6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Основы паллиативной помощи

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

ние дозы препарата или получение поддерживающей дозы в течение неопределенного срока.

Тотальное облучение всего головного мозга может вызвать тошноту, рвоту, головные боли, лихорадку и преходящее ухудшение неврологической симптоматики. Дексаметазон следует продолжать в течение 1 недели после терапии с последующим снижением дозы и отменой за 2–4 недели.

Компрессия спинного мозга

Компрессию спинного мозга следует расценивать как экстренную ситуацию. Поскольку кортикостероиды подавляют воспалительный процесс, стабилизируют мембраны сосудов и уменьшают отек спинного мозга, их назначение при компрессии спинного мозга приводит к значительному снижению боли и быстрому улучшению соматического статуса пациентов.

Стандартный режим дозирования для дексаметазона:

••доза 16 мг немедленно внутрь (иногда начинают с внутривенного введения);

••далее по 16 мг внутрь каждое утро в течение следующих 3–4 дней;

••поддерживающая доза 8 мг внутрь каждое утро до окончания лучевой терапии;

••постепенное снижение дозы (и отмена) в течение 2 недель после прекра-

щения лучевой терапии.

В случае ухудшения неврологической симптоматики на фоне снижения дозы следует снова увеличить дозу до прежнего, достаточного, уровня и поддерживать ее на этом уровне в течение 2 последующих недель. После этого можно вновь попробовать снизить дозу. Около четверти пациентов требуется поддерживающая терапия дексаметазоном для cохранения функций нервов.

Прекращение приема кортикостероидов

Если в течение 7–10 дней не удается достичь желаемого эффекта, кортикостероид следует отменить. Зачастую возможно резкое прекращение приема (рамка 18.Н).

Слабительные средства

Запоры — проблема, которая часто возникает у паллиативных пациентов. Как правило, запор вызывается несколькими факторами, включая прием препаратов с закрепляющим эффектом. Опиоиды вызывают запор, усиливая сокращения круговой мускулатуры, а также за счет снижения пропульсивной активности тонкого кишечника и повышенного всасывания жидкости и электролитов (см. с. 157).

Слабительные назначаются с целью:

••восстановления количества жидкости в каловых массах за счет: ZZуменьшения времени пассажа по кишечнику; ZZувеличения количества жидкости в каловых массах; ZZувеличения способности каловых масс удерживать жидкость;

••улучшения эвакуации каловых масс за счет изменения консистенции

каловых масс и стимуляции перистальтики.

430

Слабительные средства

Рамка 18.Н. Рекомендации по отмене системных кортикостероидов

Быстрая отмена

Быстрая отмена системных кортикостероидов возможна у пациентов с низкой вероятностью рецидива, а также пациентов, которые получали терапию менее 3 недель и не относятся к группам, перечисленным ниже..

Постепенная отмена

Постепенная отмена системных кортикостероидов рекомендуется у пациентов, которые:

•получали терапию более 3 недель;

•получали преднизолон в дозе более 40 мг/сутки или его эквивалент, например дексаметазон 4–6 мг;

•получали дополнительную дозу в вечернее время;

•получали повторные курсы лечения;

•получают кортикостероиды коротким курсом в течение 1 года после отмены длительного курса лечения;

•при наличии других причин подавления функции надпочечников..

При отмене кортикостероидов снижать дозу вначале можно быстро (например, наполовину каждые сутки) до достижения физиологических доз (преднизолон 7,5 мг/сутки или эквивалент), а затем более медленно (например, 1–2 мг в неделю), чтобы дать надпочечникам возможность восстановиться и не вызвать гипоадреналовый криз (общее недомогание, выраженная слабость, гипотензия и пр..).. Следует осуществлять мониторинг состояния пациента при отмене на случай его ухудшения..

Умирающие пациенты

У пациентов, приближающихся к смерти, которые не могут самостоятельно проглотить таблетки, быстрая отмена кортикостероидов, как правило, допустима.. В некоторых случаях может быть показано назначение поддерживающих доз п/к для профилактики дистресса, обусловленного клиническими проявлениями надпочечниковой недостаточности

Слабительные следует назначать регулярно (см. Краткое клиническое руководство: опиод-индуцированный запор, с. 158). Понимание механизмов действия различных слабительных определяет выбор конкретного препарата.

Существует два больших класса слабительных: одни преимущественно способствуют размягчению каловых масс, другие преимущественно стимулируют перистальтику кишечника (табл. 18.31). Однако слабительные стимулирующего

типа, уменьшая время пассажа кишечного содержимого, будут способствовать и

размягчению каловых масс.

Примечание:

••не следует одновременно назначать несколько разных слабительных;

••необходимо учитывать предпочтения пациента и индивидуальную переносимость препарата; приверженность к терапии слабительными в некоторых случаях ограничена из-за вкусовых качеств препарата, нежелательных эффектов (например, колик или метеоризма), требуемого количества для приема, а также полипрагмазии;

••дозу слабительного следует титровать каждые 1–2 дня в зависимости от терапевтического ответа до достижения максимальной дозы или до

431

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Таблица 18.31. Классификация часто применяемых слабительных средств

а Основной механизм действия. Стимулирующие слабительные также способствуют размягчению каловых масс. Справедливо и обратное: например, докузат натрия в дозе более 400 мг/сутки обладает стимулирующим эффектом.

bДокузат натрия не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

cВ РФ гидроксид магния используется только в составе комбинированных препаратов антаци-

дов. — Примеч. ред.

dДантрон не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

eАрахисовое масло не зарегистрировано в РФ как лекарственное средство. Вазелиновое масло (МНН: парафин жидкий) зарегистрировано в РФ и является слабительным, оказывающим смазывающее действие. — Примеч. ред.

fЛекарственные препараты данной группы зарегистрированы в РФ под МНН подорожника овального семян оболочка. — Примеч. ред.

максимально переносимой дозы, прежде чем переходить на альтернативный препарат

••хотя для паллиативных пациентов традиционно рекомендуется комбинация слабительного, стимулирующего перистальтику, и слабительного, размягчающего каловые массы, назначения стимулирующих перистальтику слабительных (таких, как сенна или бисакодил) обычно

432

Слабительные средства

бывает достаточно (см. Краткое клиническое руководство: запор, вызванный приемом опиоидов, с. 158).

Некоторые пациенты нуждаются в применении ректальных средств (суппозитории, клизмы, пальцевое удаление каловых масс) вследствие неэффективности пероральных препаратов или в силу приоритетности у отдельных категорий больных — хрупких пожилых пациентов, прикованных к постели, парализованных пациентов.

Как правило, ректальные средства не следует применять у пациентов с нейтропенией или тромбоцитопенией в связи с риском инфицирования или кровотечений (соответственно).

Метилналтрексон, антагонист опиоидов периферического действия, следует рассматривать только в том случае, когда оптимальное использование слабительных неэффективно (см. с. 160).

Разрабатываются пероральные лекарственные формы сильно действующих опиоидов, содержащие антагонисты опиоидов. Хотя данные формы изначально создавались с целью предотвращения злоупотребления опиоидами (например, измельчения с последующим внутривенным введением), некоторые из них могут также уменьшать обстипационный эффект опиоидов.

Дозировки и способ применения

См. Краткое клиническое руководство: запор, вызванный приемом опиоидов, с. 158.

Слабительные, размягчающие каловые массы

Поверхностно активные вещества

Докузат натрия1 Дозировка варьируется в зависимости от индивидуальной потребности:

••как правило, начинают с 100 мг внутрь 2 р/сутки;

••при необходимости увеличивают дозировку до 200 мг 2–3 р/сутки. Докузат натрия также можно использовать в виде клизмы (см. ниже).

Осмотические слабительные

Лактулоза Эффективна у пациентов с кишечными коликами на фоне приема слаби-

тельных, стимулирующих перистальтику, а также у пациентов, не отвечающих на лечение только стимулирующими слабительными:

•• начальная доза — 15 мл внутрь 1–2 раза в день, далее доза корректируется в соответствии с потребностями;

•• у пациентов с печеночной энцефалопатией начинают с 30–50 мл 3 р/сутки и далее доза корректируется для достижения мягкого опорожнения кишечника 2–3 раза в сутки.

У некоторых пациентов при применении лактулозы отмечается тошнота, также может возникнуть вздутие живота.

1 Докузат натрия не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

433

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Макроголы Макроголы обычно выпускаются в форме порошка в саше, также доступен

концентрат1 для перорального применения. Все формы необходимо растворить или развести в 125–250 мл воды; следуйте рекомендациям производителя.

Макрогол 3350 может также применяться при каловом завале2:

••начальная доза — 8 саше в первый день, каждое саше растворяется в 125 мл жидкости. Все саше принимаются в течение 6 или менее часов (общий объем — 1 л);

••при необходимости прием препарата повторяется на второй и третий день; большинству пациентов полная доза на второй день не требуется;

••у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо ограничить прием двумя саше в час, т.е. 250 мл в час.

Стимулирующие слабительные

Бисакодил

•• если нет запора:

ZZкак правило, начинают с 5 мг на ночь;

ZZпри отсутствии ответа через 24–48 часов дозу увеличивают до 10 мг на ночь;

••если есть запор:

ZZкак правило, начинают с 10 мг на ночь;

ZZпри отсутствии ответа через 24–48 часов дозу увеличивают до 20 мг

на ночь;

ZZпри отсутствии ответа в последующие 24–48 часов рассматривается дополнительный прием в дневное время;

ZZпри необходимости рассматривается увеличение дозы максимально до 20 мг 3 р/сутки.

Сенна

•• если нет запора:

ZZкак правило, начинают с 15 мг на ночь;

ZZпри отсутствии ответа через 24–48 часов дозу увеличивают до 15 мг на ночь, а также утром;

••если есть запор:

ZZкак правило, начинают с 15 мг на ночь и утром;

ZZпри отсутствии ответа через 24–48 часов дозу увеличивают до 22,5 мг

на ночь и утром;

ZZпри отсутствии ответа в последующие 24–48 часов рассматривается назначение дополнительной (третьей) дозы в дневное время;

ZZпри необходимости рассматривается увеличение дозы до максимальной 30 мг 3 р/сутки.

Препарат сенны в жидкой лекарственной форме для перорального применения (7,5 мг/5мл) может использоваться вместо таблеток; он не обладает вкусом или запахом и стоит дешевле3.

1Β РФ макроголы доступны только в форме порошка для приготовления раствора для приема внутрь.

2Инструкции по медицинскому применению зарегистированных в РФ препаратов макрогола для лечения запора не предусматривают их применения по данному показанию и в указанных дозировках.

3Лекарственные препараты сенны в жидкой форме не зарегистрированы в РФ.

434

Слабительные средства

Ректальные средства

Ректальные средства назначаются либо на постоянный прием отдельным категориям пациентов (элективно), либо курсами и по потребности (как правило, совместно с пероральными слабительными). На практике, если каловые массы мягкие, назначают только суппозитории с бисакодилом. Если каловые массы твердые, назначается только глицерол или глицерол с бисакодилом (табл. 18.32).

Таблица 18.32. Ректальные средства, применяемые при запоре и каловом завалеа

Суппозиторииb (при введении обеспечить контакт со слизистой оболочкой прямой кишки)

aПальцевое ректальное исследование позволяет установить оптимальный способ вмешательства.

bСуппозитории следует назначать только в том случае, если каловые массы находятся в прямой кишке.

cУ пожилых пациентов следует применять с осторожностью из-за риска тяжелых электролитных нарушений.

dДокузат натрия не зарегистрирован для медицинского применения в РФ. — Примеч. ред.

eВ отличие от очистительной клизмы, после проведения которой пациент вынужден немедленно идти в туалет, после постановки удерживающей клизмы необходимость в этом пропадает. В таком случае жидкость может удерживаться в организме пациента на протяжении 10–15 минут. Арахисовое масло не зарегистрировано в РФ как лекарственное средство. — Примеч. ред.

fНельзя назначать пациентам с аллергией на арахис.

435

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

При лечении калового завала размягчению твердых каловых масс может способствовать микроклизма с докузатом натрия1. Микроклизму следует ввести в прямую кишку и оставить на ночь перед назначением стимулирующих перистальтику суппозиториев (с бисакодилом) или осмотической клизмы (табл. 18.32). Альтернативным препаратом является макрогол 3350 в высоких дозах (см. выше). Последним методом лечения калового завала является пальцевое удаление каловых масс.

Миорелаксанты

Миорелаксанты используются для купирования тяжелых повторяющихся мышечных спазмов, хронического болезненного мышечного спазма и спастичности, обусловленной неврологическими нарушениями (например, вследствие инсульта, параплегии, рассеянного склероза).

Мышечные спазмы могут быть вызваны многими причинами (см. главу 11, рамку 18.К, с. 252). При судорогах и спастичности применяется одна и та же лекарственная терапия.

К препаратам, зарегистрированным для лечения спастичности, относятся, в числе прочих, диазепам (см. с. 416) и баклофен. Баклофен является производным нейромедиатора ГАМК. Он действует через ГАМК-рецепторы, ингибируя выделение возбуждающих аминокислот глутамата и аспартата, преимущественно на уровне спинного мозга, таким образом уменьшая спазм скелетной мускулатуры. Баклофен также облегчает икоту, вероятно, путем прямого действия на диафрагму.

Если нет сопутствующих показаний к применению бензодиазепина, предпочтительным препаратом для терапии первой линии является пероральный баклофен, особенно в тех случаях, когда не исключается вероятность длительного лечения (табл. 18.33). При тяжелой степени спастичности возможно введение баклофена интратекально.

Важную информацию по мерам предосторожности и побочным эффектам см. в табл. 18.34 и 18.35. Толерантность и зависимость не развиваются.

Оптимизация дозы может быть ограничена у пациентов, которым наличие спастичности необходимо для ходьбы (например, при БМН/БАС).

Таблица 18.33. Пероральные миорелаксанты и спастичность

a Доза должна быть уменьшена при нарушении функции почек; см. инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата

1 Докузат натрия не зарегистрирован для медицинского применения в РФ.

436

437

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 18. «Формуляр основных лекарственных средств в паллиативной помощи»

Таблица 18.35. Нежелательные эффекты баклофена

Литература

Twycross R, Wilcock A, Howard P (2015) Palliative Care Formulary 5th edition. Palliativedrugs.com Ltd. Nottingham, UK. Available from www.palliativedrugs.com.

Препараты для симптоматического лечения: сводная таблица

Введение

Втабл. 18.36 приведены стандартные начальные и эффективные дозы препаратов, широко используемых в Великобритании для обезболивания и симптоматического лечения.

Примечание: необходимо соблюдать особые меры предосторожности, например снизить дозу в случае нарушения функции почек. У пожилых и хрупких пациентов, а также при нарушениях функции почек или печени, как правило, рекомендуется начать с низкой дозы и постепенно наращивать ее в более медленном темпе.

Рекомендованные максимальные дозы могут быть выше; подробная информация представлена в соответствующем разделе. Однако если стандартная эффективная доза не приводит к ожидаемому результату, следует проконсультироваться со специалистом, прежде чем наращивать дозу.

При наличии определенных симптомов постоянную терапию следует дополнить препаратами, получаемыми по потребности. Частота приема таких препаратов зависит от их класса и лекарственной формы, а также от того, находится ли пациент в стационаре или дома (см. с. 371).

Для оптимального облегчения симптомов целесообразно более частое по сравнению с рекомендациями применение препаратов, получаемых по потребности (обычно — каждые 2 часа). В случае необходимости может быть указано максимальное количество препарата в мг/на сутки или количество дополнительных доз. При отсутствии эффекта необходима повторная оценка состояния пациента.

Вконце жизни может быть предпочтительным назначение препарата каждый час по потребности для обеспечения быстрого наращивания дозы (см. с. 322).

438