6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_паллиативной_помощи_Под_ред_Р_Твайкросса,_Э

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

••гликопиррония бромид1 (выпускается в форме таблеток и растворов для приема внутрь, изготовляемых по рецепту, однако их стоимость высока), например 200 мкг каждые 8 часов;

••атропин, например капли глазные 1%, 4 капли на язык или сублингваль-

но каждые 4 часа по потребности2.

Размер капли зависит от аппликатора и техники введения, поэтому доза варьируется от 200 до 500 мкг на каплю (800 мкг — 2 мг в дозе). Важно увеличивать дозу до достижения ожидаемого эффекта.

Предсмертный хрип (шумное клокочущее дыхание)

Для облегчения предсмертного хрипа (шумного хрипящего дыхания) у пациентов, приближающихся к смерти, широко используется парентеральное введение М-холинолитиков (см. Краткое клиническое руководство, с. 328).

Антипсихотические средства (нейролептики)

Зарегистрированные показания к применению: психоз, мания, биполярные расстройства3.

Использование по незарегистрированным показаниям (off-label): тошнота и рвота, делирий, терминальное возбуждение, упорная (рефрактерная) икота, рефрактерная депрессия4.

Основной механизм действия нейролептиков – блокада D2-дофаминовых рецепторов и снижение проявлений дофаминовой гиперреактивности (бреда, галлюцинаций). Однако это может вызвать развитие экстрапирамидных расстройств, обусловленных антидофаминовым эффектом, например лекар- ственно-индуцированных двигательных расстройств (см. табл. 18.19).

Терапевтическое действие и нежелательные эффекты нейролептиков неодинаковы в связи с различиями в аффинности к D2-дофаминовым, а также многим другим типам рецепторов (α-адренергическим, М-холинергическим и серотонинергическим). Взаимодействие с недофаминовыми рецепторами может быть полезным, например за счет него снижается риск развития симптомов дефицита дофамина, достигается противорвотный и антидепрессивный эффект. В то же время применение нейролептиков может вызвать дополнительные нежелательные эффекты: М-холинолитические (см. с. 406), седацию, когнитивные нарушения.

Классификация нейролептиков учитывает выраженность блокады дофаминовых рецепторов (антидофаминового эффекта). Сначала представлены препараты, у которых риск возникновения антидофаминового эффекта максимальный.

••Типичные нейролептики:

ZZгруппа бутирофенонов (максимальный риск): галоперидол;

1Гликопиррония бромид в РФ зарегистрирован только в форме капсул с порошком для ингаляций и показан для терапии ХОБЛ.

2Применение препаратов атропина в форме капель глазных 1% иным способом, кроме закапывания в глаз, не предусмотрено инструкцией по медицинскому применению.

3Согласно инструкциям по применению препаратов нейролептиков в Великобритании в 2016 г.

4Согласно инструкциям по применению препаратов нейролептиков в Великобритании в 2016 г.

410

Антипсихотические средства (нейролептики)

ZZгруппа фенотиазинов: хлорпромазин, левомепромазин, прохлорперазин1.

••Атипичные нейролептики:

ZZс менее выраженной седацией: рисперидон;

ZZс более выраженной седацией («наименьший риск»): оланзапин, кветиапин.

У типичных нейролептиков экстрапирамидные расстройства чаще являются причиной отмены, чем у атипичных, однако общая частота отмены препарата в связи с нежелательными эффектами или недостаточной эффективностью сопоставима для обеих групп нейролептиков.

Важную информацию по мерам предосторожности, лекарственным взаимодействиям и побочным эффектам см. в табл. 18.18 и 18.19.

Таблица 18.18. Меры предосторожности при применении нейролептиков

a Пимозид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — идиосинкразическая, угрожающая жизни реакция, наблюдающаяся менее чем у 1% пациентов, принимающих нейролептики. Поскольку в его основе лежит дефицит дофамина, более точная и рациональная характеристика этого состояния — синдром

острой недостаточности дофамина (рамка 18.И).

1 Прохлорперазин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

411

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Таблица 18.19. Нежелательные эффекты нейролептиков

aПимозид не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

bФенотиазины — группа лекарственных препаратов, включающая хлорпромазин, левомепромазин. — Примеч. ред.

Вбольшинстве случаев ЗНС развивается в течение 2 недель с момента начала лечения или повышения дозы препарата. ЗНС также может возникнуть у пациентов с болезнью Паркинсона при резкой отмене длительно применявшихся препаратов леводопы или агонистов D2-рецепторов.

412

Антипсихотические средства (нейролептики)

Рамка 18.И. Синдром острой недостаточности дофамина (также известен как злокачественный нейролептический синдром, ЗНС)

Клинические проявления

Типичные:

•тяжелая мышечная ригидность (по типу «свинцовой трубы»); возможно прогрессирование вплоть до иммобилизации (неподвижности);

•лихорадка ± потливость..

Дополнительные:

•мутизм → ступор;

•тахикардия, повышение АД (нестабильность вегетативной нервной системы);

•лейкоцитоз;

•повышение уровня креатинкиназы в плазме крови + другие симптомы повреждения мышечной ткани (например, миоглобинурия)..

Лечение

Специфические меры:

•прекратить применение препарата, вызвавшего нежелательный эффект;

•назначить миорелаксант (например, бензодиазепин);

•в тяжелых случаях — назначить бромокриптин (антагонист D2-дофаминовых рецепторов), что способствует снижению смертности в 2 раза..

Гипоксия, ацидоз, почечная недостаточность требуют адекватной неотложной терапии..

Исход

Синдром острой недостаточности дофамина (ЗНС) разрешается самостоятельно при отмене нейролептика, явившегося причиной развития нежелательного эффекта..

Купирование симптомов происходит в течение 1–2 недель; при применении депо-препаратов — в срок до 4–6 недель..

Летальный исход наступает менее чем в 20% случаев; основная причина — дыхательная недостаточность..

Риск рецидива при повторном назначении нейролептика составляет 30–50%

Применение антипсихотических средств (нейролептиков) в паллиативной помощи

Тошнота и рвота

Все нейролептики являются антагонистами D2-дофаминовых рецепторов и поэтому обладают противорвотной активностью, воздействуя на area postrema (хеморецепторную триггерную зону, см. с. 397). Когда требуется специфическое воздействие на эту область (в большинстве случаев тошноты вследствие действия химических факторов), применяются селективные дофаминергические вещества, например галоперидол (см. табл. 18.20).

Многие нейролептики связываются с другими рецепторами, ответственными за возникновение рвоты. За счет этого они являются противорвотными средствами широкого спектра действия, хотя и в различной степени (см. с. 398). Наиболее часто с этой целью используются левомепромазин и оланзапин (табл. 18.20).

413

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Таблица 18.20. Дозировки нейролептиков, обычно используемых при тошноте и рвоте

aОбщее правило при применении галоперидола: при изменении пути введения с перорального на подкожный дозировка уменьшается в 2 раза.

bВ некоторых центрах используется более низкая начальная доза (например, 3 мг внутрь).

cИнъекционное введение не применяется в Великобритании.

Иное использование

В паллиативной помощи нейролептики также используются по нескольким незарегистрированным показаниям (табл. 18.21 и 18.22). Нейролептики, как правило, не являются препаратами первой линии, за исключением терапии делирия и терминального возбуждения. Необходима консультация специалиста.

Делирий

Нейролептики следует применять совместно с немедикаментозным лечением при делирии — гиперактивном, гипоактивном или смешанном (см. с. 239).

414

Антипсихотические средства (нейролептики)

Таблица 18.21. Дозировки для приема внутрь нейролептиков, обычно используемых для купирования делирия

а В случае наличия у пациента выраженного дистресса и/или агрессии по отношению к себе или окружающим рекомендовано повысить начальную дозу (до 1,5–3 мг). Возможна комбинация с бензодиазепином

Таблица 18.22. Применение нейролептиков по незарегистрированным показаниям1

1 Согласно инструкциям по применению препаратов нейролептиков в Великобритании в 2016 г.

415

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

В случае если нейролептики не дают достаточного эффекта или дополнительно требуется седация (например, при первоначальном ведении пациента с гиперактивностью и возбуждением), можно ввести в терапию бензодиазепин (см. с. 416).

Примечание: бензодиазепины могут вызывать парадоксальную реакцию в виде усиления возбуждения. Тем не менее они являются препаратами предпочтительного использования при алкогольном делирии, проявлениях токсичности М-холинолитиков, злокачественном нейролептическом синдроме и болезни Паркинсона.

Эффективность и переносимость различных нейролептиков сопоставимы (см. табл. 18.21).

Бензодиазепины

Зарегистрированные показания к применению: бессонница, тревога, панические расстройства, миоклония, судороги, спазм скелетной мускулатуры, алкогольный абстинентный синдром1.

Незарегистрированные показания к применению: одышка, острое психотическое возбуждение, терминальное возбуждение, тошнота и рвота, синдром беспокойных ног2.

Бензодиазепины усиливают действие ГАМК, главного тормозного нейромедиатора нервной системы.

Противопоказания (за исключением стадии умирания): острая тяжелая дыхательная недостаточность, синдром апноэ сна в отсутствие терапии, тяжелое поражение печени, миастения гравис.

Толерантность и привыкание редко возникают при применении длительностью до 4 недель. Ввиду нежелательных эффектов и риска лекарственных взаимодействий следует применять бензодиазепины с осторожностью, в особенности у пациентов группы риска (пожилых и хрупких пациентов). (См. таб­ лицы 18.23 и 18.24).

Применение бензодиазепинов в паллиативной помощи

Диазепам и мидазолам могут использоваться в большинстве клинических ситуаций, когда необходим бензодиазепин (в том числе при бессоннице).

Производители рекомендуют применять диазепам раздельными дозами, однако благодаря длительному периоду полувыведения препарата из плазмы, его, как правило, можно назначать однократно перед сном (что удобнее для пациента).

В клинической практике мидазолам (дробно п/к или непрерывной подкожной инфузией) используется в последние дни и часы жизни, когда пероральный прием препаратов затруднен. Если инъекционное введение невозможно, альтернативой является оромукозальный раствор для трансбуккального применения3 (преимущественно используется для лечения судорог). Содержимое ампулы для инъекций можно также вводить буккально.

1Согласно инструкциям по применению препаратов бензодиазепинов в Великобритании в 2016 г.

2Согласно инструкциям по применению препаратов бензодиазепинов в Великобритании в 2016 г.

3Мидазолам в форме оромукозального раствора для трансбуккального применения не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

416

Бензодиазепины

Таблица 18.23. Меры предосторожности при применении бензодиазепинов

Бессонница

На этапе первоначального ведения пациента с бессонницей следует по возможности провести коррекцию предрасполагающих факторов (боль, делирий), а также использовать немедикаментозные стратегии лечения (см. с. 238). Если требуется медикаментозная терапия, рекомендовано применение бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения, продолжительность терапии в идеале не должна превышать 4 недель (например, темазепам1, 10–20 мг внутрь на ночь, период полувыведения — 8–15 часов).

1 Темазепам не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

417

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Возможно также применение препарата не бензодиазепинового ряда, например зопиклона (период полувыведения 3,5 часа) 7,5 мг перорально на ночь. Начальная доза для пожилых и хрупких пациентов — 3,75 мг. К другим вариантам терапии относятся: антидепрессанты с седативным эффектом (доксепин1, митразапин, тразодон, см. с. 396) или мелатонин.

Тревожные и панические расстройства

••При прогнозируемой продолжительности жизни менее 4 недель назначается диазепам в дозе 2–10 мг внутрь на ночь и по потребности либо лоразепам в дозе 0,5–1 мг внутрь 2 р/сутки и по потребности.

••При прогнозируемой продолжительности жизни более 4 недель назначается СИОЗС (см. с. 229), в начале применения — в комбинации с диазепамом. В случае тяжелого тревожного или панического расстройства предпочтительно назначение миртазапина.

Миоклония

На стадии умирания назначается мидазолам 2,5–5 мг п/к по потребности или 10–20 мг/сутки непрерывной подкожной инфузией.

Судороги

Препараты первой линии при остром судорожном приступе (в том числе эпилептическом статусе) — бензодиазепины (см. с. 249). Со временем к бензодиазепинам развивается толерантность, поэтому длительное применение данной группы препаратов ограничивается пациентами с эпилепсией, рефрактерной к другим видам лечения (см. с. 401).

Спазмы скелетной мускулатуры и спастичность

Бензодиазепины используются для краткосрочной терапии боли, обусловленной спазмами скелетной мускулатуры (например, при острой боли в пояснице): диазепам 2–5 мг внутрь на ночь и по потребности. Для длительного использования (более 4 недель) предпочтительно использовать баклофен (см. с. 436).

Мидазолам 10 мг/сутки непрерывной подкожной инфузией можно использовать для купирования мышечного спазма или спастичности в последние дни жизни.

Алкогольный абстинентный синдром

Следует использовать мидазолам п/к так же, как при судорогах (см. с. 249).

Иное использование

В паллиативной помощи бензодиазепины используются по нескольким незарегистрированным показаниям (табл. 18.25) и, как правило, не в качестве препаратов первой линии. Необходима консультация специалиста.

1 Доксепин не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

418

Бензодиазепины

Таблица 18.25. Применение бензодиазепинов по незарегистрированным показаниям1

Замена одного бензодиазепина на другой

При использовании бензодиазепинов пересчет доз является сложным, поэтому по возможности желательно избегать замены препаратов внутри группы (табл. 18.26). Эквивалентные дозы всегда являются приблизительными, их следует применять с осторожностью, в особенности, если производится замена препарата, назначенного в высокой дозе. В этом случае необходимо использовать дозировку на 30–40% ниже предполагаемой и убедиться в том, что в наличии имеются как препараты флумазенила, так и дополнительные дозы препарата бензодиазепина для применения в режиме по потребности.

Таблица 18.26. Примерные эквивалентные дозы бензодиазепинов при приеме внутрь (анксиолитический и седативный эффекты)

a Мидазолам в данной лекарственной форме не зарегистрирован для медицинского применения

в РФ. — Примеч. ред.

b Темазепам не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

1 Согласно инструкциям по применению препаратов бензодиазепинов в Великобритании в 2016 г.

419

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/