Пластика местными тканями

Устранение дефектов тканей кожи с помощью возле расположенных тканей, называется местной пластической операцией. Применяются местнопластические операции в частности, при наличии свежих травм зубов, носа, подбородка, век, рубцовых деформаций лица после травматических повреждений, врожденных дефектов губ, также дефектов после удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке.

Как определил А.А. Лимберг (1963), местнопластические операции являются основным способом лечения рубцовых деформаций или дефектов, а также дополнительным способом пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.

История методов пластики местными тканями очень давняя. Еще за 3000 лет до нашей эры в Тибете осуществляли операции (ринопластику) с помощью местных кожных лоскутов (индийский метод). Большой вклад в разработку методов пластики местными тканями внесли наши соотечественники Ю.К. Шимановский (1865г.) — "Операции на поверхности человеческого тела, А.А. Лимберг — "Математические основы местной пластики на поверхности тела человека", 1946 г., "Планирование местнопластических операций", 1968 г. и др.

Показания к пластике местными тканями:

• небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;

• дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;

• рубцы различной этиологии;

• свежие раны — огнестрельные, неогнестрельные, операционные.

Противопоказания к пластике местными тканями:

• наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);

• недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;

• если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов челюстно-лицевой области.

Положительные стороны местнопластических операций:

• дефект лица устранен одинаковыми по анатомо-биологическим свойствам тканями, что создает хороший функциональный и косметический эффект (цвет, напряжение кожи, волосяной покров);

• правильное соблюдение методики и техники операции, хорошее кровоснабжение тканей обеспечивает заживление раны первичным натяжением;

• местнопластические операции имеют короткий послеоперационный период, что существенно сокращает сроки нетрудоспособности больного.

Отрицательные стороны местнопластических операций:

• при проведении дополнительных разрезов, выкраивании лоскута образовываются дополнительные рубцы;

• перемещение тканей может повлечь за собою деформации прилегающих к дефекту органов и тканей лица в случае, если была допущенная ошибка в выборе метода пластической операции.

Планирование местнопластической операции (по А.А. Лимбергу).

Раньше, чем ставить вопрос о выборе способа местнопластической операции, надо старательно обследовать область, в которой будет выполняться оперативное вмешательство.

1. Если дефект опеределяется на одной половине лица, то нужно определить особенности мягких тканей на симметричной стороне (величина и местоположение плоских и рельефных участков кожи).

2. Определить форму и величину патологических изменений.

3. Обследовать рубцовое укорочение пораженной области лица, шеи или слизистой оболочки полости рта;

4. Обследовать запасы бокового растяжения тканей, относительно направления рубцового укорочения. (Подвижность определяется по всем направлениям).

5. Определить главную задачу операции, согласно которым и составляется последовательность этапов операции.

Для успешного выполнения местнопластической операции необходимы следующие условия:

• пациент должен быть практически здоровым;

• кожные лоскуты необходимо формировать с подкожно—жировой клетчаткой и на одном уровне для обеспечения лучшего кровоснабжения;

• разрез кожи нужно проводить перпендикулярно ее поверхности, что сопоставлять края раны на одном уровне при ушивании;

• разрезы кожи нужно проводить по естественным складкам;

• при перемещении тканей на ножке не превышать соотношения длины к ширине лоскута 2х1;

• для заживания раны первичным натяжением ее края должны быть сближены без натяжения, плотно прилегать один к другому. Для этого необходимо отслоить лоскуты от прилегающих тканей и наложить кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку;

• вкол иглы и выход ее на коже должны находиться на одном расстоянии от края раны и не больше 2–3 мм. Глубина вкола иглы на обоих краях раны должна быть одинаковою. Это создает условия точного сопоставления краев раны;

• правильно выбрать шовный материал.

Дефекты губ, щек, носа, подбородка могут возникнуть как следствие травмы (огнестрельного, неогнестрельной, операционной), перенесенного патологического процесса (волчанка, лучевой некроз, ожог, отморожение и прочее).

При оперативных вмешательствах могут возникнуть дефекты тканей лица (удаление рубцов, гемангиом, родимых пятен, нейрофиброматоз, злокачественные опухоли, излишек слизистой оболочки губы при двойной губе и др.).

По локализации приобретенные дефекты различают:

• средние;

• боковые;

• частичные;

• субтотальные;

• тотальные.

По глубине и степени повреждения тканевых компонентов могут быть:

а) в границах красной каймы;

б) кожи;

в) слизистой оболочки;

г) всех слоев губы.

Клиническая картина дефекта губ зависит от размера дефекта и характеризуется искажением лица, затрудненным звукопроизношением (губных, зубных звуков), нарушением приема пищи и дыхания, сухостью полости рта, слюноотделением изо рта.

Классификация дефектов щек:

а) несквозные (отсутствует часть тканей со стороны кожи или слизистой оболочки);

б) сквозные (на всю толщину тканей);

в) зияющие (лицо обезображено, зубы оголены, во время приема пищи вытекает слюна);

д) сужение или полное заполнение дефекта рубцовой тканью.

Необходимо отметить, что местнопластические операции при дефекте губ используются очень широко, как в случаях частичных дефектов кожи, слизистой болонки, красной каймы, укороченной уздечки губы, так и при тотальных и субтотальных дефектах. В случаях частичных дефектов кожи, слизистой оболочки губы, используется метод взаимного перемещения треугольных лоскутов на ножке. При пластике субтотальных и тотальных дефектов используются кожно—мышечные лоскуты. Тем самым обеспечивается функциональная активность восстановленной губы. Это расширяет показания для использования местнопластических операций при тотальных и субтотальных дефектах губ.

Выбор местнопластической операции зависит от размера, формы, локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей.

Местными тканями закрываются частичные дефекты носа, крыльев (метод Диффенбаха), кожной части боковой поверхности носа, лоскутом кожи на ножке изо лба, щеки или же путем сближения краев раны.

Итак, к пластике местными тканями относятся все операции, при которых используется окружающая тот или иной дефект кожа.

Простейшей из указанных операций является сближение краев раны после их отслойки. Такое вмешательство бывает необходимо после удаления небольших образо­ваний с покрывающей их ко­жей (ангиомы, пигментные пятна, рубцы и др.). Отслой­ка, как правило, производит­ся параллельно плоскости кожи в подкожно жировом слое. Чем шире произведена отслойка, тем подвижнее ста­новится кожа. При невоз­можности достаточной моби­лизации краев кожной раны с целью их сближения путем отслойки можно прибегнуть к расслабляющим разрезам. Последние следует всегда де­лать параллельно краям дефекта. По длине разрезы могут быть различны. Чем чаще и длиннее они сделаны, тем больше растянется кожа.

Однако следует указать, что на лице к такому приему прибегать прихо­дится редко, ибо остающиеся следы от насечек и разрезов значительно сни­жают косметический эффект. Кроме того, сильное растяжение лоскута гро­зит его жизнеспособности.

Пластика по Ю.К. Шимановскому

При более или менее значительных дефектах кожи можно использовать другой метод закрытия дефекта, а именно перемещение и скольжение лоскута на широкой ножке кожи, окружающей дефект. Осново­положником этого метода по праву считается Ю. К. Шимановский, который, в своей замечательной книге «Операции на поверхности человеческого те­ла» (1868) систематизировал все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Труд Ю. К. Шимановского и до настоящего времени не потерял своей ценности как руковод­ство для хирургов, занимающихся восстановительными операциями.

Каждый дефект кожи в зависимости от формы его можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехуголь­ник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта.

Исходя из этого, Ю. К. Шимановский разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов в зависимости от их формы. При четырехуголь­ной форме дефекта разрезы делают на продолжении двух противоположных

После отпрепаровки лоскутов их сдвигают навстречу друг другу. При треугольных дефектах кожи проводятся дугообразные разрезы в сторону вершины треугольника от двух смежных его углов. Кожные лоскуты, ограниченные линиями разреза и краев дефекта отсепаровывают, сдвигают к средней линии и сшивают. Дефекты овальной формы могут быть устранены стягиванием краев кожи после отпрепаровки или после добавочных дугообразных разрезов по сторонам дефекта.

Круглый дефект можно закрыть двумя серповидными лоскутами или превратить его в четырехугольный и закрыть соответствующим образом.

Дефекты, имеющие более сложную форму, должны быть разбиты на простейшие фигуры, а каждая из простых может закрываться указанными способами.

Как Ю. К. Шимановский, так впоследствии Омбредан, Иозеф и др. нередко прибегали к перестановке лоскутов кожи треугольной формы. Однако цель этого перемещения заключалась в замене одного лос­кута другим вместе с находящейся на нем частью органа.

Например, Иозеф перемещал лоскут вместе с углом рта, с целью поставить его выше или ниже. Также поступал Дэвис для перемещения наружного угла глаза.

Пластика встречными треугольными лоскутами (Z – пластика)

А. А. Лимберг впервые доказал, что методом перестановки встречных лоскутов можно не только заместить один участок кожи другим, но и значительно увеличить расстояние между двумя органа­ми, смещенными рубцами. Размеры расстояния, на которое образованные лоскуты могут перемещаться, зависят от величины угла, под которым выкраиваются тре­угольные лоскуты.

Метод перестановки встречных треугольных ло­скутов по А. А. Лимбергу да­ет возможность использовать как пластический материал рубцовую кожу и также за­крывать дефекты кожи. Он одинаково успешно применяется на лице, шее и других местах тела.

Принцип пластики встречными треугольными лоскутами состоит в том, что между двумя точками, стягивающи­ми тот или иной участок ко­жи, делается первый разрез, который обычно проводится по ходу рубцового тяжа или по гребню складки. От обоих концов этого разреза в проти­воположных направлениях делают еще два разреза под тем или иным углом к перво­му.

Величина угла, под ко­торым делаются эти разрезы, зависит от того, насколько нужно сместить лоскуты или насколько необходимо увеличить расстояние между двумя стягивающими точками. Боковые разрезы должны быть немного короче основного (среднего) разреза, так как рубцовая ткань несколько сокращается. При этом следует учесть, что чем больше будет угол, под которым сде­ланы боковые разрезы, тем значительнее перемещение тканей, т. е. тем больше увеличится расстояние между двумя стягивающими точками. Разу­меется, до перестановки лоскуты должны быть отпрепарованы на всем их протяжении.

А. А. Лимберг указывает, что наиболее часто находят применение лос­куты, выкроенные под углом от 60 до 80°. Лоскуты с углами 90° и больше настолько мало подвижны, что практического значения иметь не могут. Наоборот лоскуты, выкроенные под углом от 30 до 60°, легко перемещаются, но дают настолько незначительные прибавления, что они также малоэффек­тивны.

Автор указывает, что пластика встречными треугольными лоскутами может быть проведена двумя способами: с помощью симметричных и с помощью несимметричных лоскутов, т. е. лоскутов, выкроенных под разными углами к основной линии разреза.

При несимметричных треугольных лоскутах треугольник с более ту­пым углом выкраивается на менее подвижном участке кожи, а с более острым — на подвижной коже. При таких лоскутах свободнее перемещается та сторона, на которой угол бокового разреза меньше.

Зная углы, под которыми сделаны боковые разрезы, и длину последних, можно приблизительно вычислить прирост длины.

А. А. Лимберг указывает, что при несимметричных фигурах удлинение бывает значительнее на стороне большего угла. Он указывает примерные соотношения прироста длины при разных углах.

Способ перестановки встречных треугольных лоскутов с большим успе­хом применяется при перепончатых складках кожи у внутреннего края век (эпикантус), неправильном расположении угла рта, бровей, рубцовых тяжах слизистой оболочки полости рта, обширных рубцах шеи, расположенных между нижней челюстью и ключицами, и при кон­трактурах других органов (пальцев, колена и др.).

При длинных рубцах (шея, подмышечная впадина) можно образовать несколько встреч­ных треугольных лоскутов.

В своей книге «Математические обосно­вания пластики на поверхности человеческого тела» А. А. Лимберг путем математических вычислений обосновал схемы построения встречных кожных треугольников в зависи­мости от разнообразных форм дефектов и подробно описал методы применения этих треугольников.

Пластика лоскутами на ножке

Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым смещением или перестановкой лос­кутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутами на нож­ке из тканей, расположенных по соседству с дефектами или взятых с отдален­ных участков.

Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее сложный метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей де­фект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта века после иссечения на нем рубца или при его вывороте либо для закрытия дефекта крыла или кончика носа.

Однако не всегда можно использовать ближайшие к дефекту участки кожи из-за их рубцовых изменений или из-за их недостаточности. Поэтому лоскут на ножке прихо­дится выкраивать на не­котором расстоянии от де­фекта. Например, для за­крытия дефекта носа лоскут можно выкроить из кожи со лба, а для закрытия дефекта ще­ки — с шеи и т. д. В этих случаях ножку лоскута иногда приходится пере­кинуть через участок здо­ровой кожи. Отрицатель­ная сторона этого способа заключается в том, что обнаженная поверхность ножки не защищена и со­прикасается с кожей, че­рез которую она переки­нута. Кроме того, перекидывание ножки через кожу требует ее удлинения, что может отразиться на пита­нии лоскута.

Если невозможно об­разовать лоскут на ножке непосредственно около са­мого дефекта или недалеко от него, приходится брать лоскуты на ножке из от­даленных мест (плечо, предплечье). При этом необходимо также учесть удобства переноса лоскута к дефекту.

Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его хорошего приживления при выкраивании необходимо соблюдать некоторые основ­ные условия. Прежде всего, следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно труд­нее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно" также, чтобы лоскут кожи выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен покры­вать дефект кожи без какого-либо натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызвать явления зас­тоя (цианоз), что в свою очередь может привести к омертвению лоскута.

Поэтому при появлении признаков затрудненного оттока необходимо немед­ленно сделать насечки на лоскуте.

Различают следующие виды лоскутов на ножке: лоскуты на одной ножке, мостовидные (на двух ножках), опро­кидывающиеся, уд­военные и артериализированные.

Лоскуты на одной ножке (однослойные) являются наи­более употребительными при пластике на лице из окру­жающих дефект тканей. Их желательно вы­краивать по ходу больших со­судов, питающих кожу этих лоскутов.

Артерии, питающие ко­жу, отходят от крупных сосу­дов более глубоких слоев и, прободая последние, образу­ют сети анастомозов, распо­ложенных параллельно по­верхности кожи, поэтому от­слойка лоскута должна идти в одной плоскости и параллельно поверх­ности кожи. Особенно следует остерегаться повредить слой, лежащий между собственно кожей и ее жировой клетчаткой, так как здесь находится самая разветвленная сеть мелких кровеносных сосудов, питающих кожу. Выкраивать лоскут надо осторожно, избегая травмы тка­ней. На всем протяжении лоскута должно быть соблюдено соотно­шение длины его к ширине нож­ки (не более 3:1).

Преимущество однослойного лоскута на ножке, взятого по соседству с дефектом, заключает­ся в том, что дефект закрывает­ся одномоментно с образованием лоскута. Кроме того, большое значение имеет совпадение цвета лоскута с цветом остальной кожи лица. Лоскуты эти, благодаря хорошему питанию, совершенно свободно переносят поворот ножки на 180°.

Отрицательной стороной однослойных лоскутов на ножке является то обстоятельство, что при неполном использовании их широкая часть ножки остается открытой. Такое положение может привести к инфицированию лос­кута с последующим нагноением и некрозу его. В настоящее время при на­личии антибиотиков опасность таких осложнений значительно уменьшилась.

А. Э. Рауэр для защиты обнаженной поверхности ножки от инфекции предложил покрыть ее тонким лоскутом по Тиршу.

Выше было указано, что при выраженных явлениях затрудненного от­тока крови в лоскуте с цианозом последнего рекомендуются насечки для улучшения оттока. Мы предлагаем делать насечки на коже лоскута профи­лактически в момент выкраивания лоскута, если можно ожидать образова­ние застоя крови.

Однослойные лоскуты могут быть выкроены на двух ножках (мостовидные). Такие лоскуты имеют то преимущество, что получают питание из двух ножек. В качестве «рабочей» части лоскута используется середина его. Однако эти лоскуты имеют ограниченное применение при восстанови­тельных операциях на лице. Например, можно взять мостовидный лоскут с шеи для закрытия дефекта губы (А. Г. Лапчинский) или с головы для образования верхней губы у мужчин и в некоторых других случаях.

Мостовидные лоскуты широко применяются при восстановительных операциях на конечностях с целью закрытия дефектов плеча, предплечья, пальцев, для чего используется кожа с груди или живота. Дефект на мате­ринской почве, образовавшийся после взятия мостовидного лоскута, закрывается путем сшивания кожных краев его. В ряде случаев удается только частично сблизить края дефекта швами, а остальная часть его устраняется свободной пересадкой кожи. Оставление большой раневой поверхности под ножками нежелательно из-за возможности осложнений.

Опрокидывающиеся лоскуты на ножке также относят­ся к однослойным и часто применяются при операциях на лице. Пользуются ими в тех случаях, когда возникает необходимость в образовании внутрен­него слоя восстанавливаемого органа или части его. Например, при сквоз­ном дефекте носа внутренний слой можно образовать опрокидыванием лос­кута со спинки носа вниз, а наружный — лоскутом со щеки или филатовским стеблем. Опрокидывающийся лоскут выкраивается своим основанием у края дефекта и повертывается на 180° внутрь дефекта.

Нередко приходится прибегать к опрокидывающимся лоскутам при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, так как у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще после огнестрель­ного повреждения) окружающая кожа обычно рубцово изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов на­встречу один другому, а наружный слой образовать из лоскута с шеи или из филатовского стебля.

Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не ре­комендуется производить до самого края дефекта, где кожа обычно истон­чена. Основание лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Этого можно достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от края дефекта.

Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у которого ножка содержит не кожу, а только подкожно жировую клетчатку. К такому лос­куту приходится прибегать, например, при свежих травмах, сопровождаю­щихся разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; наружный слой образуется при помощи лоскута со щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица нередко приходится прибегать к опрокидывающимся лоскутам при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, так как у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще после огнестрель­ного повреждения) окружающая кожа обычно рубцово изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов на­встречу один другому, а наружный слой образовать из лоскута с шеи или из филатовского стебля.

Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не ре­комендуется производить до самого края дефекта, где кожа обычно истон­чена. Основание лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Этого можно достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от края дефекта.

Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у которого ножка содержит не кожу, а только подкожно жировую клетчатку. К такому лос­куту приходится прибегать, например, при свежих травмах, сопровождаю­щихся разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; наружный слой образуется при помощи лоскута со щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица применяются также заранее удвоенные кожные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов прилежащих к области рта. Так, Клапп предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями. После их приживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основанием у края под­мышечной впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается. После приживления сдвоенные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов приротовой области. Так, Клапп (С1арр, цит. по Рауэру и Михельсону) предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями. После их приживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основанием у края под­мышечной впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается. После приживления сдвоенный лоскут отсекается от груди и подносится через плечевую ножку к дефекту, например, подбородка или щеки. Преимущество сдвоенного лоскута А. Э. Рауэра заключается в том, что ножка у его лос­кута значительно длиннее, чем у Клаппа.

Двухслойный лоскут можно получить из длинного однослойного прямоугольного лос­кута, подогнув конец его или покрыв его обна­женную поверхность свободным кожным лос­кутом. Заранее удвоенные лоскуты могут быть с успехом использованы для восстановления у мужчин губы или подбородка. При этом наружная сторона лоскута может содержать волосы.

С этой целью выкраивают обычный лоскут с волосистой головы (по Лексеру) на одной ножке. Опускают конец лоскута на шею, где также выкраивают соответствующей величины лоскут на ножке и подшивают его обнажен­ную поверхность к раневой поверхности пер­вого лоскута.

После сращения обоих лоскутов (через 12–14 дней) ножку лоскута на шее отсекают и удвоенный таким образом лоскут подносят к краям дефекта, где и подшивают. Такой удвоенный лоскут до Лексера был описан в 1892 г. К лоскутам на двух ножках следует отнести и филатовский стебель. Однако, учитывая его огромное значение в восстановительной хирургии вообще и лица в частности, мы выделяем вопросы пластики филатовским стеблем в специальную главу, чтобы детально разобрать все его особенности как материала для пластических операций.