6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Медико_социальная_экспертиза_и_реабилитация_В_Б_Смычёк
.pdfОднако, следует помнить, что подобное разделение на фазы носит весьма условный характер
иреабилитацию следует рассматривать как единый, непрерывный процесс, направленный на максимальную ликвидацию ограничений жизнедеятельности и улучшение качества жизни человека.
Выделяют следующие фазы реабилитации:
1.Ранняя реабилитация – это комплекс мероприятий медицинской реабилитации, предусматривающий дальнейшее устранение последствий заболевания или травмы во время пребывания больного в остром стационаре или следующий непосредственно за завершением курса активного лечения в стационаре.
Таким образом, ранняя медицинская реабилитация должна начинаться уже в острой фазе заболевания путем пассивной лечебной физкультуры, других лечебно-реабилитационных мероприятий. Если врач предполагает, что у пациента будут иметь место остаточные явления травмы или болезни, необходимо думать о самых ранних возможностях реабилитации. По мере улучшения состояния больного удельный вес реабилитационных мероприятий увеличивается. Если у больного после выписки из стационара остаются последствия в виде нарушений, приводящих к ограничениям жизнедеятельности, то такой больной нуждается в продолжении ранней медицинской реабилитации в специализированном стационарном реабилитационном отделении или в отделении реабилитации амбулаторно-поликлинического отделения. Реабилитация должна быть обширной и многоплановой: врач должен принимать во внимание все аспекты физического, психического и социального существования пациента.
2.Поздняя реабилитация – осуществляется тогда, когда болезнь вызвала последствия
иреабилитация является основным методом ведения больного на амбулаторном этапе или последующих стационарных этапах.
Другими словами, поздняя медицинская реабилитация подразумевает комплекс реабилитационных мероприятий, который осуществляется больному после лечения и реабилитации в стационаре, проведения активной ранней медицинской реабилитации, лечения в домашних и амбулаторно-поликлинических условиях.
3.Реабилитация инвалида – когда болезнь проявляется уже на социальном уровне и параллельно проводятся мероприятия медицинской, социальной (возможно профессиональной) реабилитации.
В данном случае речь идет не только о медицинской реабилитации, а о реабилитации в целом. Имеется в виду, что болезнь, травма или дефект оставили столь выраженные последствия, что больному была определена та или иная группа инвалидности. Такой человек как правило нуждается не только в медицинской а и в других видах реабилитации: профессиональной, социальной. При этом мы говорим о реабилитации инвалида в целом, так как основным постулатом реабилитации является «реабилитация личности», предусматривающая отсутствие разграничений между медицинской, профессиональной и социальной реабилитации.
Таким образом, медицинская реабилитация должна быть интегрирована в лечебную медицину и являться органической составной частью лечебного процесса (в фазе ранней медицинской реабилитации), реабилитация является основным видом оказания помощи больному с целью достижения максимального восстановления функциональной независимости пациента (на фоне лечебных мероприятий) – в фазе поздней реабилитации больного и в фазе реабилитации инвалида.
14.5.6. Длительность реабилитации
Реабилитация продолжается до ликвидации последствий болезни или до стабилизации процесса – при остром заболевании.
При хроническом заболевании – до окончания прогрессирования болезни или до полного исчерпания возможности ликвидации или максимального уменьшения имеющихся ограничений жизнедеятельности.
14.5.7. Методы медицинской реабилитации
Принцип комплексности медицинской реабилитации получил воплощение в использовании самых различных методов ее проведения. Не случайно медицинскую реабилитацию называют иногда «тотальным лечением». Часть методов медицинской реабилитации относится к
310
традиционным лечебным, другие являются специфическими для медицинской реабилитации, кроме того, медицинская реабилитация использует и немедицинские методы.
Психологическая реабилитация – среди всех методов медицинской реабилитации занимает ведущее место. Медицинская реабилитация – активный метод, широко использующий потенциал личности больного, требующий от него значительных повседневных усилий. Активное развитие и поддержание установки больного на реабилитацию – непременное условие успешной ее реализации (Кабанов М.М., 1985, Кочан О.Г., Найдин В.Л., 1988, Юелова А.Н., Щепетова О.А., 1988 и др.). Психологическая реабилитация осуществляется лечащим врачом, психотерапевтом, медицинским психологом и включает психодиагностику и психокррекцию. Непременное условие психологической реабилитации – выработка и поддержание мотивации на реабилитацию. Особое место в медицинской реабилитации отводится актвизирующим психологическим методам, тренировке внимания, памяти, скорости реакции, повышению психической работоспособности.
Физическая реабилитация - второй важнейший метод медицинской реабилитации. Она включает широкий спектр методов, использующих различные физические факторы – ЛФК, массаж, аппаратную физиотерапию, бальнеотерапию, климатотерапию, талассотерапию, иглорефлексотерапию, мануальную терапию, спелеотерапию, гипербарическую оксигенацию и др.
Среди всех методов физической реабилитации первое место отводится кинезотерапии (ЛФК) как методу, требующему активного участия больного в процессе реабилитации. Условно, кинезотерапия подразделяется на местную, направленную на восстановление локального функционального дефекта, и общую, основанную на методе физических тренировок (ФТ). ФТ – один из ведущих методов медицинской реабилитации, применяемых при самых различных заболеваниях вне зависимости от их характера и особенностей функционального дефекта, так как она направлена на мобилизацию саногенетических реакций организма. Проведение ФТ требует обязательного функционального тестирования и подбора адекватной дозы (вредны и недостаточная и чрезмерная дозы), повышения нагрузок по мере врабатывания. Метод ранней физической активности и адекватных ФТ – основа успешной медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда (Николаева Л.Ф., 1988). Этот метод должен шире использоваться в медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями.
Медикаментозная реабилитация включает два направления.
П е р в о е н а п р а в л е н и е медикаментозной реабилитации – сугубо реабилитационное
– использование неспецифических активирующих препаратов, усиливающих саногенетические реакции организма. К препаратам этого типа относятся поливитамины с микроэлеметами и аминокислотами, адаптогены, анаболические средства, иммуномодуляторы, средства, активирующие высшие мозговые функции (ноотропы), актопротекторы, антиоксиданты и др. Их адекватное применение в медицинской реабилитации не получило пока должного распространения, хотя фармакоиндустрия очень активно работает над созданием таких средств.
В т о р о е н а п р а в л е н и е – использование препаратов, специфических для кажлого заболевания: сахаропонижающие средства при сахарном диабете, гипотензивные – при артериальной гипертензии, противосудорожные – при эпилепсии, психотропные – при психических заболеваниях и т.д. Использование этих препаратов традиционно относятся к лечению. Однако, они не излечивают болезнь, а тормозят проявление ее последствий и с этих позиций могут рассматриваться как реабилитационные.
Реконструктивная хирургия – перспективный метод медицинской реабилитации. К реконструктивным операциям относятся органосохраняющие операции на желудке, органах слуха, зрения и др., хирургическое восстановление прямого или обходного кровотока при окклюзирующих заболеваниях сосудов, реимплантация пальцев и конечностей при травматических ампутациях и многие другие.
Общим эффектом реконструктивных операций является возможность полного или частичного восстановления функций – преодоление последствий первого уровня.
На современном этапе это направление хирургии постоянно расширяется, совершенствуется и обогащается новыми технологиями. Примерами высоких современных технологий является протезирование клапанов сердца, широко проводимые операции по эндопротезированию суставов, успешные имплантации органа слуха, сочетающие высокую хирургическю технику и использование сложнейших технических устройств, с помощью которых компенсируется функция пораженного органа. К реконструктивным операциям относятся и пересадки органов. Но реконструктивная операция – это только часть задачи. Не менее важным является проведение
311
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
комплексной реабилитации в послеоперационном периоде, которая должна начинаться как можно раньше и без которой успешное восстановление и компенсация функции не возможны.
Медико-технические средства совокупность специальных устройств и приспособлений, позволяющих осуществлять замещение анатомического и функционального дефекта или компенсировать и улучшать способности организма (критерии жизнедеятельности), необходимые для приспособления к среде обитания. Использование медико-технических средств – специфический метод медицинской реабилитации, применяется для компенсации тех последствий болезни, которые не устраняются медицинскими методами, чаще они используются для компенсации нарушений со сторон опорно-двигательного аппарата, зрения, слуха, речи, нарушений ритма сердца. По мере научно-технического прогресса диапазон технических средств постоянно расширяется, а достигаемый эффект замещения и компенсации улучшается. Это привело к выделению новой отрасли – реабилитационной индустрии, которая быстро развивается. Изделия реабилитационной индустрии должны соответствовать государственным стандартам и подлежат сертификации.
За рубежом перечень технических средств, используемых в реабилитации включает несколько тысяч наименований.
Общим в дифференциации разных технических средств является проявление их эффекта на органном уровне (компенсация функций) или организменном (компенсация способностей организма, необходимых в повседневной жизни). Примерами компенсации функций являются очки и линзы, улучшающие зрение, слуховые препараты, улучшающие слух, биоуправляемые протезы конечностей, эндопротезирование суставов. Компенсация критериев жизнедеятельности направлена на восстановление возможности передвижения (коляски, автомашины, костыли, ходилки и т.д.), способности ориентации (световые сигналы для глухих, слуховые для слабослышащих), общения (азбука слепых глухих и т.д.).
В настоящее время разработано много простых и сложных технических средств, улучшающих способность к самообслуживанию, ориентации или обеспечивающих возможность трудовой деятельности больных и инвалидов. Промежуточное место занимают протезы и ортезы, которые частично компенсируют опорную функцию конечности, но, в основном улучшают способность к передвижению.
Технические средства, компенсирующие основные способности условно подразделяются на
5групп:
1.Поротезно-ортопедические средства.
2.Специальные средства передвижения.
3.Средства, замещающие бытовые механизмы и облегчающие самообслуживание.
4.Сурдотехника (для слабослышащих) и тифлотехника (для слабовидящих).
5.Архитектурно-планировочные устройства и приспособления.
Технические средства предоставляются инвалидам бесплатно или на льготных основаниях по заключению МРЭК, внесенному в индивидуальную программу социальной реабилитации.
Некоторые технические средства (зубные протезы, глюкометры и др.) выдаются больным по заключению ВКК ЛПУ.
Диетотерапия - один из важных и обязательных методов медицинской реабилитации. Как и другие методы, она используется с разной целью.
Первая задача диетотерапии в медицинской реабилитации обеспечение лечебнооздоровительных рационов питания, обогащенных белками, витаминами, микроэлементами и др. Составные элементы пищи, необходимы для протекания саногенетических процессов, доставки материала, обеспечивающего улучшение биоэнергетического обеспечения и усиленного метаболизма восстанавливающихся тканей и органов, восстановления пониженных резервных возможностей организма.
Образовательные системы
На современном этапе МР в практическую жизнь вошли образовательные программы, которые являются возрождением санитарного просвещения, но на новом, более высоком уровне. Цель образовательной программы – направляемое врачом участие больного и/или его родственников в процессе МР, «Партнерство врача и больного» (Кабанов М.М.,1988).
МР зачастую представляет длительный, а при хронических заболеваниях – постоянный процесс. Программа МР включает – изменение образа жизни и др., соблюдение предписанных схем
312
медикаментозного лечения, требующее контроля за физиологическими параметрами, контроль за результатами лечения и возможными осложнениями. Учитывая длительность процесса МР, а иногда необходимость пожизненного использования лечебно-реабилитационных мероприятий, выполнить все это без участия больного невозможно. Для обеспечения полноценной МР больной должен получить полезные знания относительно заболевания, овладеть самокоррекцией и самопомощью, четко знать, что и как можно делать, когда возможна самокоррекция и в каких случаях необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
В обучении пациента используется групповой метод, получивший воплощение в виде «школ», что позволяет сочетать экономическую целесообразность (индивидуальное обучение высоко затратное) и преимущества общения больных.
Школы создаются при массовых заболеваниях, если разработаны технологии реабилитации больных с этими заболеваниями. Школы дифференцируются по нозологическому принципу для больных с однородными заболеваниями. В настоящее время они получили широкое распространение. Лидерами являются школы для больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией, «астма-школы», значительно отстают школы «движений позвоночника», школы для больных перенесших инфаркт миокарда, мозговой инсульт и др.
Каждая школа имеет соответственную программу, касающуюся конкретного заболевания. Программа включает следующие вопросы:
Знакомство с современными представлениями о заболевании, факторами риска его возникновения и прогрессирования;
Характеристику основных параметров, требующих контроля, обучение методам
контроля;
Знакомство с принципами медикаментозной терапии;
Обучение методам ЛФК, аутогенной тренировки, релаксации, показанным при данном заболевании.
Больной должен осознать личную ответственность за свое здоровье, получить необходимые знания и средства контроля, приобрести мотивацию к проведению реабилитации.
Школы чаще организуются на амбулаторном этапе МР, иногда и на стационарном (если есть необходимость госпитализации). К преподаванию в школе привлекаются разные врачи ЛПУ (кроме основных специалистов – психотерапевт, врач или методист ЛФК, диетолог и др. в зависимости от задач обучения). При впервые выявленном заболевании, если требуется госпитализация и серьезное обучение, школы работают и в стационаре (при сахарном диабете, астма-школа).
14.6. Группировка реабилитантов (клинико-реабилитационные группы)
Большая потребность в МР и многообразие контингентов реабилитируемых предопределяют необходимость их разделения на группы, объединенные общими признаками, или клиникореабилитационные группы (КРГ). В качестве критериев разделения реабилитантов на КРГ мы использовали признаки, универсальные для разных заболеваний и их последствий, как у детей, так и взрослых: период развития заболеваний, тип и уровень проявления инвалидизирующих последствий, реабилитационный потенциал инвалида.
В зависимости от фазы МР выделяются три основные КРГ, в каждой из которых по дополнительным критериям дифференцированы 2-3 подгруппы.
КРГ-I - группа ранней Р - включает больных в ранней фазе острого или хронического инвалидизирующего заболевания. Место проведения Р - лечебно-диагностические общие и специализированные службы. Р - больных КРГ-1 входит в компетенцию и обязанности лечащих врачей, которые проводят ее в комплексе с лечебной работой. КРГ - 1 самая массовая группа с высокой потребностью Р. Если реабилитация осуществляется лечащими врачами в комплексе с лечением, ИПР не заполняется, а в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного составляется план Р; если больной. направляется в отделение Р, то ИПР составляется.
Больные КРГ-1 дифференцируются на 2 подгруппы в зависимости от типа проявления инвалидизирующих последствий - острого или постепенного. Обе подгруппы принципиально отличаются друг от друга.
313
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
КРГ-1.1 - подгруппа больных с остро проявившимися инвалидизирующими последствиями травм, тяжелых острых или обострений хронических заболеваний, оперативных вмешательств. Сюда относятся больные с травмами, инфарктом миокарда, мозговым инсультом, абсцедирующими пневмониями, туберкулезом легких или костной системы и др. заболеваниями больные после радикальных и обширных операций при онкопатологии, патологии сердца, и сосудов, легких и др.
У больных КРГ-1.1 максимальная выраженность инвалидизирующих последствий проявляется в ранней фазе заболевания. Место проведения - стационарный этап медицинской помощи. Р интегрируется в программу интенсивной терапии больного и включает, главным образом, 2 метода (физическую и психологическую Р), которые должны назначаться как можно раньше. Таким образом, КРГ-1.1 является лечебно-реабилитационной. Раннее начало Р способствует более благоприятному течению заболевания и выработке установки на активную реабилитацию в последующем.
Цель Р - преодоление или смягчение инвалидизирующих последствий, интеграция больного в семью и общество, возвращение к труду.
Задачи МР - максимально возможное восстановление функций (последствий на органном уровне); предупреждение осложнений и хронизации патологии; восстановление жизнедеятельности (последствий на организменном уровне) - социально-бытовая адаптация и профессиональное восстановление.
Социальная эффективность: сокращение продолжительности временной нетрудоспособности и профилактика инвалидности (оптимальный эффект); предупреждение инвалидности за счет удлинения сроков лечения и временной нетрудоспособности (хороший эффект); снижение тяжести инвалидности (удовлетворительный эффект).
Реализация клинических задач и социального эффекта в ранней фазе Р у больных КРГ-1.1 достигается редко, чаще больные этой подгруппы переходят в КРГ-2 - фазу реабилитации больного с достижением оптимального и хорошего эффекта в этой фазе или (реже) переходом в КРГ-3 - при возникновении признаков инвалидности. Продолжительность пребывания больного в КРГ- 1.1
варьирует от нескольких недель до 2-3 мес., продолжительность всего курса Р, включая пребывание в КРГ 2 и 3, - от нескольких месяцев до 2-х лет, после чего Р заканчивается. Вариант Р - одно - или повторно курсовая.
КРГ -1.2 - вторая подгруппа ранней Р - включает больных с начальными проявлениями хронических инвалидизирующих заболеваний, еще не вызвавших последствий или проявившихся только легкими последствиями на органном уровне (артериальная гипертензия в начальной стадии, ИБС (ФК 1), латентная и начальная форма сахарного диабета, начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, транзиторные ишемические атаки и др. хронические заболевания). Это самая многочисленная клинико-реабилитационная подгруппа. Решающим условием ее формирования является ранняя диагностика хронических заболеваний, позволяющая реализовать один из основных принципов МР - раннее начало Р. Как и в КРГ- 1.1 место проведения МР лечебно-диагностические службы. Этап организации медицинской помощи - амбулаторный, исполнители - лечащие врачи.
Цель Р у больных КРГ-1.2 - предупреждение инвалидности - первичная ее профилактика, которая начинается после возникновения инвалидизирующего заболевания, (т.е. на уровне вторичной профилактики заболеваний) и реализует часть задач диспансеризации больных, а именно, задачу профилактики инвалидности.
Задачи МР у больных КРГ-1.2 - профилактика возникновения последствий болезни на органном уровне (нарушений функций), предупреждение их прогрессирования, которое может привести к ограничению жизнедеятельности.
Социальная эффективность: отсутствие случаев временной утраты трудоспособности или уменьшение их числа и продолжительности, сохранение профессиональной пригодности.
Вариант Р - непрерывная или непрерывно курсовая. Непрерывность достигается продлением курса Р в домашних условиях, задания на дом рассчитываются на 3-6 мес. с последующим контролем в ЛПУ или проведением там повторного курса МР и коррекции домашнего задания.
Профилактика инвалидности в этой подгруппе наиболее эффективна как в клиническом, так и в социальном аспектах. При этом МР у больных КРГ-1.2 включает комплекс преимущественно немедикаментозных методов, так называемую "поведенческую" профилактику, основу которой составляет сбалансированное питание, контроль массы тела, достаточная
314
физическая активность, исключение вредных привычек. Программа МР также включает устранение вредных производственных факторов, широкий спектр физических методов (помимо рутинных, санаторно-курортное лечение, климатотерапию, нетрадиционные методы) и психотерапию. Опыт проведения профилактической работы показал, что использование перечисленного комплекса простых и доступных методов дает весомый и ощутимый эффект, а их низкая стоимость обусловливает высокую экономическую эффективность, что является существенным преимуществом раннего начала Р.
Немаловажное место в МР больных КРГ-1.2 занимают "образовательные" или "просветительные" программы, так называемые "школы", целью которых является привлечение больных к участию в лечебно-реабилитационном процессе. В школе больного знакомят с особенностями заболевания, факторами риска, методами диагностики, лечения возможными осложнениями и обучают "поведенческой" профилактике, методам ЛФК, активной кинезотералии, аутогенной тренировки и др. реабилитационным воздействиям. Школы работают по групповому методу; в группу подбираются больные (10-12 чел.) с однородной патологией (школа гипертоника, больного диабетом, инфарктом миокарда, "астма-школа", школа движений позвоночника и др.). Обучение больного позволяет проводить профилактику возникновения и прогрессирования инвалидизирующих последствий заболевания по непрерывному варианту со значительным участием самого больного и снижением нагрузки ЛПУ. После обучения Р проводится по непрерывно-курсовому варианту (курсы Р в ЛПУ 1-4 раза в году и непрерывная Р в домашних условиях с выполнением заданной программы).
МР больных КРГ-1.2 проводится без заполнения ИПР больного, программа Р вносится в медицинскую карту. При проведении образовательной программы составляется коллективная программа обучения, а ИПР также не заполняется.
КРГ-2 - группа Р больных, у которых уже проявились явные инвалидизирующие последствия на органном или организменном уровне, и возникла потенциальная или реальная угроза инвалидности. Это могут быть затянувшиеся или стойкие последствия острых заболеваний или постепенно проявляющиеся последствия хронических болезней в выраженной их стадии. Вторая КРГ является чисто реабилитационной и обозначена как "группа Р больного", ибо собственно Р с использованием широкого спектра ее методов начинается после возникновения последствий болезни. Место проведения МР - специализированные реабилитационные
отделения или центры Р на амбулаторном, стационарном и санаторном этапах организации медицинской помощи. Возможности других медицинских служб в проведении больных КРГ-2 недостаточны.
Ведущей целью Р здесь остается профилактика инвалидности в условиях ее угрозы и снижение тяжести возможной инвалидности.
Дифференциация больных КРГ-2 на 2 подгруппы проводится с учетов уровня проявления инвалидизирующих последствий и угрозы инвалидности.
КРГ-2.1 - подгруппа больных с последствиями на уровне органа (нарушением функций), которые еще не привели к ограничению жизнедеятельности или нарушают ее в незначительной степени (потенциальная угроза, инвалидности).
Цель Р - предупреждение инвалидности на уровне вторичной ее профилактики.
Задачи МР - функциональное восстановление (полное, частичное), стабилизация нарушенных функций или их компенсация с помощью медико-технических средств, предупреждение прогрессирования органных последствий и их перехода на организменный уровень (ограничение жизнедеятельности), сохранение трудоспособности.
Важным условием сохранения трудоспособности является вывод больного из производственной среды, способствующей неблагоприятному течению заболеваний. Поэтому,
наряду с МР у больных КРГ-2.1 при показаниях должна проводиться медико-
профессиональная реабилитация - подбор адекватной работы и трудоустройство по ВКК (социально-трудовая Р). Использование этих методов на этапе МР открывает возможность сохранения трудоспособности и предупреждения инвалидности в тех случаях, когда восстановление (компенсация) функций невозможна, выполняемая работа при данных нарушениях противопоказана, но возможно выполнение других видов труда.
Варианты МР у больных КРГ-2.1 могут быть различными. Курсовая Р показана больным с острыми заболеваниями (травмами), непрерывная (непрерывно-курсовая) Р проводится при хронических заболеваниях.
315
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Исходы МР у больных КРГ-2.1 могут быть различными - от полного (частичного) функционального восстановления (компенсации), стабилизации дефекта при хронических заболеваниях до нарастания выраженности и уровня последствий с переходом в более тяжелые группы. Первые два исхода характеризуют медицинскую эффективность Р.
Социальная эффективность МР в КРГ-2.1 характеризуется сохранением трудоспособности или незначительным ее ограничением без инвалидности (трудоустройство по ВКК). Продолжительность ВН на период лечения и Р для достижения этой цели может быть различной - от оптимальной до длительной, если это необходимо для восстановления трудоспособности. В последующем периоде после возобновления трудовой деятельности критерием социальной эффективности Р будет являться отсутствие (редкая частота) новых случаев ВН и сокращение их сроков. Если эффект МР не достигается, больной переходит в более тяжелую подгруппу (КРГ-2.2).
КРГ-2.2 - подгруппа больных с выраженными последствиями болезни не только на органном, но и на организменном уровне, что создает реальную угрозу инвалидности. ИПР - составляется. Здесь Р - последняя мера профилактики (смягчения) инвалидности. Проведение Р в. периоде, предшествующем инвалидности, является обязательным, т.к. согласно действующему "Положению о МРЭК" (1993), условием направления на освидетельствование в экспертнореабилитационную комиссию служит проведение всего комплекса лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
Больным КРГ-2.2 в периоде прединвалидности Р проводится по курсовому варианту, причем продолжительность курса, ограничена временем, необходимым для уточнения трудового прогноза и реабилитационного потенциала (РП). Если выясняется невозможность возвращения больного к труду в обычных производственных условиях (низкий РП), курс Р проводится до уточнения этих вопросов и не может превышать срока, обязательного направления на МРЭК, составляя обычно 2-3 мес. После установления инвалидности больной переводится в КРГ-3. При благоприятном трудовом прогнозе и высоком РП (восстановление трудоспособности) или среднем РП (III группа инвалидности) продолжительность курса Р может быть удлинена. При необходимости удлинения курса Р свыше 4 мес. больной в обязательном порядке направляется на МРЭК для санкционирования продления лечения, после чего остается в КРГ 2.2 до полного или частичного восстановления трудоспособности.
Цель Р больных КРГ-2.2 - предупреждение инвалидности на уровне третичной ее профилактики (предупреждение перехода ограничений жизнедеятельности в последствия на социальном уровне - социальную недостаточность) или смягчение тяжести инвалидности. При этом причиной социальной дезадаптации может быть не только нарушение трудоспособности, но и ограничение других сторон жизнедеятельности (передвижения, самообслуживания, общения и др.).
Задачи МР: смягчение выраженности нарушенных функций, преодоление (смягчение, компенсация) ограничений жизнедеятельности, стабилизация последствий (предупреждение их прогрессирования).
Социальная эффективность: оптимальная - предотвращение инвалидности; хорошая - выход на III группу инвалидности (при угрозе II или I); удовлетворительная - выход на II группу инвалидности при существовавшей угрозе 1 группы, т.е. восстановление основных навыков самообслуживания.
Сроки ВН у больных этой подгруппы часто продолжительные, что оправдывается получением социального эффекта, поэтому они не рассматриваются в качестве критериев эффективности МР в этом случае. Затягивание сроков ВН при отсутствии социального эффекта необоснованно.
КРГ - 3 - группа Р в фазе инвалидности. Р этих больных начинается после установления инвалидности во МРЭК, где согласно "Закону о социальной защите инвалидов в РБ" составляется ИПР инвалида, выполнение которой в лечебных и др. учреждениях является обязательным. ИПР инвалида включает в себя не только МР, но и другие виды Р - социально-бытовую и профессиональную, что гарантировано предоставлением инвалиду ряда мер социальной помощи и защиты и развитием реабилитационных услуг в системе социальной защиты населения, образования, службе занятости и др. ведомствах, обязанных адаптировать среду обитания к нуждам инвалидов.
Однако, МР - первый и важнейший этап Р инвалидов, который начинается с момента признания больного инвалидом во МРЭК. Последняя составляет ИПР инвалида и контролирует ее
316
выполнение. МР инвалидов осуществляется там же, где и больных второй группы - в отделениях (центрах) реабилитации.
Дифференциация инвалидов на подгруппы проводится в зависимости от их РП.
Под РП понимают комплекс биологических и психофизических свойств человека, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности. Для оценки РП важно определить реабилитационный прогноз - предполагаемую вероятность реализации реабилитационного потенциала. Для формирования подгрупп инвалидов КРГ-3 наиболее значимым является потенциал восстановления трудоспособности и трудовой прогноз. В
зависимости от возможности восстановления трудоспособности инвалиды КРГ-3 подразделяются на 3 подгруппы.
КРГ-3.1 - инвалиды с высоким РП, у которых возможно восстановление трудоспособности. Это может быть достигнуто как за счет восстановления функций и критериев жизнедеятельности, так и за счет медико-профессиональной Р - подбора профессии, равноценной утраченной вследствие заболевания и не содержащие медицинских противопоказаний к ее выполнению. Иногда при этом возникает потребность и в профессиональной Р - направления в службу занятости для обучения новой профессии и/или конкретного трудоустройства на рабочем месте. Высокий РП определяется у инвалидов III группы, особенно в тех случаях, в которых основной причиной инвалидности служит потеря квалифицированной профессии при невозможности равноценного трудоустройства, а последствия болезни выражены легко и проявляются только на уровне органа.
Критерием эффективности Р инвалидов КРГ-3.1 служит "полная Р инвалида", признание его трудоспособным и возвращение к труду.
КРГ - 3.2 включает инвалидов со средним РП, у которых возможно частичное восстановление трудоспособности в обычных производственных условиях. В эту подгруппу попадают, во-первых, инвалиды II группы с выраженными затянувшимися последствиями болезни (обычно при остром их проявлении), которые в результате Р могут быть уменьшены или компенсированы с помощью технических средств, что будет способствовать частичному восстановлению трудоспособности больных. Такие инвалиды нуждаются в активной МР, а нередко и в медико-профессиональной и профессиональной Р, во-вторых, сюда относятся и инвалиды III группы, которые в связи с утратой профпригодности прекратили трудовую деятельность, а подбор новой профессии без снижения уровня их профессиональной Р невозможен. Эти инвалиды нуждаются в профподборе (МПР) и профессиональной Р при содействии службы занятости.
Критериями эффективности Р больных КРГ-3.2 служит понижение тяжести инвалидности (до III группы) и возвращение к труду инвалидов III группы, которые прекратили работу после установления инвалидности.
КРГ - 3.З - инвалиды с низким РП. Сюда относятся инвалиды 1 или II группы, которые могут быть адаптированы к труду в специально созданных условиях, или инвалиды, нуждающиеся в социально-бытовой Р. В этой подгруппе ведущее место занимают медицинская и социальнобытовая Р. Последняя включает материальное обеспечение, снабжение бытовыми техническими средствами и адаптацию к ним, средствами передвижения, услугами территориальных центров социальной защиты, адаптацию жилья. После частичного или полного восстановления социальнобытовой активности присоединяется профессиональная Р, направленная на создание возможности надомного труда, работы на предприятиях для инвалидов (слепых, с поражением опорнодвигательного аппарата и др.) или трудоустройство инвалидов 1 и II группы на обычном предприятии.
Р больных КРГ-3.З у инвалидов 1 группы может привести к социально-экономическому эффекту - понижению тяжести инвалидности до II группы, если Р приводит к достижению личной независимости больного от посторонней помощи. В большинстве случаев тяжесть инвалидности не изменяется. Критерием эффективности Р в подобных случаях является расширение рамок социально-бытовой активности с помощью технических средств и приемов компенсации и/или приспособление инвалидов I и II группы к труду в специально созданных условиях.
***
Приведенная группировка реабилитантов носит универсальный характер адекватна для любой инвалидизирующей патологии, что позволяет использовать ее в отделениях реабилитации широкого профиля. В специализированных отделениях и центрах базисная группировка может быть дифференцирована на большее число подгрупп с учетом особенностей объекта Р.
317
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В то же время выделение КРГ позволяет выдвинуть конкретные цели, задачи и сроки Р и проводить дифференцированную оценку эффективности Р в каждой КРГ, что придаст отчетности службы Р более конкретный характер.
14.7.Основные отличия реабилитации от лечения
Илечение, и реабилитация решают во многом схожие задачи, направленные на ликвидацию последствий заболевания или травмы с целью возвращения больного к труду и в общество. Зачастую реабилитация рассматривается либо как продолжение лечения или как восстановительное лечение, либо как процесс, охватывающий все виды воздействий на больного в связи с чем, лечение, профилактика и диспансеризация трактуются как различные аспекты МР.
В то же время следует учитывать, что реабилитация имеет некоторые только ей
присущие особенности, которые и позволяют разграничить эти два понятия: лечение и реабилитация.
1.Следует помнить, что лечение направлено на борьбу с болезнью, на этиотронные факторы, на устранение причины и сущности болезни. Реабилитация же, прежде всего, направлена на мобилизацию защитных механизмов организма.
2.Лечение всегда направлено на проявление болезни, в то время как реабилитация направлена на ее последствия и на их устранение.
3.Лечение – это то, что направлено на организм сегодня, направлено на настоящее, а реабилитация больше адресуется к личности и устремлена как бы в будущее
4.В реабилитации постоянно определяется прогнозирование, определение реабилитационного потенциала, трудового прогноза. Лечение же направлено на конкретную ликвидацию или компенсацию заболевания.
5.Лечение может проводиться без участия больного и является в определенной мере пассивным методом, в то время как реабилитация требует активного участия больного в реабилитационном процессе.
6.Лечение и реабилитация базируются на различных темах прогноза. Если лечение строится обычно на нозологическом и синдромологическом диагнозе, то реабилитация опирается на функциональный диагноз.
При определении численности больных, нуждающихся во всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показателя 20-25% от общего числа больных, нуждающихся в больницах общего профиля, а среди больных с нарушениями локомоторной (двигательной системы – до 75% (Ренкер К., 1980). В России по данным Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (1980), из общего числа госпитализированных в отделения терапевтического профиля в восстановительном лечении нуждаются 8,37 на 10 000 всего населения, в отделения хирургического профиля – 20,91 на 10 000, неврологического – 21,56 на 10 000 всего населения; в целом долечиванию подлежат от 20 до 30% в зависимости от основного профиля отделения, что требует 6,16 койки на 10 000 населения. В амбулаторной реабилитации, согласно данным Н.А. Шестоковой и соавт. (1980), нуждаются 1415% из числа обращающихся в поликлинику, причем около 80% из них составляют лица с последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата. По данным К.А. Самушия (1998) в Республике Беларусь нуждаемость в медицинской реабилитации больных неврологического, терапевтического и ортопедо-травматологического профиля составляет 173,2 на 10 000 населения.
Для определения приоритетности отдельных форм заболеваний в плане обеспечения пациентов, страдающих этими заболеваниями, реабилитационной помощью. А.Н. Беловой (1998) предложена следующая формула расчета этой приоритетности, учитывающая как распространенность заболеваний, так и их «вклад» в снижение струдоспособности и инвалидизацию населения в конкретном регионе:
П= З х И х Вн,
где:
П – приоритетность заболевания в отношении необходимости реабилитации; З – доля данной нозологического формы в структуре заболеваемости; И – доля данной нозологической формы в структуре инвалидности;
318
Вн – средняя продолжительность временной нетрудоспособности одного случая заболевания.
Данные, необходимые для проведения расчетов, получают путем выборочного анализа медицинской документации и статистических отчетов региональных медучреждений и МРЭК.
Курс медицинской реабилитации не имеет каких-либо конкретных временных стандартов и может длиться от одной-двух недель до нескольких месяцев (реабилитационные программы) в зависимости от тяжести заболевания и выраженности его последствий. В то же время следует помнить, что реабилитация – очень дорогое, финансовоемкое мероприятие и во многих странах осуществление реабилитационных мероприятий и их объем напрямую зависят от возможностей пациента либо государства компенсировать реабилитационному учреждению затраты на реабилитацию. Так, ежегодные затраты на реабилитацию одного больного в США (по финансовым отчетам государственной программы медицинского страхования Медикейд) составляют: инсульт - 1625$, спинальная травма - 1132$, перелом бедра - 1089$, кардиолегочные заболевания - 681$, ортопедо-хирургические заболевания - 648$ болезни позвоночника - 605$ (А.Н. Белова, О.Н. Шепетова, 1998). Высока стоимость реабилитационных мероприятий и в нашей стране.
Поэтому при безусловном бесплатном оказании медицинской помощи населению, объем которого предусмотрен в Постановлении Совета Министров Республики Беларусь № 963 от 18.07.2002 г. «О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения» необходимо предусмотреть и объем реабилитационных услуг, которые могут оказываться на платной основе в соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь № 871 от 28.06.2002 г. «Об утверждении положения о порядке оказания платных медицинских услуг в государственных организациях здравоохранения».
14.8. Реабилитационный потенциал
Введение экспертно-реабилитационного процесса в практику медико-социальной экспертизы в Республике Беларусь, реализация на практике технологии медицинской реабилитации требует выработки и внедрения четких установок при определении целей реабилитации и планировании реабилитационных программ, а также оценке их эффективности. Поэтому для определения прогноза восстановления нарушенных функций и возможности возвращения больного к трудовой деятельности в каждом конкретном случае должен определяться так называемый реабилитационный потенциал.
Реабилитационный потенциал (РП) больного или инвалида - показатель, оценивающий на основе комплекса медицинских, психологических и социальных факторов реальные возможности восстановления нарушенных функций и способностей организма, в том числе участия в трудовой деятельности. Оценка РП должна учитывать возможности обратимости и (или) компенсируемости функциональных нарушений, психологическую готовность больного или инвалида к реабилитации, наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний, возможности компенсации патологии при помощи технических средств, а также возможность сохранения имеющегося уровня патологии при прогрессирующем течении процесса. Определение РП базируется на комплексной оценке 3-х групп факторов.
Медицинские факторы:
-клиническое течение заболевания (характер заболевания, степень выраженности последствий основного и сопутствующих заболеваний, частоту обострений, наличие синдрома взаимного отягощения, эффективность лечения и потребность в курсовом, поддерживающем лечении для стабилизации патологического процесса, возможности обратного развития заболевания);
-наличие функциональных резервов организма, определение способностей организма к развитию компенсаторных возможностей человека (определение показателей работоспособности в условиях физических и психоэмоциональных нагрузок и «цены» адаптации к ним);
-клинико-трудовой прогноз с определением возможности продолжения трудовой деятельности в своей специальности или определением доступной тяжести и напряженности трудового процесса.
Психологические факторы:
-психологические особенности личности реабилитанта;
319
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/