |
|
|
|
Скорость экскреции изониазида и рифампицина при |
|
|
их совместном применении с пиразинамидом: |
||
|
значительное замедление экскреции изониазида и |
||
|
|
рифампицина у "быстрых ацетиляторов" под влия- |
|
|
|
нием пиразинамида; |
|
|
|
отсутствие влияния пиразинамида на фармакокине- |
|
|
|
тику изониазида и рифампицина у "медленных аце- |
|
тиляторов".
Скорость экскреции этамбутола.
496
Глава 21. Туберкулез
Режим химиотерапии при медленном фенотипе ацетилирования изониазида
Фаза интенсивной терапии (стационар)
1 ð/ñóò:
Изониазид 5 мг/кг внутрь или парентерально в 10 ч утра после еды ежедневно 6 мес; Пиразинамид 30 мг/кг внутрь в 14 ч после еды через день 6 мес;
Рифампицин 10 мг/кг внутрь в 830 ч утра, натощак, ежедневно 4—6 мес; Стрептомицин в/м 15 мг/кг в 10—11 ч утра ежедневно 2 мес.
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Внутрь через день 2—4 мес:
Изониазид 10 мг/кг в 2 приема (в 10 и 18 ч) после еды.
Внутрь 1 р/сут через день 2—4 мес: Пиразинамид 30 мг/кг в 14 ч после еды
или Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды.
Режим химиотерапии при распространенном лекарственно-
чувствительном туберкулезе
Фаза интенсивной терапии (стационар)
Парентерально 2 р/сут: Изониазид 10 или 5 (при медленном
типе ацетилирования) мг/кг в 10 и 1830 ч ежедневно 4 мес (далее внутрь 2 мес).
Внутрь 1 р/сут 6 мес:
Пиразинамид 25 мг/кг в 10 ч после еды через день; Рифампицин 10 мг/кг в 830 ч утра натощак ежедневно;
Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды через день.
Â/ì 1 ð/ñóò:
Стрептомицин 15 мг/кг в 10—11 ч утра ежедневно 3 мес.
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Внутрь 3—4 мес:
Изониазид 15 мг/кг в 2 приема в 10 и 1830 ч после еды ежедневно; Пиразинамид 30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч после еды через день;
Этамбутол 30 мг/кг 1 р/сут в 17 ч до еды через день.
Использование индивидуальных режи-
мов химиотерапии характеризуется высокой эффективностью лечения (в %) при ле- карственно-чувствительном туберкулезе по параметру абациллирования после шести месяцев лечения:
при медленном фенотипе ацетилирования изониазида — 99,3;
при быстром и медленном с ускоренной экскрецией фенотипах ацетилирования изониазида — 97,4.
При использовании стандартного режима того же срока эффективность равна 82,3%.
В России при лечении легочного туберкулеза достаточно часто применяется режим интермиттирующей терапии. Основными принципами назначения ПТЛС в интермиттирующем режиме являются:
лечение нетяжелых лекарственно-чув- ствительных форм туберкулеза;
использование ЛС пролонгированного действия (рифабутин, этамбутол в соче- тании с изониазидом);
стационарный и амбулаторный этапы лечения.
Применение комплексных многокомпонентных лекарственных средств
Комплексные многокомпонентные ЛС у
впервые выявленных пациентов с туберкулезом, выделяющих лекарственно-чув- ствительные МБТ, применяются как в фазе интенсивной терапии, так и в фазе продолжения лечения.
Применение многокомпонентных ЛС характеризуется высокой эффективностью ле- чения. Так, эффективность терапии лекар- ственно-чувствительного туберкулеза по параметру абациллирования после шести месяцев лечения у пациентов, получавших многокомпонентные ЛС, составляет 95,5%.
Режим химиотерапии при распространенном
лекарственно-чувствительном туберкулезе легких с использованием многокомпонентных лекарственных средств с фиксированными дозами
Фаза интенсивной терапии (стационар)
Изониазид+рифампицин+пиразинамид +этамбутол 10 мг/кг (дозируется по
497
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
рифампицину) внутрь 1 р/сут в 830 ч утра натощак ежедневно 4 мес.
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Изониазид+рифампицин+пиразинамид 10 мг/кг (дозируется по рифампицину) внутрь 1 р/сут в 830 ч утра натощак ежедневно или через день 2—4 мес.
Лечение лекарственнорезистентного туберкулеза
Лечение впервые выявленного лекарствен- но-резистентного туберкулеза требует назначения ПТЛС еще до микробиологиче- ского подтверждения устойчивости МБТ, которое становится известным лечащему врачу примерно через три месяца после поступления пациента. В связи с этим разработаны критерии прогнозирования лекарственной резистентности у впервые выявленных пациентов с туберкулезом.
Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных пациентов с туберкулезом Эпидемиологические: пациенты, находившиеся в контакте с больными туберкулезом (64,8% совпадений).
Социальные: пациенты, освободившиеся из мест заключения, без определенного места жительства, с алкогольной и наркотической зависимостью (78,0% совпадений).
Клинико-рентгенологические: пациенты с остро прогрессирующими формами туберкулеза (59,8% совпадений).
Клинические: пациенты с разными формами туберкулеза при отсутствии эффекта после 1 месяца лечения (86,7% совпадений).
Микробиологические: пациенты с массивным бактериовыделением (49,9% совпадений).
Режим химиотерапии впервые выявленных пациентов с остро прогрессирующими формами туберкулеза легких, выделяющих микобактерии туберкулеза, устойчивых к изониазиду, рифампицину, стрептомицину Фаза интенсивной терапии (стационар)
Â/ì 1 ð/ñóò:
Канамицин 16 мг/кг в 10 ч ежедневно 3 мес.
Внутрь после еды ежедневно: Ломефлоксацин 13,5 мг/кг 2 р/сут в 10 и 1830 ч 3 мес; Пиразинамид 25 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 6 мес;
Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч) или 3 (в 10, 14 и 1830 ÷ ) ð/ñóò 6 ìåñ.
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Внутрь 1 р/сут ежедневно: Пиразинамид 25 мг/кг в 14 ч после еды 3 мес; Рифабутин 5 мг/кг в 14 ч после еды 3 мес;
Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды 3— 4 мес.
Режим химиотерапии туберкулеза при лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу
Фаза интенсивной терапии (стационар)
Â/ì 1 ð/ñóò:
Канамицин или амикацин 16 мг/кг в 10 ч ежедневно 3—4 мес.
Внутрь после еды ежедневно: Пиразинамид 25—30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 6 мес; Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч)
èëè 3 (â 10, 14 è 1830 ч) р/сут 6 мес; Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч 3 мес; Циклосерин 12,5 мг/кг 3 р/сут (в 10, 14 и 1830 ÷ ) 3—4 ìåñ.
Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)
Внутрь после еды ежедневно: Пиразинамид 25—30 мг/кг 1 р/сут в 10 ч 3 мес; Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч)
èëè 3 (â 10, 14 è 1830 ч ) р/сут 3 мес; Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч 6 мес.
При остро прогрессирующих формах туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ абациллирование достигается у:
86—88% пациентов, лечившихся по индивидуальным схемам;
29,4% пациентов, получавших стандартную терапию.
498
Глава 21. Туберкулез
Внелегочный туберкулез
Указатель описаний ЛС
Аминогликозиды |
|
Стрептомицин |
883 |
Производные ГИНК |
|
Изониазид |
767 |
Протионамид |
858 |
Рифамицины |
|
Рифабутин |
|
Рифампицин |
865 |
Хинолоны и фторхинолоны |
|
Ломефлоксацин |
807 |
Моксифлоксацин |
824 |
Авелокс |
700 |
Офлоксацин |
846 |
Заноцин |
760 |
Офлоксин |
848 |
Противотуберкулезные ЛС |
|
разных групп |
|
Аминосалициловая кислота |
712 |
ÏÀÑÊ |
|
Капреомицин |
|
Пиразинамид |
855 |
Циклосерин |
949 |
Этамбутол |
|
В соответствии с клиническими рекомендациями ле- чения выделяют четыре группы пациентов с ВЛТ.
I группа
Пациенты с впервые выявленными тяжелыми формами ВЛТ:
туберкулезный менингит;
туберкулез позвоночника осложненный;
туберкулез мочеполовой системы распространенный, осложненный;
туберкулез женских половых органов осложненный, распространенный;
туберкулез абдоминальный осложненный, распространенный;
туберкулезный перикардит осложненный;
туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью;
генерализованный туберкулез (наличие наряду с активным ВЛТ активного легочного туберкулеза);
полиорганный туберкулез (наличие наряду с актив-
ным ВЛТ 1, 2 и более локализаций неактивного туберкулеза легких).
II группа
Пациенты с перерывом лечения более двух месяцев после одного месяца лечения:
пациенты с рецидивом;
пациенты с неудачей предыдущего лечения (из групп I, III);
пациенты после неадекватной терапии более одного месяца (неправильная комбинация ЛС, недостаточные дозы, прием менее 80% запланированных
äîç).
III группа
Пациенты с впервые выявленными менее тяжелыми формами ВЛТ:
туберкулез позвоночника неосложненный;
туберкулез костей и суставов неосложненный;
туберкулез мочеполовой системы ограниченный, неосложненный;
туберкулез женских половых органов ограниченный;
туберкулез периферических лимфатических узлов;
туберкулез абдоминальный ограниченный, неосложненный;
туберкулез кожи;
туберкулез глаз;
туберкулезный перикардит неосложненный;
туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности.
499
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
IV группа
Пациенты с ВЛТ с неудачей контролируемого лечения из группы II;
пациенты с множественной лекарственной устойчивостью из групп I—III.
Группа I
Фаза интенсивной терапии1,2
2 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед; Стрептомицин 15 мг/кг/сут.
Вопрос о переходе на фазу продолжения лечения решается через два месяца от начала терапии на основании данных и результатов:
микробиологического исследования;
клинического исследования;
инструментального исследования;
лабораторного исследования.
Фаза продолжения лечения
6 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут или
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Этамбутол3 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Группа II. Подгруппа II А
Фаза интенсивной терапии
2 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно
1 |
Назначение стрептомицина вместо этамбутола |
|
должно основываться на данных распростра- |
|
ненности устойчивости к стрептомицину в дан- |
2 |
ном регионе. |
Применение аминогликозидов противопоказа- |
|
3 |
но при поражении почек. |
При туберкулезном менингите фаза продол- |
|
|
жения лечения длится 8—12 мес. |
èëè 10 ìã/êã 3 ð/íåä;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут; Стрептомицин 15 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Продолжение терапии:
1 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Фаза продолжения лечения
При чувствительности МБТ к ПТЛС — продолжение лечения:
5 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
При отсутствии негативации мазка/ культуры и невозможности исследования лекарственной чувствительности МБТ и/ или при отрицательной клинико-рентгено- логической динамике процесса пациента направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения (в ожидании результатов пациента переводят в фазу продолжения ле- чения).
Подгруппа II Б
Фаза интенсивной терапии
3 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Капреомицин 15 мг/кг/сут или Канамицин4 15 ìã/êã/ñóò;
4 Использование канамицина/амикацина зависит от данных о лекарственной устойчивости в данном регионе или у конкретного пациента.
500
Глава 21. Туберкулез
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Протионамид 10—20 мг/кг/сут; Рифампицин 10 мг/кг/сут; Фторхинолоны1 (ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) 7,5— 15 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Группа III
Фаза интенсивной терапии
2 ìåñ 60 äîç:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол2 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
При положительной динамике переходят на второй этап лечения.
Фаза продолжения лечения
4 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Рифампицин 10 мг/кг/сут.
6 ìåñ:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или 10 мг/кг 3 р/нед; Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Группа IV
Фаза интенсивной терапии
6 мес (начальная фаза): Канамицин 15 мг/кг/сут или
1Сочетанное назначение рифампицина и фторхинолонов может быть неоптимальным.
2Применение этамбутола противопоказано при поражении сетчатки и зрительного нерва.
Амикацин 15 мг/кг/сут; Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Протионамид 10—20 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
Дополнительно могут быть назначены: Капреомицин 15 мг/кг/сут или Фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин)
7,5—15 ìã/êã/ñóò.
При устойчивости к этамбутолу и/или другому ЛС возможна замена на:
Рифабутин 3 мг/кг/сут; Циклосерин 10—20 мг/кг/сут и/или
Аминосалициловая к-та 200 мг/кг/сут.
При доказанной лекарственной чувствительности МБТ к рифабутину его можно назначать с другими резервными ЛС.
При положительной динамике переходят к фазе продолжения лечения.
Фаза продолжения лечения
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно или 35 мг/кг 3 р/нед; Протионамид 10—20 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно или 30 мг/кг 3 р/нед.
В случае лекарственной устойчивости к одному или более ЛС данной комбинации происходит замена:
Аминосалициловая к-та 200 мг/кг/сут; Рифабутин 3 мг/кг/сут;
Циклосерин 10—20 мг/кг/сут.
При лечении туберкулеза глаз противопоказано использование этамбутола из-за токсического воздействия препарата на сет- чатку и зрительный нерв. В таких клиниче- ских случаях местно используют салюзид.
При лечении туберкулеза мочеполовых органов у пациентов с сужением мочевых путей противопоказано применение стрептомицина и канамицина.
501
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Глава 22. Инфекционные заболевания
|
|
В практике лечения инфекционных заболеваний ис- |
×óìà |
504 |
пользуется огромное количество этиотропных средств. |
|
|
Это связано с тем, что появляются высокопатогенные |
Туляремия |
507 |
штаммы возбудителей, развивающие устойчивость к |
|
|
антимикробным ЛС, а также с изменением резис- |
Сибирская язва |
509 |
тентности макроорганизма и вторичным иммуноде- |
|
|
фицитом. |
Бруцеллез |
512 |
Основные положения лечения пациентов с инфекци- |
|
|
онными заболеваниями, с точки зрения клинициста, |
Лептоспироз |
514 |
сформулированы еще А.Ф. Билибиным в 1958 г. На- |
|
|
ибольшее внимание уделялось не только выбору анти- |
Листериоз |
516 |
биотика, методу его введения, но и, что особенно важ- |
|
|
но, инфекционному процессу, подчиненному трем |
Дифтерия |
518 |
факторам: "возбудителю, макроорганизму и окру- |
|
|
жающей среде". |
Менингококковая |
|
В настоящее время успехи микробиологии, достиже- |
инфекция |
520 |
ния фармакокинетики позволяют выбрать антибиотики |
|
|
с выраженным противомикробным действием и "узкой" |
Эпидемический |
|
направленностью, что снижает опасность развития дис- |
паротит (ЭП) |
522 |
биотических нарушений. |
|
|
Клиническая эффективность антибиотика во многом |
Энтеровирусная |
|
определяется его распределением в органах и тканях, |
инфекция (ЭВ) |
524 |
способностью проникать через физиологические и пато- |
|
|
логические барьеры организма. Она может изменяться |
Вирусные |
|
при печеночно-клеточной недостаточности, при нару- |
менингоэнцефалиты |
526 |
шении выделительной функции почек и т.д. Судьба ан- |
|
|
тибиотиков в организме определяется их метаболизмом |
|
|
и степенью связывания белками. Предпосылкой для хо- |
рошего терапевтического действия является также достаточная всасываемость. Кроме того, в организме антибиотики подвергаются ферментативному воздействию (метаболизму), в результате чего образуются неактивные, а иногда токсичные продукты.
Предлагаемые рекомендации о приеме антибиотиков и химиопрепаратов не могут быть однозначными, а должны быть использованы с учетом многих моментов и, в частности, индивидуальных особенностей пациента, характера болезни, функционального состояния системы пищеварения, лекарственной формы и физи- ко-химических свойств ЛС.
Основным показанием к антимикробной терапии пациента с инфекционным заболеванием является присутствие в организме бактериального возбудителя, с которым сам организм не в силах справиться, или при котором возможны значительные осложнения. При этом главное и решающее в выборе антимикробного ЛС — это возбудитель и его чувствительность к избранному препарату.
502
Глава 22. Инфекционные заболевания
Увеличивающийся с каждым годом арсе- |
изменяют микробную |
характеристику |
нал антимикробных ЛС, к сожалению, окон- |
внутренней среды организма. В связи с |
|
чательно не решает проблему этиотропной |
этим возникает проблема дисбиозов, пато- |
|
терапии пациентов с инфекционными забо- |
логических состояний, вызванных услов- |
|
леваниями. Помимо возникающей резис- |
но-патогенной флорой, латентных инфек- |
|
тентности микробов к широко и порою не- |
ций. Использование новых антимикробных |
|
контролируемо применяемым антибиотикам, |
ЛС значительно повышает стоимость ле- |
|
все актуальнее становятся проблемы их по- |
чения пациентов с инфекционными забо- |
|
бочного (нежелательного) воздействия, сов- |
леваниями. |
|
местимости с другими ЛС — как этиотроп- |
Практикующий врач |
при определении |
ными, так и патогенетическими. |
тактики этиотропной терапии в каждом |
|
Применение новых ЛС с широким спект- |
конкретном случае обязан учесть все ас- |
|
ром антимикробного воздействия и комби- |
пекты сложной проблемы современной хи- |
|
наций антибиотиков в значительной мере |
миотерапии. |
|
503
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
×óìà
Указатель описаний ЛС |
|
|
Чума — острая инфекционная болезнь, характери- |
|
|
|
зующаяся тяжелой интоксикацией, формировани- |
||
|
|
|
||
Аминогликозиды |
|
|
ем болезненных бубонов, генерализацией инфек- |
|
|
|
ции, возможностью развития тяжелейших пер- |
||
Гентамицин |
742 |
|
||
|
вичных и вторичных легочных форм. |
|||
Стрептомицин |
883 |
|
||
|
Является природно-очаговой инфекцией из груп- |
|||
Тетрациклины |
|
|
||
754 |
|
пы бактериальных зоонозов, относится к каран- |
||
Доксициклин |
|
тинным инфекциям. |
||
Тетрациклин |
898 |
|
||
|
|
|||
Фениколы |
|
|
|
|
|
|
Этиология |
||
Хлорамфеникол |
921 |
|
||
|
|
|
|
|
Хинолоны и фторхинолоны |
|
|
Возбудителем чумы является грамотрицательная па- |
|
Ципрофлоксацин |
952 |
|
лочка Y. pestis. Во внешней среде может сохраняться |
|
Ципробай |
951 |
|
несколько месяцев. |
|
Ципролет |
954 |
|
||
|
|
|||
Цифран |
956 |
|
|
|
Эпидемиология |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
Природные очаги:
первичные: хранители возбудителя — дикие грызуны;
вторичные: хранители возбудителя — домовые крысы. Переносчиками чумы являются блохи.
Человек заражается:
через укус инфицированных блох;
при непосредственном контакте с больными грызунами;
от больных легочной формой чумы.
Люди, больные бубонной формой чумы, представля-
ют опасность при генерализации инфекции. При бактериемии возбудитель может передаваться человече- ской блохой (P. irritans).
Патогенез
Патогенез чумы определяется механизмом передачи инфекции:
с током лимфы микроорганизмы попадают в ближайшие лимфатические узлы, где развивается се- розно-геморрагическое воспаление с образованием бубона;
гематогенно возбудители разносятся в другие лимфатические узлы, внутренние органы, вызывая развитие септических форм чумы.
Осложнения:
инфекционно-токсический шок (чаще всего);
тромбогеморрагический синдром с гангреной кожи конечностей;
гнойный менингит;
острый респираторный дистресс-синдром взрослых;
острая дыхательная недостаточность.
504