6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Медико_социальная_экспертиза_и_реабилитация_В_Б_Смычёк

ГЛАВА XVI

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Завершающим этапом медицинской реабилитации является оценка ее эффективности. Однако единых подходов к оценке эффективности на сегодняшний день не существует. Одни авторы (К.А. Самушия, 1998) полагают, что для оценки эффективности медицинской реабилитации в поликлинике необходимо рассматривать тип течения заболевания, число обострений до и после реабилитации; другие (В.С. Киливник, 1987) – оценивать эффективность медицинской реабилитации на стационарном этапе посредством динамики обращаемости в поликлинику, госпитализированной заболеваемости и временной нетрудоспособности; третьи (Т.Ф. Кляйн, 1982)

– предлагают оценку медицинской реабилитации инвалидов по показателям динамики и утяжеления группы инвалидности. Отдельные авторы оценивают результаты медицинской реабилитации постинсультных больных по двум группам показателей: медицинским и социальнотрудовым (В.Ф. Минаков и др., 1987).

Стратегической целью реабилитации являются повышение качества жизни больного и инвалида, их социальная интеграция в семью, в трудовой коллектив, в общество. Поэтому в 80-е годы в реабилитацию было введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (healthrelated quality of life, англ.). Впервые это понятие появилось в 1977 г. и именно качество жизни стали рассматривать как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов. Согласно «Study protocol for the World Health Organization (1993)» качество жизни, связанное со здоровьем, определяют как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает инвалид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями». Таким образом, качество жизни – это состояние здоровья, условия жизни, профессиональные возможности, удовлетворенность человека своим физическим состоянием, психическим состоянием, социальным статусом.

Само понятие «качество жизни» основывается на группе критериев, которые в полной мере характеризуют здоровье. В эту группу входят физические, психологические и социальные критерии здоровья, каждый из которых включает набор показателей, которые можно оценить как объективно, так и субъективно. Оценка качества жизни соотносится с современной концепцией последствий болезни.

Нам представляется, что в свете изложенного наиболее рациональным с точки зрения оценки степени выраженности нарушенных функций, а также для оценки качества проведенной реабилитации является оценка эффекта реабилитации в функциональных классах, предложенная Л.С. Гиткиной и др. (1995) и описанная выше. Функциональные классы позволяют оценить состояние каждого параметра в градациях от нормального его состояния до полного нарушения.

Эффективность проводимой реабилитации (в первую очередь медицинской) должна определяться соблюдением основных принципов реабилитации: своевременным началом, непрерывностью, преемственностью, комплексностью, последовательностью в организации и проведении. При этом очень важным является отношение больного к реабилитации, его здоровый образ жизни, вера в достижение положительных результатов. Безусловно, эффективность медицинской реабилитации зависит от характера и тяжести дезадаптирующей патологии, длительности заболевания, стажа работы в той или иной профессии и т.д.

А.Н. Ильницкий (2000) предлагает для оценки эффективности медицинской реабилитации признак, на основе которого возможно определить изменения медико-социального показателя течения хронического заболевания. При этом предлагается рассматривать пять основных показателей течения хронических заболеваний, которые могут быть классифицированы следующим образом:

1.По характеристике обострений заболевания (число обострений с ВН; без ВН; общее число обострений; число обострений у лиц, лечившихся стационарно; число обострений у лиц, лечившихся амбулаторно).

2.По характеристике временной нетрудоспособности.

3.По числу обращений в поликлинику в период между обострениями заболевания.

330

По экономическим критериям

Определение экономической эффективности как в каждом конкретном случае, так и в деятельности лечебных учреждений представляет определенные трудности, так как медицина не принадлежит к сфере производственной деятельности. Поэтому помимо чисто экономического эффекта в реабилитологии следует учитывать специфический вариант эффекта, складывающегося из сокращения продолжительности лечения и реабилитации больных, меньшего объема материальных затрат на содержание койки в реабилитационном отделении по сравнению с обычной; большее число больных, возвращающихся к общественно полезному труду; меньшая степень остаточной инвалидности и, следовательно, уменьшение затрат на пенсионное обеспечение.

Экономический эффект является следствием достигнутого положительного медицинского эффекта и состоит в уменьшении потерь в связи с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью. Существуют различные методики определения экономической эффективности в здравоохранении. Например, при определении убытков от заболеваемости с временной утратой трудоспособности необходимо учитывать потери от недопроизводства национального дохода, выплаты пособий по временной утрате трудоспособности за счет средств социального страхования и затраты на лечение. Эффект от сокращения заболеваемости можно рассчитать как уменьшение потерь в расчетном периоде по сравнению с базисным с учетом всех трех указанных слагаемых. Ниже приводятся экономические критерии, которые могут быть использованы в работе лечебно-профилактических учреждений при определении эффекта от проведенного лечения и реабилитации.

1.Число обострений заболевания у лиц, лечение которых проводится амбулаторно.

2.Число обострений заболевания у лиц, лечение которых проводится стационарно.

3.Сокращение числа дней временной нетрудоспособности в течение года и после реабилитации.

4.Экономический эффект от проведенной реабилитации.

Экономический эффект можно просчитать используя формулу:

Э=HD 1 работ: х (n б. + n инв.) х d инв. х К,

где Э – экономический эффект

HD 1 работ – национальный доход, произведенный 1 работающим за 1 год n б. – число больных с предотвращенной инвалидностью

n инв. – число реабилитированных инвалидов

d инв. – разница между долей выхода на инвалидность в исследуемой группе до и после реабилитации

К – коэффициент, равный 0,8

По критериям количественной оценки организации и качества мер реабилитации

Для качественной и количественной оценки работы по выполнению комплекса реабилитационных мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации, необходимо использовать следующие критерии:

1.Полное осуществление всего комплекса реабилитационных мероприятий (все назначенные больному (инвалиду) меры реабилитации осуществлены полностью).

2.Неполное осуществление комплекса мер по реабилитации (назначенные меры реабилитации выполнены неполностью).

3.Некачественное выполнение комплекса мер реабилитации (назначенные меры выполнены, но некачественно по содержанию, по методике, времени их осуществления и др.).

На основе анализа полученных данных по указанным выше критериям врачи-реабилитологи должны получить информацию и достаточное представление о полноте и качестве осуществления реабилитационных мероприятий реабилитационными отделениями, лечебно-профилактическими учреждениями, реабилитационными центрами, а также о полученном социально-экономическом эффекте.

332

*Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по отношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами

Индекс активной повседневной жизни Бартела

Barthel adl index (по F.Mahoney, D.Barthel, 1965; C.Grandger и соавт., 1979; D.Wade, 1992)

Индекс Бартела охватывает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится по сумме баллов, определенных у больного по каждому из разделов теста. Большинство пунктов имеют оценочные ранги «0» (невозможность выполнить задание), «5» (требуется помощь в выполнении задания); два пункта имеют ранги «0» (выполнение задания невозможно либо требуется помощь) и «5» (полная независимость); и, наконец, два пункта имеют оценочные ранги «0» (полная зависимость), «5» или «10» для случаев. Когда необходима помощь, и «15» (полная зависимость); суммарная оценка варьирует от 0 до 100. При такой системе оценки суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного, от 21 до 60 – выраженной зависимости, от 61 до 90 и от 91 до 99 – соответственно умеренной и легкой зависимости. Предлагаются, однако, и иные варианты оценочной шкалы – например, такой, когда суммарный балл варьирует от 0 до 20 баллов.

Инструкция

(1)Индекс должен отражать реальные действия больного, а не предполагаемые (не то, как бы больной мог выполнять те или иные функции).

(2)Основная цель тестирования – установить степень независимости от любой помощи, физической или вербальной, как бы ни была эта помощь незначительна и какими бы причинами не вызывалась.

(3)Необходимость присмотра означает, что больной не относится к категории тех, кто не нуждается в помощи (больной не зависим).

(4)Уровень функционирования должен определяться наиболее оптимальным для конкретной ситуации путем из числа тех, которые возможны: чаще всего – путем расспроса больного, его друзей/родственников или ухаживающего персонала, однако важны также непосредственное наблюдение и здравый смысл. Прямое тестирование не требуется.

(5)Обычно оценивается функционирование больного в период предшествовавших 24-48 часов, однако обоснован и более продолжительный период оценки.

(6)Средние категории означают, что больной осуществляет более 50% необходимых для выполнения той или иной функции усилий.

(7)Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.

Контролирование дефекации

0 – недержание (или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо)

334

Одевание

0 – полностью зависим от помощи окружающих 5 – частично нуждается в помощи (например, при застегивании пуговиц, кнопок и т.д.), но

более половины действий выполняет самостоятельно, некоторые виды одежды может одевать полностью самостоятельно, затрачивая на это разумное количество времени

10 – не нуждается в помощи, в том числе при застегивании пуговиц, кнопок, завязывании шнурков, и т.д., может выбирать и надевать любую одежду

Подъем по лестнице

0 – не способен подниматься по лестнице, даже с поддержкой 5 – нуждается в присмотре или физической поддержке

10 – не нуждается в помощи (может использовать вспомогательные средства)

Прием ванны

0 – принимает ванну (входит и выходит из нее, моется) без посторонней помощи и присмотра, или моется под душем, не требуя присмотра и помощи

5 – нуждается в помощи

Мера функциональной независимости

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM) (по C.Grandger и соавт., 1979; Cook L. и соавт., 1994)

7-балльная шкала оценки пунктов

7 – полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени)

6 – ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, не медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете)

5 – минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортеза)

4 – незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно)

3 – умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий)

2 – значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий)

1 – полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий)

Бланк для ответов

Шкала FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (п. 1-13) и интеллектуальных (п.14-18) функций. Пункты оцениваются ухаживающим за больным медперсоналом либо по 4-х балльной (в первоначальных вариантах шкалы), либо по 7-ми балльной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов не допускается; если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствующий пункт оценивается баллом «1»). Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов; чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни.

– бытовой активности. По замыслу авторов, разделы и пункты в данном тесте расположены согласно определенной иерархии, в порядке трудности их выполнения и динамики восстановления после инсульта. Поэтому первоначальная версия теста включала инструкцию, которая рекомендовала начинать тестирование по каждому из разделов с любого пункта, по решению того, кто проводит тестирование. Если больной был в состоянии выполнить выбранный пункт, то необходимо было сделать три «шага» назад, чтобы удостовериться в способности пациента выполнить и три предшествовавших задания, а затем делать «шаги» вперед от выбранного пункта до тех пор, пока три задания подряд окажутся для больного невыполнимыми; на этом тестирование завершалось. Все использовавшиеся или рекомендуемые вспомогательные средства обязательно должны были указываться в соответствующем столбце теста.

В последующем тест был видоизменен [Wade D, 1992]: введены две градации ответов («зависим» и «независим») вместо трех, изменен порядок расположения пунктов. Ниже приводится версия теста в некоторой модификации А.Н.Беловой и О.Н.Щепетовой (2002 г.)

Для оценки исходного состояния и результатов реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму могут быть использованы все вышеуказанные методики, применяемые у больных с последствиями мозгового инсульта. Кроме того, для оценки состояния больного, перенесшего ЧМТ дополнительно могут использоваться следующие методики: шкала исходов реабилитации ЧМТ НИИ им. Н.Н. Бурденко, набор оценок Глазго и шкала социальных исходов реабилитации после черепно-мозговой травмы (приводятся ниже).

Шкалы активностей повседневной жизни Ривермид

RIVERMEAD ACTIVITIES OF DAILY LIVING (ADL) SCALES

(по S. Whiting, N. Lincoln, 1980; D Wade, 1992)

Самообслуживание

Питье (полная чашка горячей жидкости, пролить допускается не более 1/8 части содержимого чашки)

Чистка зубов (выдавливание зубной пасты, нанесение ее на щетку, включение водопроводного крана)

Причесывание (достижение ухоженного вида)

Мытье лица/рук (открывание крана, пользование мылом, вытирание)

Бритье/макияж (бритье осуществляется тем способом, к которому привык больной)

Прием пищи (умение пользоваться ножом, вилкой и пр.)

338