4 курс / Медицина катастроф / Трахео_бронхиальная_хирургия_Б_В_Петровский,_М_И_Перельман,_Н_С
.pdfхоспазма, |
сердечной |
недостаточнос |
перестроенной стромои», как это де |
||||||||||||||||||||||
тью, |
пеллагроподобным |
дерматозом, |
лают М. Наста, А. Эскенази, П. Ни- |
||||||||||||||||||||||
психическими |
расстройствами. |
|
Со |
колеску и Э. Стойка (1963). |
|
|
|||||||||||||||||||
держание серотонина в крови и его |
|
Озлокачествление |
и |
|
метастазиро- |
||||||||||||||||||||
основного |
метаболита |
в |
моче |
- |
вание аденом, главным образом дли |
||||||||||||||||||||
5-оксииндолилуксусной кислоты - |
тельно |
|
существующих, |
|
наблюдается |
||||||||||||||||||||
возрастает в десятки раз. |
|
|
|
|
в 10 % случаев. Однако общее состо |
||||||||||||||||||||
В.В.Меньшиков, |
Л. С. Бассалык. |
яние больных долго остается удо |
|||||||||||||||||||||||
Г. А. Шапиро (1973) нашли описания |
влетворительным, |
не |
бывает |
инток |
|||||||||||||||||||||
свыше |
40 |
случаев |
карциноидного |
сикации и кахексии. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
синдрома при аденомах бронхов. Как |
|
При обследовании больных с цент |
|||||||||||||||||||||||
правило, этот синдром развивается в |
ральной |
аденомой |
бронха |
важно |
|||||||||||||||||||||
случаях |
первично |
|
злокачественных |
определить |
локализацию |
и анатоми |
|||||||||||||||||||
карциноидов. а также в случаях их |
ческие |
|
особенности |
ее |
|
основания, |
|||||||||||||||||||
озлокачествления |
или появления |
|
ме |
выяснить |
наличие |
или |
|
отсутствие |
|||||||||||||||||
тастазов. Поэтому |
показатели |
содер |
экстрабронхиальной порции, |
оценить |
|||||||||||||||||||||
жания серотонина в крови и 5-окси |
состояние бронхов и легочной ткани |
||||||||||||||||||||||||
индолилуксусной кислоты в моче в |
к периферии от опухоли, установить |
||||||||||||||||||||||||
известной |
степени |
могу г |
служить |
морфологический |
тип аденомы |
|
|||||||||||||||||||
диагностическим |
признаком |
степени |
|
Распознаются |
центральные |
адено |
|||||||||||||||||||
злокачественности |
|
карциноида |
|
до |
мы бронхов в первом периоде их те |
||||||||||||||||||||
операции, а также отсутствия или на |
чения, |
до |
нарушения |
бронхиальной |
|||||||||||||||||||||
личия рецидива и метастазов после |
проходимости, крайне редко и глав |
||||||||||||||||||||||||
нее. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ным образом при томографии или |
||||||||||||
Данные литературы о доброкачест |
бронхологическом |
исследовании |
по |
||||||||||||||||||||||
венности |
или |
злокачественности |
аде |
поводу «кровохарканья неясной этио |
|||||||||||||||||||||
ном весьма разноречивы и варьируют |
логии». В большинстве случаев диа |
||||||||||||||||||||||||
в крайних пределах. Однако, как по |
гноз ставится лишь во втором перио |
||||||||||||||||||||||||
казывает |
анализ |
наиболее |
крупных |
де и основывается на симптомах на |
|||||||||||||||||||||
клинических |
материалов, |
аденомы |
рушения |
проходимости |
бронха. |
При |
|||||||||||||||||||
бронхов |
в |
абсолютном |
большинстве |
этом у больных с предполагаемым |
|||||||||||||||||||||
случаев растут медленно, метастази- |
респираторным |
заболеванием |
произ |
||||||||||||||||||||||
руют поздно и редко, а при радикаль |
водят |
рентгенологическое |
исследова |
||||||||||||||||||||||
ном удалении не рецидивируют. Не |
ние легких и выявляют обструктив- |
||||||||||||||||||||||||
сколько |
более |
|
злокачественным |
|
те |
ную эмфизему, гиповентиляцию. ате |
|||||||||||||||||||
чением по сравнению с аденомами |
лектаз или воспалительный процесс в |
||||||||||||||||||||||||
карциноидного типа отличаются ци- |
легком. Причина возникновения этих |
||||||||||||||||||||||||
линдроматозные |
|
опухоли, |
хотя |
в |
осложнений иногда может быть выя |
||||||||||||||||||||
бронхах |
злокачественность |
течения |
снена |
прицельным |
рентгенотелевизн |
||||||||||||||||||||
цилиндром выражена меньше, чем в |
ойным просвечиванием или суперэкс- |
||||||||||||||||||||||||
трахее. В клинической практике аде |
понированным снимком, а более точ |
||||||||||||||||||||||||
номы бронхов карциноидного и муко- |
но |
- |
томографией, |
бронхоскопией, |
|||||||||||||||||||||
зпидермоидного |
типов |
следует |
счи |
бронхографией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
тать |
доброкачественными |
опухоля |
Томограммы |
делают |
|
в |
характер |
||||||||||||||||||
ми, а редко встречающиеся злока |
ных бронхиальных плоскостях с на |
||||||||||||||||||||||||
чественные |
карциноиды |
и |
аденомы |
правлением |
размазывания, |
обратным |
|||||||||||||||||||
цилиндроматозного |
типа |
должны |
преимущественному |
|
направлению |
||||||||||||||||||||
быть выделены в отдельную группу. |
бронхов |
(М. Г. Виннер, |
|
В. И. Коро |
|||||||||||||||||||||
Относить все аденомы к предрако |
бов, М.Л.Шулутко, 1973). У боль |
||||||||||||||||||||||||
вым опухолям (Balo, 1959) оснований |
ных с центральными аденомами то |
||||||||||||||||||||||||
нет. |
Нецелесообразно |
также |
назы |
мография выявляет в просвете брон |
|||||||||||||||||||||
вать |
их «бронхиальные карциномы с |
ха |
на |
фоне воздуха |
округлую |
или |
62
Рис. |
40. Эндофото. Аденома |
|
|
кализовать |
основание |
или |
ножку |
|||||
в области |
устья |
левого |
|
|
опухоли, и этот важный вопрос оста |
|||||||
главного |
бронха. |
|
|
|
|
ется открытым. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
В целом клинико-рентгенологичес- |
|||||
овальную тень опухоли. Обычно эта |
кий диагноз аденомы бронха до про |
|||||||||||
изводства |
бронхоскопии |
с биопсией |
||||||||||
тень |
гомогенная, |
достаточно |
интен |
всегда лишь более или менее предпо |
||||||||
сивная, с четкими ровными контура |
ложительный. Бронхоскопия |
показа |
||||||||||
ми. Стенки бронха по обе стороны |
на не только больным с рентгеноло |
|||||||||||
опухоли |
ровные, |
не утолщенные. |
гическими признаками опухоли, но и |
|||||||||
Опухоль |
может |
раздвигать |
стенки |
при стойком кашле, |
кровохарканье, |
|||||||
бронха и увеличивать его диаметр. В |
рецидивирующих пневмониях. |
Одна |
||||||||||
случаях полной обтурации бронха на |
ко до сих пор бронхоскопия у абсо |
|||||||||||
томограммах |
определяется |
бронхи |
лютного большинства |
больных |
про |
|||||||
альная культя с ровным дугообраз |
изводится очень поздно. Так, Lemoi- |
|||||||||||
ным |
дном, обращенным |
выпуклос |
пе (1973) сообщил, что у 97 больных |
|||||||||
тью в краниальном направлении. То |
с аденомами бронхов, |
обследованных |
||||||||||
мография помогает определить и экс- |
с 1938 г., |
интервал |
между |
появле |
||||||||
трабронхиальную |
порцию |
аденомы. |
нием первых клинических симптомов |
|||||||||
К сожалению, |
не |
всегда |
удается ло |
и бронхоскопией в среднем составлял |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
63 |
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
6 '/г |
лет. |
В |
настоящее |
время этот |
|
|
Рис. |
41. |
Бронхограмма. |
|||||||
срок |
сокращается, но, |
по |
данным |
|
|
Аденома |
левого |
главного |
||||||||
|
|
бронха. |
|
|
|
|||||||||||
М. Л. Шулутко, |
М. Г. Виннера |
и |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
И. А. Лобанова |
(1967), |
остается |
в |
|
|
Рис. |
42. |
Бронхограмма. |
||||||||
пределах 5 лет, а по нашим данным - |
|
|
Аденома |
промежуточного |
||||||||||||
около 3 1Ы лет. |
|
|
|
|
|
|
|
бронха. |
|
|
|
|||||
Эндоскопически аденома представ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ляет собой округлое, обычно более |
бронхоскопом к основанию |
опухоли |
||||||||||||||
или |
менее |
гладкое, |
эластическое, |
|||||||||||||
легко |
кровоточащее |
|
образование |
часто невозможно или опасно. |
||||||||||||
красноватого цвета (рис. 40). Под |
Аденомы |
сегментарных |
|
бронхов |
||||||||||||
вижность аденомы зависит от осо |
при бронхоскопии иногда не распо |
|||||||||||||||
бенности ее основания и, в частнос |
знаются |
вследствие |
отека |
слизистой |
||||||||||||
ти, от длины и ширины ножки. Аде |
оболочки краниальнее опухоли. |
|||||||||||||||
номы на широком основании, типа |
Взятие |
материала для |
гистологи |
|||||||||||||
айсберга, |
и |
плотно |
обтурирующие |
ческого |
исследования |
с |
помощью |
|||||||||
бронх, как |
правило, |
неподвижны. |
бронхоскопических |
щипцов |
обычно |
|||||||||||
Слизистая |
оболочка |
бронха вблизи |
не сопровождается |
серьезными кро |
||||||||||||
аденомы может быть гиперемирована |
вотечениями из аденомы. Небольшие |
|||||||||||||||
и отечна, но не инфильтрирована. |
кровотечения останавливаются само |
|||||||||||||||
Основание или ножку аденомы удает |
стоятельно |
или |
после |
минимальных |
||||||||||||
ся увидеть только при опухолях не |
мероприятий |
через |
бронхоскоп. |
|||||||||||||
больших размеров. В случаях круп |
Однако описаны М. Л. Шулутко и др. |
|||||||||||||||
ных |
аденом, |
занимающих |
большую |
(1967) и наблюдались нами случаи, |
||||||||||||
часть просвета бронха и растущих в |
когда на поверхности аденомы была |
|||||||||||||||
краниальном |
направлении, |
пройти |
видна обширная |
сеть |
пульсирующих |
64
сосудов. В таких случаях от биопсии |
В связи с этим необходимо подчерк |
|||||||||||||||||||||||
благоразумно воздерживаться из-за |
нуть, что локальные нарушения ле |
|||||||||||||||||||||||
опасности кровотечения. |
|
|
|
гочной вентиляции, которые выявля |
||||||||||||||||||||
Гистологическое |
|
|
исследование |
ются |
при |
обычном |
рентгенологиче |
|||||||||||||||||
биопсийного материала позволяет ве |
ском |
исследовании, |
|
уже |
служат |
|||||||||||||||||||
рифицировать диагноз и следать его |
основанием |
для производства |
томо |
|||||||||||||||||||||
достоверным. Следует иметь в виду, |
графии и бронхоскопии. |
|
|
|
||||||||||||||||||||
что аденомы карциноидного типа при |
Типичным |
примером, |
иллюстри |
|||||||||||||||||||||
гистологическом |
исследовании иног |
рующим |
дефекты |
диагностики |
аде |
|||||||||||||||||||
да ошибочно принимаются за мелко |
ном |
бронхов, |
является |
следующее |
||||||||||||||||||||
клеточный |
рак |
или |
аденокарциному |
наблюдение. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
(А. И. Абрикосов, |
|
А. И. Струков, |
Больная |
О., |
44 лет, |
поступила 5/XI |
||||||||||||||||||
1961; |
М. И. Шейнис, |
1966, и др.). |
|
|||||||||||||||||||||
|
1974 г. с жалобами на приступообразный |
|||||||||||||||||||||||
Бронхография |
|
и |
бронхотомогра- |
|||||||||||||||||||||
|
кашель со |
слизисто-гнойной |
|
мокротой, |
||||||||||||||||||||
фия |
в |
основном |
|
повторяют |
данные |
|
||||||||||||||||||
|
кровохарканье, боли в правой половине |
|||||||||||||||||||||||
томографии, |
но |
|
позволяют |
получить |
||||||||||||||||||||
|
грудной клетки. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
значительно |
более |
показательную |
В |
октябре 1970 г. впервые |
появился |
|||||||||||||||||||
документацию (рис. 41, 42). При не |
сухой кашель, который постепенно уси |
|||||||||||||||||||||||
полной |
обтурации |
бронха |
|
можно |
ливался. Через 2 месяца присоединилось |
|||||||||||||||||||
уточнить |
состояние |
более |
|
мелких |
кровохарканье. Кашель приобрел присту |
|||||||||||||||||||
бронхов, расположенных к |
перифе |
пообразный |
характер. |
Диагностирована^ |
||||||||||||||||||||
рии |
от |
аденомы. Эти данные |
имеют |
хроническая неспецифическая пневмония | |
||||||||||||||||||||
с бронхоэктазами, хронический астмоид- |
||||||||||||||||||||||||
существенное |
значение для предвари |
|||||||||||||||||||||||
ный бронхит. Периодически |
появлялись |
|||||||||||||||||||||||
тельного решения вопроса о возмож |
||||||||||||||||||||||||
приступы удушья, которые не купирова |
||||||||||||||||||||||||
ности резекции бронха без удаления |
||||||||||||||||||||||||
лись бронхолитиками. В периоды обо |
||||||||||||||||||||||||
легочной ткани. |
|
|
|
|
|
|
|
|
стрения повышалась |
температура |
тела. |
|||||||||||||
Многие больные с аденомами брон |
Продолжала лечиться амбулаторно и в |
|||||||||||||||||||||||
хов |
долго |
лечатся |
в |
поликлиниках, |
стационаре |
|
антибиотиками |
и |
другими |
|||||||||||||||
противотуберкулезных |
диспансерах |
противовоспалительными |
средствами с |
|||||||||||||||||||||
временным эффектом. Многократно гос |
||||||||||||||||||||||||
и терапевтических |
стационарах с |
не |
||||||||||||||||||||||
питализировалась в клиники с диагнозом |
||||||||||||||||||||||||
правильными |
диагнозами |
хрониче |
||||||||||||||||||||||
правосторонней |
пневмонии. Рентгеноло |
|||||||||||||||||||||||
ского бронхита, хронической пневмо |
||||||||||||||||||||||||
гически каждый раз наступало разреше |
||||||||||||||||||||||||
нии, |
туберкулеза |
легких, |
хрониче |
ние пневмонии, однако через 2-3 нед |
||||||||||||||||||||
ского легочного |
нагноения. |
|
Основ |
вновь повышалась температура тела, уве |
||||||||||||||||||||
ной причиной ошибок в диагностике |
личивалось |
|
количество |
|
мокроты. |
30/Х |
||||||||||||||||||
центральных |
аденом |
бронхов |
являет |
1974 г. во время очередного обострения |
||||||||||||||||||||
ся недостаточное |
знакомство |
врачей |
при |
рентгенологическом |
исследовании |
|||||||||||||||||||
обнаружен ателектаз |
правого легкого. В |
|||||||||||||||||||||||
с этой |
формой |
|
патологии. |
Опреде |
||||||||||||||||||||
|
ноябре впервые |
произведена |
бронхоско |
|||||||||||||||||||||
ленное |
значение |
имеет |
также поло |
|||||||||||||||||||||
пия. На расстоянии 0,5 см от карины пра |
||||||||||||||||||||||||
жительный |
эффект лечения |
|
сульфа |
|||||||||||||||||||||
|
вый главный бронх обтурирован плотной |
|||||||||||||||||||||||
ниламидными |
препаратами, |
антибио |
опухолью сероватого цвета. При исследо |
|||||||||||||||||||||
тиками, |
противотуберкулезными |
хи- |
вании участка опухоли обнаружена аде |
|||||||||||||||||||||
миопрепаратами |
|
при |
вспышках |
вос |
нома |
карциноидного |
типа. Произведена |
|||||||||||||||||
палительного процесса в легком к пе |
правосторонняя |
пульмонэктомия. |
Боль |
|||||||||||||||||||||
ная выздоровела. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
риферии от места обтурации бронха. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Снижение |
или |
нормализация |
темпе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ратуры |
тела, |
уменьшение |
|
кашля, |
Лечение больных с аденомой брон |
улучшение общего состояния укреп ха может быть только хирургиче ляют уверенность в неправильном ским и возможно более ранним. диагнозе и являются одной из причин Своевременная операция позволяет длительных задержек применения предупредить развитие необратимых специальных методов исследования. изменений в легком, избежать опас-
65
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ностей озлокачествления аденомы и |
|
Рис. 43. Эндофото. Рецидив |
|||||||||
осуществить удаление опухоли в мак |
|
аденомы в области устья |
|||||||||
симально экономном варианте. |
|
язычковых бронхов |
после |
||||||||
В |
развитии методов хирургическо |
|
эндоскопического |
удаления. |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
го |
лечения |
центральных |
|
аденом |
Современные тенденции |
в |
хирур |
||||
бронхов могут быть выделены 3 пе |
гии центральных бронхиальных аде |
||||||||||
риода. В течение первого периода |
ном заключаются в сужении показа |
||||||||||
аденомы |
пытались |
удалять |
только |
ний к эндоскопическому удалению, |
|||||||
эндоскопическим |
путем |
|
(Clerf, |
расширении показаний к резекции и |
|||||||
Bucher, 1942, и др.). Второй период |
пластике бронхов, ограничении пока |
||||||||||
связан с освоением резекции легких. |
заний к резекции легких. |
|
|
||||||||
Он начинается с 1945 г., когда |
Показаниями к полному или ча |
||||||||||
Graham, Womack, а затем McBurney, |
стичному |
эндоскопическому |
удале |
||||||||
Clagett, McDonald (1952) и др. стали |
нию аденомы могут быть: |
|
|
||||||||
производить |
при |
аденоме |
бронха |
1. Наличие аденомы на тонкой |
|||||||
пульмонэктомию и лобэктомию. Тре |
ножке, хорошо видимой через брон- |
||||||||||
тий |
период |
характеризуется |
разра |
хоскоп (3-5 % больных). Эндоброн- |
|||||||
боткой резекции и пластики бронхов. |
хиальный |
рецидив, |
конечно, |
всегда |
|||||||
Эти операции позволили во многих |
возможен, так как интрамуральная и |
||||||||||
случаях |
сохранить |
неизмененную |
экстрабронхиальная |
порции |
опухоли |
||||||
или |
малоизмененную |
легочную |
обычно |
остаются |
неудаленными |
||||||
ткань. |
|
|
|
|
|
(рис. 43). |
Rabin, Neuhof (1949), спе- |
66
циально изучавшие этот вопрос, кон |
Операция по поводу аденомы брон |
||||||||||||||||||||||||
статировали почти у половины боль |
ха должна быть радикальной, но по |
||||||||||||||||||||||||
ных рецидивы уже через год после |
возможности |
щадящей, |
экономной. |
||||||||||||||||||||||
эндоскопического удаления аденом. |
Обычно этим требованиям в полной |
||||||||||||||||||||||||
2. |
|
Попытка |
частичного восстанов |
мере отвечает резекция |
пораженного |
||||||||||||||||||||
ления проходимости |
обтурированно- |
участка бронха - окончатая или цир |
|||||||||||||||||||||||
го бронха для уменьшения воспали |
кулярная. Такую операцию при аде |
||||||||||||||||||||||||
тельно-гнойных изменений в легком |
номе бронха впервые сделал в Анг |
||||||||||||||||||||||||
и последующего |
выполнения |
ради |
лии |
в |
1946 г. |
Thomas |
(1956), |
а |
в |
||||||||||||||||
кальной операции в лучших усло |
СССР - |
в |
|
1957 г. |
Е. Н. Мешалкин |
||||||||||||||||||||
виях. |
Необходимо, |
однако, |
учиты |
(В. И. Францев, |
|
Л. Л. Капуллер, |
|||||||||||||||||||
вать и риск эндоскопической опера |
1958). В настоящее время ее следует |
||||||||||||||||||||||||
ции, |
|
которая |
может |
осложниться |
считать показанной во всех случаях, |
||||||||||||||||||||
кровотечением, аспирационной пнев |
когда имеется оперативно-хирургиче |
||||||||||||||||||||||||
монией и в итоге не стиханием, а обо |
ская |
возможность |
восстановления |
||||||||||||||||||||||
стрением воспалительного процесса в |
или реконструкции бронха, а в легоч |
||||||||||||||||||||||||
легком. Поэтому во время бронхо |
ной ткани нет необратимых, требую |
||||||||||||||||||||||||
скопии часто безопаснее не пытаться |
щих |
резекции |
изменений. Достаточ |
||||||||||||||||||||||
удалять аденому, а осторожно про |
ный |
радикализм |
иссечения |
|
бронха |
||||||||||||||||||||
двинуть за нее тонкий катетер для |
проверяют |
|
срочным |
гистологиче |
|||||||||||||||||||||
отсасывания |
бронхиального |
содер |
ским |
исследованием |
краев |
резециро |
|||||||||||||||||||
жимого, промывания бронхов и вве |
ванного препарата. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
дения антибиотиков. |
|
|
|
|
Окончатую |
резекцию |
производят |
||||||||||||||||||
3. Противопоказания к торакото- |
при |
аденомах |
с |
преимущественно |
|||||||||||||||||||||
мии у слишком ослабленных, старых |
эндобронхиальным ростом |
и основа |
|||||||||||||||||||||||
больных или в других случаях высо |
нием не шире 0,5-1 см. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
кого операционного риска. |
|
|
Циркулярную |
резекцию |
бронха, |
||||||||||||||||||||
Удаление аденомы или воздействие |
обычно |
|
главного, |
промежуточного |
|||||||||||||||||||||
на нее через бронхоскоп в зависимос |
или нижнедолевого, |
выполняют |
при |
||||||||||||||||||||||
ти от особенностей основания опухо |
аденомах |
с |
основанием |
не |
менее |
||||||||||||||||||||
ли производят либо сразу, либо не |
0,5-1 см в диаметре, а также при аде |
||||||||||||||||||||||||
большими |
порциями. |
Применяют |
номах |
с |
интрамуральным |
ростом, |
|||||||||||||||||||
электрокоагуляцию, |
гальванокаусти |
экстрабронхиальным |
ростом |
и |
типа |
||||||||||||||||||||
ку или ультразвук для предупрежде |
айсберга. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ния и остановки кровотечения. |
|
Больная |
3.. |
18 |
лет, поступила |
13/Х |
|||||||||||||||||||
При широком основании аденомы, |
|||||||||||||||||||||||||
1972 г. с жалобами на боли в левой поло |
|||||||||||||||||||||||||
явном интрамуральном или |
экстра |
||||||||||||||||||||||||
вине |
грудной |
клетки. Заболела |
остро |
в |
|||||||||||||||||||||
бронхиальном |
росте |
эндоскопичес |
|||||||||||||||||||||||
мае |
1972 г. |
|
Внезапно |
после |
приступа |
||||||||||||||||||||
кий |
способ удаления очень труден и |
|
|||||||||||||||||||||||
сильного |
|
кашля появилась |
подкожная |
||||||||||||||||||||||
опасен. |
Методом |
выбора |
должна |
|
|||||||||||||||||||||
эмфизема в области шеи, надключичных |
|||||||||||||||||||||||||
быть |
внутригрудная |
операция. |
|
областей и верхней половины грудной |
|||||||||||||||||||||
Специальная |
|
предоперационная |
клетки. |
|
При |
рентгенологическом |
ис |
||||||||||||||||||
подготовка бывает нужна только при |
следовании |
|
обнаружен |
пневмомедиа- |
|||||||||||||||||||||
воспалительно-гнойных |
осложне |
стинум. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Госпитализирована |
в связи |
с |
острой |
||||||||||||||||||||||
ниях, вызванных обтурацией бронха. |
|||||||||||||||||||||||||
дыхательной |
|
недостаточностью. |
|
Рентге |
|||||||||||||||||||||
Она |
|
заключается |
в |
бронхоскопии с |
|
|
|||||||||||||||||||
|
нологически |
выявлена |
обтурация |
левого |
|||||||||||||||||||||
попыткой |
проведения |
катетера |
глуб |
||||||||||||||||||||||
главного |
|
бронха |
опухолью. С помощью |
||||||||||||||||||||||
же |
аденомы |
и |
санацией |
бронхов. |
|
||||||||||||||||||||
бронхоскопии установлена аденома лево |
|||||||||||||||||||||||||
Бронхоскопию |
с |
катетеризацией по |
|||||||||||||||||||||||
го главного бронха, которая была удале |
|||||||||||||||||||||||||
вторяют, если она удается и оказы |
на. Поступила в клинику через 3 '/г мес |
||||||||||||||||||||||||
вает |
|
положительный |
клинический |
после |
эндоскопического |
удаления |
аде |
||||||||||||||||||
эффект. |
|
|
|
|
|
|
|
номы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
67 |
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 44. Операционный препарат больной 3. Отрезок главного бронха с аденомой, растущей эндобронхиально.
Рис. 45. Операционный препарат (верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного бронха). Большая аденома раздвигает стенки главного бронха и полностью обтурирует его просвет.
На |
обзорных |
рентгенограммах |
груд |
и |
определения |
состояния |
легочной |
||||||||||||||||||
ной клетки патологии не определяется. |
ткани. |
Уточняющими |
методами |
||||||||||||||||||||||
Лишь |
на |
томограммах |
на |
расстоянии |
исследования |
могут |
быть |
ангиопуль- |
|||||||||||||||||
1,5-2 см |
|
от |
карины |
видна неровность |
|||||||||||||||||||||
|
монография и бронхография на опе |
||||||||||||||||||||||||
контура верхней стенки левого |
главного |
||||||||||||||||||||||||
рационном |
столе |
|
(М. И. Перель- |
||||||||||||||||||||||
бронха. |
|
При |
трахеобронхоскопии |
на |
|
||||||||||||||||||||
|
ман. М. 3. Упитер, |
|
1963; |
М. Л. Шу- |
|||||||||||||||||||||
верхнелатеральной стенке левого главно |
|
||||||||||||||||||||||||
лутко, М. Г. Виннер, И. А. Лобанов, |
|||||||||||||||||||||||||
го бронха в 0,5-0,8 см от верхнедолевого |
|||||||||||||||||||||||||
1967), а также срочное гистологиче |
|||||||||||||||||||||||||
бронха определяется |
основание |
опухоли |
|||||||||||||||||||||||
диаметром около 0,5 см. |
|
|
|
|
ское |
исследование |
кусочка легочной |
||||||||||||||||||
Диагноз: |
|
аденома |
левого |
главного |
ткани |
(О. М. Авилова |
и др., |
1971). |
|||||||||||||||||
бронха, состояние после эндоскопическо |
Если все же вопрос о возможности |
||||||||||||||||||||||||
го удаления эндобронхиальной части опу |
сохранения |
легкого |
представляется |
||||||||||||||||||||||
холи. |
|
оперирована. Просвет |
главного |
неясным, мы решаем его следующим |
|||||||||||||||||||||
14/XI |
образом: при сомнениях в отношении |
||||||||||||||||||||||||
бронха |
вскрыт по |
мембранозной части. |
|||||||||||||||||||||||
доли |
легкого |
предпочитаем |
выпол |
||||||||||||||||||||||
Обнаружено основание аденомы диамет |
|||||||||||||||||||||||||
нить |
лобэктомию, |
при |
сомнениях в |
||||||||||||||||||||||
ром 0,5 см. расположенное на вентраль- |
|||||||||||||||||||||||||
отношении |
всего |
легкого |
- |
сохра |
|||||||||||||||||||||
но-краниальной стенке бронха в 0.5 см от |
|||||||||||||||||||||||||
няем его. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
устья верхнедолевого бронха. Произведе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
на циркулярная резекция левого главного |
Наибольшим опытом в резекции и |
||||||||||||||||||||||||
бронха на протяжении 1 см (рис. 44). Пе |
пластике бронхов при аденомах рас |
||||||||||||||||||||||||
ресечение бронха в 2-3 мм от края опухо |
полагают Levasseur и др.1 - 20 опера |
||||||||||||||||||||||||
ли. Между концами бронха наложен ана |
ций, |
Hertzog |
(1973) |
- |
17 |
операций, |
|||||||||||||||||||
стомоз. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
О. М. Авилова |
(1975) |
- |
28 |
операций; |
|||||||||
При |
|
гистологическом |
исследовании |
||||||||||||||||||||||
|
нами сделаны 53 такие операции (все |
||||||||||||||||||||||||
опухоли |
|
обнаружена |
картина |
мукоэпи- |
|||||||||||||||||||||
|
го |
оперировано |
по |
поводу |
централь |
||||||||||||||||||||
дермоидной |
аденомы. Больная |
выздоро |
|||||||||||||||||||||||
ных аденом бронхов |
149 больных). |
||||||||||||||||||||||||
вела. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При локализации аденомы в сег |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
В случаях необратимых изменений |
ментарном бронхе или в области де |
||||||||||||||||||||||||
в легочной ткани к периферии от аде |
ления долевого бронха на сегментар |
||||||||||||||||||||||||
номы резекцию и пластику бронхов |
ные |
обычной |
|
операцией |
является |
||||||||||||||||||||
сочетают с |
удалением |
патологически |
лобэктомия, хотя при отсутствии не |
||||||||||||||||||||||
измененной части легкого, обычно с |
обратимых |
изменений |
в |
легочной |
|||||||||||||||||||||
лобэктомией (рис. 45). Дооперацион- |
ткани у некоторых больных возмож |
||||||||||||||||||||||||
ная оценка состояния легкого может |
на резекция и пластика бронха. Мы, |
||||||||||||||||||||||||
быть трудной и даже невозможной. В |
правда, |
не |
|
разделяем |
|
мнение |
|||||||||||||||||||
первую очередь это касается разли |
А. В. Макарова, |
что |
«при |
аденомах |
|||||||||||||||||||||
чий между обратимым обтурацион- |
бронха в I—11 стадиях заболевания |
||||||||||||||||||||||||
ным ателектазом и необратимым фи- |
единственно |
допустимая операция - |
|||||||||||||||||||||||
броателектазом с деструкцией легоч |
изолированная резекция бронха»2. |
||||||||||||||||||||||||
ной ткани. |
Индивидуальной |
оценки |
Кстати, |
и |
фактический |
материал |
|||||||||||||||||||
требуют |
|
обструктивная эмфизема и |
автора в этом отношении не показа |
||||||||||||||||||||||
постстенотические |
|
|
ретенционные |
телен, так как из 29 операций резек |
|||||||||||||||||||||
бронхоэктазы, которые у лиц моло |
ции и пластики бронхов при аденомах |
||||||||||||||||||||||||
дого |
возраста |
могут |
подвергаться |
опухоли локализовались в долевых и |
|||||||||||||||||||||
обратному развитию. В связи с этим |
сегментарных бронхах только у 3 |
||||||||||||||||||||||||
вопрос |
о |
необходимости |
сочетания |
больных. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
резекции |
бронха |
с |
одновременным |
У больных с аденомами, которые |
|||||||||||||||||||||
удалением |
измененных |
участков |
лег |
вызвали |
обтурацию |
главного |
бронха |
||||||||||||||||||
кого часто решается только во время |
и |
последующее |
развитие |
необрати |
|||||||||||||||||||||
операции, |
после |
всегда обязательно |
мых изменений во всем легком, един |
||||||||||||||||||||||
го вскрытия просвета бронха, отса |
ственно |
целесообразной |
операцией |
||||||||||||||||||||||
сывания бронхиального содержимого |
является его полное удаление. |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 "Rev. franc, mal. resp." (Paris). |
|
|
69 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1973. v. I. No. 2, p. 299-310. |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
М а к а р о в |
А. В. Клиника, ди |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
агностика и хирургическое лечение аде |
|
|
|
ном трахеи и бронхов. Автореф. дис. канд. Винница. 1974. с. 17.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. |
46. |
Микрофото |
|
неэпителиальных |
|||
опухолей, |
по |
поводу |
|
которых |
произведена |
||
резекция |
и |
пластика |
|
бронхов. |
|
|
|
А - |
фиброма, |
окраска по |
|
ван |
Гизону, х |
160; |
|
Б - |
хондрома, окраска |
||
гематоксилин-эозином, |
х |
63; В |
- плазмоцитома, |
окраска |
азур-эозином, |
|
х |
450. |
|
Таким образом, выбор метода хи рургического лечения больных с цен тральной аденомой бронха определя ется локализацией и особенностями роста опухоли, отсутствием или на личием необратимых изменений в ле гочной ткани, а также морфологиче скими данными о вполне доброкачес твенном характере аденомы или, на оборот, тенденцией к злокачествен ному росту.
В течение последнего десятилетия резекция и пластика бронхов как са мостоятельная операция или в соче-
тании с резекцией легкого применя ется у четверти больных с централь ными аденомами бронхов, лобэктомия - у половины и пульмонэктомия - у четверти. Резекцию и пласти ку бронхов в сочетании с лобэктомией приходится производить, по на шим данным, в 1 ХЫ раза чаще, чем изолированную резекцию бронха. Самый распространенный вариант такой операции - циркулярная резек ция главного и промежуточного или нижнедолевого бронхов с верхней лобэктомией.
По мере улучшения диагностики центральных аденом бронхов и при более своевременном хирургическом лечении удельный вес резекции и пластики бронхов будет возрастать, а необходимость в пульмонэктомии должна свестись к минимуму.
Известно, что отдаленные резуль таты пульмонэктомии и лобэктомии у больных, оперированных по поводу аденомы бронха, благоприятные. Около 85 % оперированных живут более 5 лет без признаков болезни
71
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/