6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Медико_социальная_экспертиза_и_реабилитация_В_Б_Смычёк

ребенком на фоне постоянной зависимости от помощи взрослых и резко неблагоприятного прогноза дальнейшего развития ребенка.

12.2. Методы клинико-экспертной диагностики в детском возрасте

Как указывалось в предыдущей главе, подходы к проведению медико-социальной экспертизы детей на современном этапе предполагают комплексность и последовательность оценки нарушений на различных уровнях.

Основными методами клинико-экспертной диагностики у детей являются:

методы изучения основного дефекта и сопутствующих нарушений – т.е. проведение комплексного клинико-функционального исследования состояния центральной нервной системы ребенка; изучение результатов исследования состояния органов и систем, участвующих в формировании дефекта (голосо-речевая, психическая, зрительная и слуховая сферы); профильное клинико-функциональное исследование сопутствующих нарушений; анализ состояния соматического здоровья и физической зрелости ребенка;

методы психолого-педагогического тестирования детей младшего возраста (до 6 лет) с

целью диагностики уровня психического развития;

методы клинико-психологического исследования когнитивной сферы, эмоционально-

волевого статуса, личностных особенностей детей среднего и старшего возраста (7 - 18 лет);

методы объективизации оценки ограничений жизнедеятельности ребенка в зависимости от степени выраженности дефекта;

методы оценки социальной недостаточности через уточнение степени ограничения критериев жизнедеятельности.

12.2.1.Методы изучения основного дефекта и сопутствующих нарушений

Исследование состояния двигательной сферы у детей проводится по схеме исследования

двигательных нарушений у ребенка с патологией центральной нервной системы:

изучение и анализ жалоб ребенка (и его родственников)

субъективная оценка возможности выполнения повседневной деятельности, участия в общественной жизни и т. д. со стороны родителей (для детей младшего возраста) и личностная – у детей старших возрастных групп;

объективное исследование состояния двигательной сферы посредством показателей: способность к самостоятельному передвижению; сила мышц; мышечный тонус; объем движений;

состояние рефлекторной сферы; наличие гиперкинезов; координация движений.

Согласно современным подходам к оценке речевой функции ребенка, в ходе логопедического

обследования данного контингента детей используются следующие методы:

сбор и анализ анамнестических данных;

наблюдение за ребенком (в обычной и специально организованной ситуации);

беседа с родителями и ребенком;

визуальный и тактильный контроль артикуляционного аппарата;

исследование звукопроизносительной, дыхательной и голосовой сторон речи;

оценка понимания обращенной (импрессивной) речи (различение интонации, соблюдение ситуативных особенностей, объем понимания обращенной речи, пассивный словарь);

исследование собственной (экспрессивной) речи (сформированность лексикограмматической стороны речи, особенности слоговой структуры слов, усвоение различных частей речи);

возможности использования невербальных средств общения (мимика, жесты,

интонация);

изучение произносительной стороны речи (степень разборчивости, особенности голоса, дыхания, организации речевого потока);

280

Состояние оперативной памяти оценивается путем определения объема кратковременной памяти (усредненное количество слов, правильно воспроизведенных после однократного предъявления), индекса воспроизведения (среднее количество ошибочно воспроизведенных слов в 6 повторениях), продуктивности запоминания (общее количество слов, воспроизведенных в 6 повторениях);

оценку внимания – (методики «корректурная проба» и «кольца Ландольта»). В первом случае обследуемому предлагается вычеркнуть 3 буквы (или картинки) любым способом на бланке с напечатанными в произвольном порядке буквами (или картинками). Результаты оцениваются на каждой минуте исследования, при этом учитываются показатели, характеризующие объем, устойчивость, переключаемость, концентрацию произвольного внимания по количеству просмотренных знаков, общему и среднему количеству ошибок. Методика «кольца Ландольта» представляет аналогичную технику проведения и оценки результатов; отличительной особенностью является использование незамкнутых колец вместо произвольно напечатанных букв;

исследование мышления – (проведение адаптированных к детскому возрасту методик Айзенка и Равена):

методику «исключение слов», предполагающую способность исключения одного из предметов, изображенных на картинках, не соответствующего другим по смысловой принадлежности;

методику «найди различия», когда ребенку предлагаются две сходные картинки с указанием найти различия на них;

методику «закончи ряд», применяемую для оценки способности ребенка к логическому мышлению путем смыслового построения последовательности действий, изображенных на картинках, предлагаемых ему в произвольном порядке;

методику «сходство и различие», которая заключается в указании ребенку описать основные общие и различные качества предметов («птица – самолет», «лошадь – автомобиль» и др.).

Результаты подвергаются качественной оценке точности, продолжительности, качества обработки смысловой информации, а затем переводятся в бальную шкалу.

исследование пространственного восприятия, которое заключается в предъявлении больному рисунка с изображением нескольких предметов, нанесенных друг на друга, или с изображением, предполагающим двойную интерпретацию. Оценивается возможность определения предметов, а также качество пространственного восприятия;

оценку интеллекта – (тест Векслера (адаптированный вариант) для определения нарушений интеллектуальной деятельности у детей), который предполагает ряд последовательных заданий по определению цифровых, вербальных, логических закономерностей с указанием определить и отразить найденные закономерности в тестовых бланках. Результат оценивается с учетом усредненного показателя IQ в соответствии с возрастными нормами интеллектуального развития ребенка.

исследование эмоционально-волевой сферы и личностного статуса предполагает клиническое обследование, психологический скрининг и определение психологической структуры личности больного. Психологический скрининг может проводиться с использованием цветового теста Люшера. Техника оценки выявляет уровень тревожности, работоспособности, эмоциональной лабильности, склонности к развитию психосоматических заболеваний.

12.2.2. Клинико-экспертные методы оценки ограничения жизнедеятельности и объективизации социальной дезадаптации ребенка

Методы оценки ограничения жизнедеятельности предусматривают изучение отклонений основных параметров повседневной жизнедеятельности ребенка от возрастных норм социального развития. Двигательная активность, уровень общения, игровой деятельности, самообслуживания, общения, ориентации, самоконтроля, готовности к труду у детей разного возраста исследуются на основании используемых на сегодняшний день параметрических шкал оценки жизнедеятельности: (карта патопсихологического обследования детей 1,5 – 6 лет; тесты Денвера, Штрассмайера, Кипхарда, Мюллера и соавт.; Международная классификация нарушений, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности; финальный проект Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКНЗ – 2).

Оценка полученных результатов производится в баллах по основным критериям жизнедеятельности ребенка:

282

устранение и компенсацию последствий дефекта, а также социальную адаптацию и общественную интеграцию ребенка-инвалида;

Профессиональная пригодность – совокупность психологических качеств личности и психофизиологических особенностей организма человека, предопределяющая возможность его успешной профессиональной деятельности. Формирование профессиональной пригодности у ребенка осуществляется поэтапно и целенаправленно в процессе индивидуального развития, воспитания, обучения на базе биологических задатков способностей к труду – физиологических и психофизиологических функций и качеств. Особое значение при оценке способности к трудовому, профессиональному обучению, оценке профессиональной пригодности как неотъемлемой части медико-социальной экспертизы имеют выделение и диагностика уровня развития профессионально значимых функций организма ребенка и степени их соответствия требованиям, предъявляемым профессией (профессиональная диагностика);

Профессионально значимые функции – физиологические и психофизиологические функции, имеющие наибольшее профессиональное значение, с должным уровнем развития которых, связана успешность профессионального обучения и дальнейшей профессиональной деятельности;

Профессиональная ориентация – система целенаправленных мероприятий (медикопрофессиональных, психолого-педагогических, социально-экономических), обеспечивающая профессиональное определение с учетом состояния здоровья, индивидуальных психофизиологических и психологических особенностей личности, требований рынка труда; цель профориентации – адекватный возможностям субъекта подбор профессий;

Профессиональная диагностика – система мероприятий, преследующих разные цели в разные возрастные периоды. В младшем школьном возрасте диагностика уровня развития задатков способностей к труду (в будущем – профессионально значимых функций) проводится для определения их соответствия параметрам возрастного развития, взятия под контроль процесса их формирования и, при необходимости, - коррекции в ходе выполнения индивидуальной программы реабилитации ребенка (данная часть работы, диагностика и коррекция, является общей на разных возрастных этапах). В среднем школьном возрасте, кроме указанных целей, диагностика применяется для первичной профориентации с обозначением примерного круга доступных (на момент обследования) специальностей для дальнейшего профессионального обучения; в старшем школьном возрасте – для повторной профориентации и уточнения перечня специальностей для последующего профобучения, а также рационального определения профиля профессионального обучения в школе

(на межшкольных УПК и т.д.); для учащихся выпускных классов – с целью экспертизы профпригодности с подбором адекватных возможностям профессий для профессионального обучения.

12.3.2. Основные положения медико-социальной экспертизы детей

Основными экспертными критериями у детей являются:

возможность посещения ребенком детского коллектива и возможность матери осуществлять при этом профессиональную деятельность;

степень (объем, сложность) дополнительного ухода за ребенком по сравнению со здоровыми сверстниками;

возможность реализации ребенком в силу состояния своего здоровья основной ведущей возрастной деятельности для успешного этапного развития навыков социальной независимости и социальной адаптации в будущем;

влияние ограничений того или иного параметра на общее развитие ребенка (физическое, нервно-психическое, личностное, социальное);

необходимость проведения дополнительных видов лечения и реабилитации, требующих значительных материальных затрат, не предусмотренных другими нормативными документами по льготному обеспечению детей с различными видами заболеваний медикаментозными средствами, средствами реабилитации и др.;

прогноз динамики инвалидизирующей патологии, (в том числе с учетом возможности воздействия на её проявления и профилактики ее усугубления средствами медицинской и немедицинской коррекции, компенсации, заместительной терапии и т.д.

284

Согласно современным подходам к освидетельствованию лиц до 18 лет в Республике Беларусь, при определении инвалидности им устанавливается степень утраты здоровья по следующим критериям:

1. Основанием для признания ребенка инвалидом с I степенью утраты здоровья является наличие у освидетельствуемого сочетания легкой степени ограничений жизнедеятельности, с учетом возрастных норм развития, приводящих к социальной недостаточности, вследствие заболеваний, травм, врожденных и приобретенных дефектов. При этом имеющиеся нарушения приводят не только к дезадаптации ребенка в социальной среде, но и к задержке и неадекватности дальнейшего физического, нервно-психического, педагогического, личностного и социального развития. Такие ограничения могут носить только временный характер и компенсироваться полностью или частично в более старшем возрасте, обеспечивая социальную адаптированность к 18 годам. Легкие ограничения жизнедеятельности возникают при заболеваниях (дефектах) основных органов и систем (висцеральные системы, нервная система и органы чувств, опорно-двигательная система, психическая сфера).

2.Основанием для признания ребенка инвалидом II степени утраты здоровья является наличие нарушений здоровья, приводящих к ограничениям умеренной степени по одному или нескольким возрастным критериям жизнедеятельности, имеющим экспертную значимость в данном возрасте. Учитывая тот факт, что ограничение критериев жизнедеятельности в этой градации достигает уровня, когда ребенок нуждается в индивидуальном подходе к процессу воспитания, обучения, трудового, профессионального обучения в обычных условиях (или при посещении специализированных групп или классов), II степень утраты здоровья предполагает возможность оформления пособия по уходу лицам, осуществляющим уход за ребенком.

3.Основанием для признания ребенка инвалидом III степени утраты здоровья являются выраженные нарушения жизнедеятельности, с учетом возрастных норм развития, требующие создания специальных условий в процессе воспитания, обучения, трудового, профессионального обучения, повседневной деятельности ребенка, предполагающих постоянную помощь со стороны или осуществление полного объема мероприятий, необходимых для обеспечения его жизнедеятельности. Определяется возможность оформления социального пособия по уходу за ребенком-инвалидом.

4.Основанием для признания ребенка инвалидом IV степени утраты здоровья являются резкие нарушения жизнедеятельности ребенка, приводящие к его полной и постоянной зависимости от лица, осуществляющего за ним уход.

12.3.4.Сроки установления инвалидности в детском возрасте

1.Определение инвалидности детям до 1,5 лет производится по медицинским показаниям с учетом выраженности дефекта, объема и особенностей дополнительного ухода за ребенком и проведения лечебно-восстановительных мероприятий.

2.В случае отсутствия выраженных анатомических дефектов и заболеваний с однозначно неблагоприятным клинико-социальным прогнозом, инвалидность ребенку устанавливается на короткие сроки (1-2 года). При этом сохраняются условия динамичного подхода к срокам освидетельствования в случае отсутствия положительных результатов реабилитации в период между освидетельствованиями (после 2-4–летнего наблюдения в МРЭК), а также в случае ухудшения состояния здоровья ребенка, которое может привести к внесрочному переосвидетельствованию.

3.Однократно до 18 лет определяется инвалидность в случае выраженных анатомических дефектов и заболеваний с определенно неблагоприятным прогнозом дальнейшего роста и развития ребенка.

286

288