Кровотечение и кровопотеря.
При открытых переломах костей в результате повреждения мышечных сосудов наблюдается наружное кровотечение. При этом количество потерянной крови зависит от тяжести повреждения, а также от срока оказания помощи. Определенную роль в оценке величины кровопотери играет размер раны мягких тканей при переломе. В частности, малые раны (площадью меньше поверхности ладони) обычно сопровождаются кровопотерей до 10% ОЦК; при больших ранах (не менее трех ладоней) кровопотеря может достигать 40% ОЦК и более.
При закрытых переломах кровь изливается в область перелома и окружающие ткани. Величина кровопотери в миллилитрах зависит от локализации перелома: бедренная кость — 1500—2000; кости голени — 600—700; плечевая кость — 300—400; кости предплечья — 100—200.
Приблизительную величину кровопотери вычисляют путем сопоставления лабораторных показателей крови, полученных после восстановления ОЦК путем инфузии кровезаменителей, и частоты пульса, величины артериального давления (табл. 3).
Таблица 3
Определение величины кровопотери по лабораторным и клиническим данным
Гемоглобин, г/л |
Величина гематокрита, л/л |
Артериальное давление |
Пульс |
Кровопотеря, мл |
108—103 |
0,44—0,40 |
Норма |
Норма |
До 500 |
101—83 |
0,38—0,32 |
Норма или нерезко снижено |
Учащенный |
От 500 до 1000 |
88—71 |
0,30—0,23 |
Пониженное |
Учащенный |
От 1000 до 1500 |
Ниже 71 |
Ниже 23 |
Низкое |
Нитевидный |
Более 1500 |
Небольшая кровопотеря может компенсироваться организмом. Это происходит тем легче, чем меньше потеряно крови и чем медленнее она истекала. Механизмы компенсации: 1) спазм мелких артерий и вен, мобилизация крови из «депо»; 2) учащение пульса, ускорение тока крови; 3) поступление в сосудистое русло жидкости из тканей; 4) учащение дыхания, увеличение легочной вентиляции.
Указанные механизмы компенсации составляют содержание защитной системной реакции «централизации кровообращения». В связи с этим острая кровопотеря в размере 10—15% ОЦК сопровождается минимальными изменениями гемодинамики, 20—30% — может самостоятельно компенсироваться организмом. Однако острая утрата крови в объеме 35% и более ОЦК требует самого энергичного лечения, в противном случае летальный исход практически неизбежен. Незначительное снижение артериального давления может сохраняться в течение длительного времени. Падение давления до 60 мм рт. ст. и ниже обычно бывает кратковременным, т. к. если гипотензию устранить не удается, в организме наступают необратимые изменения, приводящие к летальному исходу.
Кровопотерю классифицируют не только по объему, но и по тяжести наступающих изменений в организме раненого, которые способствуют развитию шока. Выделяют 4 степени кровопотери (табл. 4).
Оказание помощи раненым с кровотечением состоит в быстрой временной его остановке (наложение жгута, давящей повязки, прижатие сосуда и др.), а затем окончательно останавливают кровотечение и, при необходимости, — восполняют кровопотерю.
Таблица 4.
Степени кровопотери и прогноз развития шока в зависимости от изменений объема и состава циркулирующей крови
Степень кровопотери |
Изменения в крови |
Прогноз развития шока |
|
Дефицит ОЦК, % к должному |
Дефицит количества эритроцитов, % к должному |
||
Легкая |
от 10 до 20 |
до 30 |
Шока нет |
Средняя |
от 20 до 30 |
от 30 до 45 |
Шок развивается при длительной гиповолемии |
Тяжелая |
от 30 до 40 |
от 45 до 60 |
Шок неизбежен |
Крайне тяжелая |
свыше 40 |
более 60 |
Шок, терминальное состояние |
Так как при определении величины кровопотери получают только приблизительные данные, некоторые исследователи, в частности А. Н. Беркутов, считают необходимым вначале восполнить объем циркулирующей крови и переливать консервированную кровь лишь до достижения безопасного уровня острой глобулярной анемии (показатель гематокрита 25—30%, что соответствует содержанию гемоглобина 100—110 г/л). Объем циркулирующей крови восполняют коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями, а также препаратами крови, соотношение которых определяется величиной кровопотери (табл. 5).
Таблица 5.
Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере и шоке у раненого массой тела до 70-80 кг
Объем кровопотери, л |
До 0,5 |
До 1,0 |
До 1,5 |
До 2,0 |
Свыше 2 |
Количество вводимых в первые сутки средств |
|||||
Коллоидных растворов, л |
0,5 |
0,5-1 |
0,8-1 |
1-1,5 |
Свыше 1,5 |
Кристаллоидных р-ров, л |
До 1 |
1-1,5 |
1,5-2 |
2-3 |
3-4 |
Эритроцитной массы, доз |
- |
- |
2-3 |
3-4 |
Свыше 4 |