6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы_диагностики_и_ухода_за_геронтологическими_больными_при_заболеваниях

гипоксией. При перкуссии легких обнаруживается коробочный звук, при аускультации выслушиваются в большом количестве сухие жужжащие, свистящие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы. После окончания приступа с кашлем отделяется тягучая, слизистая мокрота. У пожилых людей в мокроте и в крови эозинофилия при БА встречается значительно реже, чем у молодых.

При выслушивании сердца тоны глухие, тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность в результате рефлекторного спазма коронарных артерий, сниженной сократительной функции миокарда и сопутствующей сердечнососудистой патологии.

Диагностика

Помимо клинической картины, для диагностики бронхиальной астмы имеют значение аллергологический анамнез, положительные тесты на аллергены, хотя кожные пробы у пожилых людей менее показательны, чем у молодых, т.к. может наблюдаться неспецифическая реакция в связи с повышением ломкости капилляров, а также измененной общей иммунологической реактивностью. С целью диагностики определяют также содержание в крови иммуноглобулинов: уровень JgG и JgA снижается. R-логическое исследование грудной клетки позволяет исключить другие патологические процессы, симулирующие бронхиальную астму (опухоли, пневмонию, обструктивную эмфизему легких и т.д.), определить степень изменений в легких.

Бронхиальная астма у пожилых благоприятствует прогрессированию хронического бронхита, пневмосклероза, легочного сердца, недостаточности кровообращения.

Сестринский диагноз: удушье с удлиненным выдохом, кашель, тахикардия, одышка.

Принципы лечения

Влечении бронхиальной астмы используют бронходилататоры.

Упожилых людей положительный эффект дают метилксантины, так как они улучшают еще и мозговое, венечное и почечное кровообращение.

Для купирования приступа применяют ингаляционно ß2 – агонисты короткого действия, для разжижжения и отхождения мокроты используют амброксол. Хороший эффект дает применение препаратов через небулайзер. При тяжелых приступах показано назначение системных кортикостероидов.

61

С целью предупреждения приступов используют кромолиннатрий (интал), ингаляционные кортикостероиды, бронхолитики длительного действия. Предпочтение отдают комбинированным препаратам (беродуал, серетид). В лечении применяют антигистаминные препараты. Так как гериатрические больные сенсибилизированы поливалентно, то специфическая гипосенсибилизация и лечение гистоглобулином малоэффективно. Большое значение при лечении больных имеет ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки.

Уход за больными с заболеваниями органов дыхания

Уходу за пожилыми больными с пневмонией должно уделяться большое внимание. Сестра должна огранизовать контроль за изменением температуры тела, числом сердечных сокращений и дыханий, АД, суточным количеством мокроты, ее характером. Больной должен быть обеспечен плевательнецой. Необходимо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции (полоскание рта после приема пищи, у тяжелобольных – протирание тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода, соды). Пища должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами. Должно вводиться достаточное количество жидкости (до 1,5 л. в сутки). Необходимо контролировать водный баланс. Для нормализации функции кишечника рекомендуются кефир, простокваша, растительные слабительные средства, легкий массаж живота, при необходимости очистительные клизмы. Для профилактики пролежней больного следует поворачивать в постели, присаживать, протирать спину, крестец.

В период приступа бронхиальной астмы сестра обеспечивает приток свежего воздуха, должна успокоить больного, помочь ему занять удобное положение и организовать купирование приступа. В межприступный период необходимо обучить больного пользоваться ингалятором, спейсером, небулайзерами, а целью контроля эффективности лечения - пикфлуометром. Совместно с родственниками больного, сестра контролирует медикаментозное лечение, назначенное врачом. В беседах с больным ХОБЛ уделяют внимание устранению факторов риска, усугубляющих течение заболевания (курение, неадекватные физические нагрузки).

62

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО­КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Изменение структуры и функции желудочно-кишечного тракта в процессе старения

У людей пожилого возраста наблюдаются морфофункциональные изменения желудочно-кишечного тракта, которые в основном проявляются атрофическими процессами. Связано это с ослаблением тканевого дыхания и окислительной способности клеток, снижением биосинтеза белка, нарушением кровообращения в стенках пищеварительного тракта, нервной трофики стенок органов. Изменения в мышцах и связочном аппарате приводят к опущению органов брюшной полости. Наблюдается возрастное снижение моторной деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта, слабеют процессы переваривания и всасывания в кишечнике, что усугубляет нарушения обмена веществ в различных его звеньях. Происходят функциональные сдвиги в сторону снижения секреторной деятельности желудочно-кишечного аппарата, а также печени и селезенки. Уменьшается и их ферментативная активность. Наибольшие изменения наступают в ротовой полости. Наступают явления атрофии в жевательной и мимической мускулатуре, в костях лицевого черепа. Размеры верхней челюсти уменьшаются из-за склеротических процессов больше, чем нижней, что приводит к неправильному прикусу и нарушению жевания. Происходит потеря зубов, вначале боковых, потом передних. Изменяется состав микроэлементов, зубы приобретают желтый оттенок, развивается склерозирование пульпы. В процессе старения явления атрофии затрагивают и секреторный аппарат ротовой полости. Паренхима слюнных желез замещается соединительной и жировой тканью, уменьшается количество слюны. Поэтому у пожилых людей наблюдается сухость во рту, трещины губ и языка. Атрофия нитевидных сосков языка приводит к нарушению вкусовой чувствительности, особенно на сладкое и кислое. Снижается также ферментативная активность слюны и нарушается процесс пищеварения в полости рта.

При старении изменяется структура и функция пищевода. Появление кифоза грудного отдела позвоночника, расширение аорты приводит к удлинению, искривлению и смещению от средней линии пи-

63

щевода. Атрофические процессы затрагивают как слизистую оболочку, так и гладкую и поперечнополосатую мускулатуру пищевода. Уменьшаются скорость и сила тонических сокращений, формируется дискенезия пищевода. Изменения мышечной оболочки способствуют образованию дивертикулов и грыж пищевода. Количество секреторных клеток снижается, уменьшается выделение секрета. Эти возрастные изменения вызывают вялость глотания, ощущение пищевого комка за грудиной, что требует дифференциальной диагностики с патологией пищевода и кардиального отдела желудка.

Физиологические возрастные процессы происходят и в желудке. Атрофический процесс в нервном аппарате желудка, уменьшение количества сосудов, разрыв и запустевание анастомозов между внутристеночными сосудами создают предпосылки для развития трофических нарушений со стороны железистого аппарата, мышечных волокон, слизистой оболочки и других элементов. Эти изменения желудка способствуют развитию так называемых старческих язв, представляющих собой трофические нарушения участка слизистой оболочки.

Атрофические процессы происходят, в первую очередь, в секреторных клетках, расположенных более поверхностно. Эти изменения носят диффузный характер. Секреторная функция желудка, как известно, выражается в продуцировании желудочного сока, в состав которого входят соляная кислота, пепсин, общие хлориды, гастромукопротин, слизь и другие компоненты. У молодых людей кислый и щелочной компоненты желудочного сока равны. У пожилых людей увеличивается удельный вес щелочной части за счет снижения кислотообразования. При этом значительно ослабляется протеолитическая активность пепсина и других ферментов желудочного сока, уменьшается количество гастромукопротеина, увеличивается функция гастромукопротеазов в результате деполимеризации и ферментативного расщепления слизи желудка. Уменьшается выделение уропепсиногена. В связи с вышеперечисленным, вся тяжесть переваривания белков ложится на нижележащие отделы пищеварительного тракта. Помимо этого, изменяется и двигательная функция желудка. Величина тонуса

вразличных отделах желудка снижается. Особенно снижается тонус

вобласти тела и антрального отдела. Это является одной из причин опущения нижнего полюса желудка ниже гребешковой линии тазовых костей. В развитии возрастного гастроптоза играют роль также изменения позвоночника, ослабление связочного аппарата, уменьше-

64

ние жирового слоя, атрофия мускулатуры желудка и брюшной стенки. Изменения претерпевает и моторика желудка, ослабляется двигательная активность в период работы желудка. Все это может быть причиной тяжести и неприятных ощущений в животе.

Общая длина кишечника по мере старения увеличивается, наиболее часто обнаруживается удлинение отдельных участков толстой кишки. В связи с наличием гастроэнтероптоза слепая кишка может смещаться в малый таз. Уменьшается толщина слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки за счет укорочения ворсинок и уменьшения криптального слоя. В стенке кишечника развиваются явления атрофии: секреторные клетки заменяются соединительной тканью, уменьшается количество функционирующих желез, атрофируется мышечный слой слизистой оболочки и мышечный слой кишечника. Развивается слабость мускулатуры, снижается давление в кишечнике. Это приводит к нарушению его функции. Возрастные изменения двигательной функции толстой кишки обозначаются как «старческий запор», который необходимо дифференцировать с патологическим процессом (колит, опухоли кишки или соседних органов). Изменения в мышечном слое кишок создают предпосылки для развития дивертикулов, которые могут воспаляться и быть причиной перфорации кишки и кровотечения. В около 30% случаев у пожилых выявляются полипы толстой кишки, их малигнизация. Длительная задержка каловых масс в кишечнике приводит к размножению гнилостной микрофлоры, развитию процессов брожения и вздутию живота. В процессе старения ослабляется всасывательная функция тонкого кишечника. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки служат причиной нарушения пристеночного пищеварения, снижаются сорбционные свойства энтероцитов и продукция кишечных ферментов. Происходит уменьшение абсорбции липидов, аминокислот, галактозы, Д-ксилозы и микроэлементов.

Уже в 40-50 лет начинают наблюдаться изменения поджелудочной железы. Уменьшается ее размер, уменьшается величина и полиморфизм концевых отделов поджелудочной железы, атрофия ацинусов, огрубение стромы, фиброз междольковых и межацинарных промежутков, запустевание кровеносной капиллярной сети, деформация и облитерация отдельных участков протоков. Спустя 10-15 лет наблюдаются и макроскопические изменения поджелудочной железы. Нарастает процесс атрофии железы, уменьшается число функционирующих ацинусов, клеток. К 80 годам масса поджелудочной железы

65

уменьшается наполовину, однако увеличивается количество жировой клетчатки и может увеличиваться масса железы (ложная гипертрофия). По мере старения запустевает часть кровеносных сосудов и артериальных анастомозов, запустевают и капиллярные лимфатические сети, часть лимфатических более крупных сосудов. Наблюдается дегенерация нервных волокон поджелудочной железы. Изменения происходят и в инсулярном аппарате поджелудочной железы: увеличивается число мелких панкреатических островков, а больших – снижается, в них возрастает содержание α-клеток, снижается число β-клеток, в результате чего снижается функция инсулярного аппарата. Изменяется и внешнесекреторная функция железы, уменьшается ацинарная зона, продуцирующая ферментные компоненты секрета поджелудочной железы, а затем зона протоков, обеспечивающая продукцию бикарбонатов и жидкой части секрета железы. При несоблюдении режима питания (избыточное употребление пищи, алкоголя, жирной, жареной пищи и т.д.) могут наблюдаться клинические проявления нарушения функции поджелудочной железы. Создаются предпосылки для развития сахарного диабета.

В процессе старения также существенно изменяется и печень. Происходят морфологические и функциональные нарушения в ней. Масса печени в среднем возрасте составляет 1,6кг, у лиц 90 лет и старше она уменьшается до 1кг, уменьшаются и ее размеры. В основе этих явлений лежат процессы возрастной атрофии, уменьшение количества элементов паренхимы. Часто встречаются двухъядерные гепатоциты, определяются вакуоли в их ядрах. В цитоплазме наблюдаются явления стеатоза, в этих клетках умеренно снижен гликоген. После 60 лет достоверно уменьшается количество митохондрий, но они достигают больших размеров, что можно расценить как процесс компенсации. С возрастом наблюдаются и изменения мезенхимы печени – нередко выраженный портальный фиброз, без фрагментации долек. Одной из причин морфологических изменений печени при старении являются изменения в системе кровоснабжения этого органа. Многие исследователи считают, что у человека после 25 лет ежегодно печеночный кровоток снижается на 0,3-1,5%. В стенках кровеносных сосудов печени увеличиваются коллагеновые волокна. Число капилляров на единицу площади печени значительно снижается. У старых людей наблюдается также редукция лимфатических капилляров капсулы печени, уменьшается количество анастамозов. К характерным поздним возрастным изменениям печени относят наполнение

66

менофусцина в цитоплазме гепатоцитов, что вместе с атрофией органа обозначают как атрофию печени.

Разнообразные и функциональные нарушения печени при старении: изменяется белковообразовательная функция, проявляющаяся в увеличении α2-, β-, γ-глобулинов и фибриногена, и уменьшении количества альбуминов, протромбина и снижением синтеза нуклеиновых кислот. Отмечается нарастание уровня общего холестерина и уровня β-липопротеидов. Уменьшается толерантность печени к ядам, нарушается выделительная, ферментативная функция печени.

По мере старения человека увеличивается площадь просвета общего желчного протока и протоков I-III порядка, увеличивается желчный пузырь и имеет чаще грушевидную форму, нередко выходя из-под края печени на 1-6 см. Снижение сократительной способности стенки желчного пузыря при старении способствует увеличению остаточной желчи, что, вместе с другими причинами, создает предпосылки для повышения частоты заболеваний желчного пузыря. У лиц пожилого и старческого возраста нередко развивается первичная гипокинетическая дискенезия желчных путей, нарушается концентрационная функция желчного пузыря (снижается уровень билирубина, желчных кислот, фосфолипидов и повышается содержание холестерина). Это приводит к образованию холестериновых камней, на которые в дальнейшем могут оседать и соли кальция.

Таким образом, в процессе старения человека развиваются различные изменения структуры и функции органов пищеварения. Они формируют более низкий уровень функционирования ее в пожилом возрасте, но при правильном образе жизни клинически ничем себя не проявляют. Однако в условиях повышенных требований в связи со снижением резервов пищеварительной системы может развиться их декомпенсация.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь у лиц старше 60 лет составляет 20% от всех больных язвенной болезнью. Язвенная болезнь, впервые развившаяся в пожилом возрасте, имеет рад особенностей: локализуется преимущественно в желудке, ей свойственна большая величина и высокое расположение в желудке – в области тела и кардиального отдела. Исчезает разница в частоте развития язвы у мужчин и женщин (у молодых язвенная болезнь чаще встречается у мужчин). К основным

67

возрастным факторам, участвующим в развитии язвенной болезни, относятся нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности желудка и 12-перстной кишки, снижение васкуляризации слизистой оболочки их, снижение трофики, нарушение слизеобразования, наступление менопаузы у женщин. С увеличением возраста линейно нарастает диссеминация Campylodacter pilori, которая является одним из основных факторов возникновения заболевания.

Клиника

Для старческой язвы характерен относительно короткий анамнез. Болезнь обычно возникает на фоне других болезней, отсутствует предшествующий гастритический анамнез. У людей пожилого возраста выделяют 4 варианта течения язвенной болезни: болевой, диспепсический, смешанный и латентный. Локализация боли при этом разнообразна и часто нетипична. Это обусловлено, вероятно, снижением чувствительности нервных рецепторов и изменениями секреторного аппарата слизистой оболочки желудка и сосудистой стенки. Часто отсутствует связь между возникновением боли и приемом пищи, не всегда просматривается и сезонность обострения. Болевой синдром слабо выражен, а преобладает диспепсический синдром: изжога, тошнота, реже рвота, что связано с понижением тонуса кардиального сфинктера и нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка. Иногда единственным симптомом проявления язвенной болезни является боль в левой половине грудной клетки, что нередко принимается как симптом стенокардии. Часты запоры. Результаты объективного исследования мало информативны. При пальпации, чаще в надчревной области, определяется разлитая болезненность, иногда бывают боли в правой половине живота. При неосложненных язвах рвота обычно отсутствует.

Иногда малосимптомные язвы впервые проявляют себя тяжелыми осложнениями: кровотечением или перфорацией. Клиническое течение их более тяжелое. Желудочные кровотечения при старческих язвах, как правило, более массивные и дают более значительную смертность, что объясняется наличием склеротических изменений сосудов желудка и сниженными адаптационными возможностями организма. Чаще, чем у молодых людей, кровотечения из язвы сочетаются с перфорацией, что затрудняет диагностику, т.к. наблюдается сглаженность симптомов, отсутствует симптом внезапности появления болей, нет отчетливого напряжения мышц брюшного пресса. Преобладают общие явления, вздутие живота.

68

Диагностика

Важную роль в распознавании кровотечений из пищеварительного тракта играет фиброгастродуоденоскопия, позволяющая установить не только причину кровотечения, но и локализацию его источника. При обнаружении язвенного дефекта необходимо проводить биопсию края язвенного дефекта, т.к. в 10-12% случаев наблюдается малигнизация желудочных язв. Больные отмечают при этом постоянные тупые боли в эпигастрии, нарастает общая слабость. Рентгенологическое исследование (больших размеров «ниша», валик над «нишей») и фиброгастродуоденоскопия с биопсией позволяют уточнить диагноз. Нередко приходится дифференцировать и с инфарктом миокарда.

Рубцовый стеноз превратника у пожилых и старых людей – относительно редкое осложнение старых язв при локализации их в пилорическом отделе желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенностью этого осложнения является более быстрый переход стеноза, чем у молодых, из стадии компенсации в стадию декомпенсации, требующую оперативного лечения.

Язвенную болезнь важно также дифференцировать с диафрагмальной грыжей, которая часто встречается у пожилых людей. При этом характер и продолжительность болей зависят от положения тела больного. Диагноз уточняется с помощью R-логического и эндоскопического исследований.

Сестринский диагноз: боль в эпигастральной области, желудочная диспепсия (тошнота, изжога, рвота, отрыжка кислым), запоры.

Принципы лечения

Тактика лечебных мероприятий при язвенной болезни у пожилых и старых людей существенно не отличается от таковых у людей среднего и молодого возраста. Комплексная терапия в период рецидива заболевания включает лечебное питание, психотерапевтическое воздействие, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Лекарственные средства должны устранять этиологические и патогенетические механизмы заболевания. Для эррадикации Нelicobacter рilоri рекомендуется назначение антибактериальных препаратов, препаратов висмута. Для подовления секреции соляной кислоты назначают Н2-холиноблокаторы (фамотидин), ингибиторы протоновой помпы, (омепразол, пантопразол). Улюдей старшего возраста широко применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию

69

(трентал, пентоксифиллин), усиливающие регенеративнорепаративные процессы (актовегин, солкосерил). По мере затихания процесса проводятся физиотерапевтические процедуры (тепло, диатермия, грязевые аппликации); лечебная физкультура (упражнения, направленные на улучшение кровообращения в желудке и 12перстной кишке). В стадии ремиссии рекомендуется санаторнокурортное лечение, которое желательно проводить на местных курортах и с учетом сопутствующих заболеваний.

У части больных провидится оперативное лечение. Абсолютными показаниями к оперативному лечению язвенной болезни являются прободение, профузное кровотечение, декомпенсированный рубцовый стеноз привратника, малигализация язвы.

Отдельную группу составляют язвенные и эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Так называемая НПВС-гастропатия представляет важную проблему гериатрии. 10-20% людей пожилого и старческого возраста регулярно принимают НПВС по поводу разнообразных болей (цефалгия, остеохондроз, остеоартриты и т.д.), а риск НПВС-гастропатий, обусловленный прежде всего угнетением синтеза простагландинов в слизистой желудка, составляет 25%. Если же у пожилого больного есть анамнестические указания на язвенную болезнь в прошлом, то риск язвенно-эрозивных поражений на фоне приема НПВС возрастает в

14-17 раз.

Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают острыми, множественными и клинически манифестируют внезапной рвотой кофейной гущей и меленой. Иногда их находят при обследовании и при отсутствии клинической картины.

Язвенные поражения могут возникать даже от приема 300 мг аспирина в сутки, например, с целью профилактики сосудистых поражений. Но наиболее ульцерогенными НПВС считаются пироксикам, индометацин и кетопрофен. Реже НПВС-гастропатию вызывает прием ибупрофена, парацетамола, нимесулида.

Лечение включает в первую очередь уменьшение дозы или полную отмену НПВС, переход на препараты, которые в минимальной степени повреждают слизистую оболочку желудка (мелоксикам, мовалис, ибупрофен, ортофен).

Препаратами выбора для лечения НПВС-гастропатии являются блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол)

70