4 курс / Медицина катастроф / Скорая_медицинская_помощь_Клинические_рекомендации_С_Ф

При отеке кишечной стенки дифференциальную диагностику проводят с острой кишечной непроходимостью, колитом, васкулитом, мезентериальным тромбозом, иерсиниозом, кампилобактериозом.

Дифференциальную диагностику при ангионевротическом отеке необходимо проводить с наиболее распространенными в терапевтической практике отеками - при

сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, гипотиреозе.

АО обычно асимметричен,me/medknigiпоэтому особенно важна дифференциальная диагностика со всеми другими состояниями, вызывающими локальный асимметричный отек ткани:

• воспалительный отек, возникающий при фурункулезе, остром гландулярном хейлите, роже, целлюлите, тромбофлебите, лимфангиите, абсцессе, флегмоне. Эти состояния сопровождаются выраженными общими симптомами (токсическим синдромом и лихорадкой). Из местных особенностей - гнойный процесс, резкая боль, гиперемия места поражения;

• токсические отеки - укусы ядовитых змей, животных, насекомых - хорошо распознаются на основе анамнеза. Местно обычно заметен след от укуса;

• мягкие лимфатические отеки (лимфедема) в начальной стадии первичной или вторичной слоновости характеризуются появлением, усилением при длительном стоянии, в жаркую погоду, уменьшаются в положении лежа; они тестоватой консистенции, при надавливании оставляют ямку, кожа не изменена, легко смещается. При развитии слоновости происходит уплотнение дистальных отделов конечности, утолщение кожи, она плохо смещается, ямка при надавливании не остается. В этой стадии важное значение имеет анамнез: длительное существование отека, постепенное его нарастание, выяснение возможных причин развития вторичной слоновости (перенесенный.лимфангиит, лимфаденит, рецидивы рожи, пиодермии, ожоги, лучевая терапия, сдавление лимфатических сосудов рубцами);

https://t• лимфостаз в области губ приводит к развитию гранулематозного хейлита Мишера, при котором наряду с хроническим отеком губ отмечаются увеличение языка, парез

лицевого нерва;

• при синдроме верхней полой вены возникают отек, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук, усиливающийся при наклоне вперед, теле-ангиэктазии, носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения, осиплость голоса, связанная с отеком голосовых связок;

• после удаления у женщин молочной железы возможно развитие постмастэктомического отека руки, возникающего в результате лимфоблока и нарушения венозного оттока. Для уточнения механизма используют прямую и непрямую лимфографию, флебографию, функциональную флебоманометрию. На втором этапе дифференциальной диагностики необходимо установить механизм и причину развития АО. Это важно для выбора патогенетического лечения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Лечение(D,4)

•Прекратить введение аллергена.

•При пищевой аллергии - принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты

(лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/кг), выполнить очистительную

клизму, промывание желудка.

• Внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон в дозе 1 мг на кг.

• Внутривенно или внутримышечноme/medknigiввести антигистаминные препараты [дифенгидрамин 1% - 1 мл; клемастин (тавегил♠) 2% - 2 мл].

• При нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию.

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых - наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывают лед или грелку с холодной водой на 15 мин; проводят обкалывание в 5-6 точках и инфильтрацию места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина с 4,5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

. https://t Рис. 13.1. Алгоритм дифференциальной диагностики локального ассиметричного отека

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикоидами)

При отеке Квинке внутривенно вводят преднизолон (взрослым - 60-150 мг, детям - из расчета 2 мг/кг массы тела).

дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие).

При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазонme/medknigi(дипроспан♠ в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и

При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (акривастин(семпрекс♠), лоратадин (кларитин♠, кларотадин♠) с глюкокортикоидами

(ГКК).

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

• Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это приводит к неоправданной потере времени.

• Использование дипразина (прометазина) опасно усугублением гипотонии.

• Использование таких препаратов, как кальция глюконат, кальция хлорид, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях.

• Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКК, необоснованное применение малых.доз ГКК, отказ от использования топических ГКК и Р2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к госпитализации

• Анафилактический шок.

• Генерализованные формы аллергических реакций.

•Отек Квинке со стенозом гортани II или III степени.

•Повторная локализованная аллергическая реакция.

•Отек кишечника, гиповолемия.

•Отсутствие эффекта лечения в амбулаторных условиях или развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека.https://t

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Лабораторная диагностика

•Анализ крови.

•Анализ мочи.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• Биохимический анализ крови: глюкоза, АсАТ, АлАТ, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок.

В случаях подозрения на отек стенки кишки дополнительная информация может быть получена с помощью УЗИ, СКТ брюшной полости.

Лечение в отделении СтОСМП (D, 4)

• Продолжение мероприятийme/medknigiпо прекращению поступления аллергена:

◊ солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/ (кгхсут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

◊ в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых - наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывают лед или грелку с холодной водой на 15 мин; проводят обкалывание в 5- 6 точках и инфильтрацию места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина с 4,5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

• Антигистаминные препараты: дифенгидрамин 1% - 1 мл; клемастин 2% - 2 мл.

• Глюкокортикоиды: преднизолон из расчета 1 мг на кг или дексаметазон в дозе 8-12 мг.

Лечение больных с отеком Квинке в остром периоде должно быть комплексным и направлено:

• на ликвидацию аллергической реакции;

• уменьшение отека.;

• снижение чувствительности организма к гистамину.

https://tПри развитии отека гортани пациенту необходимо немедленно ввести:

• подкожно 0,1% раствор эпинефрина в дозе, соответствующей возрасту (0,3-0,5-0,8 мл);

• внутривенно или внутримышечно один из антигистаминных препаратов (дипразин♠, дифенгидрамин, хлоропирамин и др.);

• внутривенно гидрокортизона гемисукцинат (75-125 мг) или преднизолона гемисукцинат (30-60 мг).

Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации.

После оказания скорой медицинской помощи в СтОСМП возможны следующие варианты дальнейшего движения пациента:

•при полной регрессии ангионевротического отека - выписка пациента на амбулаторное лечение;

•при сохраняющихся симптомах и отсутствии жизнеугрожающих состояний (отека гортани, анафилактического шока, астматического статуса) - перевод в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

специализированное аллергологическое отделение для наблюдения, обследования, лечения;

• при появлении жизнеугрожающих осложнений (отека гортани, анафилактического шока, астматического статуса) - госпитализация в отделение реанимации.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Глава 14. Оказание скорой медицинской помощи при эндокринологических заболеваниях

14.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гипергликемических состояниях

характеризующихся повышенным уровнем глюкозы в крови и сопровождающихся нарушениями сознания, в том числе развитием комы.

Гипергликемические состоянияme/medknigi- группа осложнений сахарного диабета,

• диабетический кетоацидоз;

• гипергликемическое гиперосмолярное состояние;

Диабетический кетоацидоз (ДКА) - острая декомпенсация сахарного диабета,

характеризующаяся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, уровнем гликемии выше 13,9, гиперкетонемией, ацетонурией и метаболическим

ацидозом. Может сопровождаться нарушением сознания различной степени выраженности, в том числе развитием кетоацидотической комы.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) - острое состояние,

характеризующееся резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной.дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза. Может сопровождаться нарушением сознания различной степени выраженности, в том числе

развитием комы.

https://tХарактерно для пациентов пожилого возраста. Часто развивается на фоне острой инфекции и или дебюта сахарного диабета или на фоне других

заболеваний состояний, сопровождающихся выраженной потерей жидкости.

Лактатацидоз (ЛА) - острое состояние, характеризующееся метаболическим ацидозом и повышением уровня молочной кислоты в крови. Характерно для пациентов с сахарным диабетом, в том числе при неправильном приеме бигуанидов.

Коды по МКБ-10

• E10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой.

• E11.0 Инсулинонезависимый сахарный диабет с комой.

• E12.0 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с комой.

• E13.0 Другие уточненные формы сахарного диабета с комой.

• E14.0 Сахарный диабет неуточненный с комой.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Показания к госпитализации

Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Гипогликемия - патологическое.me/medknigiсостояние, характеризующееся пониженным уровнем глюкозы в крови и сопровождающееся нейрогенными (компенсаторной

Лечение пациентов с гипергликемическими состояниями осуществляют в отделении

реанимации и интенсивной терапии, минуя СтОСМП; после стабилизации состояния показан перевод в специализированный стационар для дообследования, подбора терапии.

Список литературы

1. Эндокринология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М., 2013. - 752 с.

2. Жукова Л.А. и др. Неотложная эндокринология. - М., 2006. - 160 с.

3. Эндокринология / Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, А.Ю. Бабенко. - СПб., 2012. - 421 с.

4. Кроненберг Г.М. и др. Эндокринология по Вильямсу. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена. - М., 2010. - 448 с.

14.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гипогликемии

Е.М. Нифонтов

Определение

https://tКоды по МКБ-10

активацией вегетативной нервной системы) и нейрогликопеническими (нарушением функционирования центральной нервной системы) симптомами. Гипогликемия, сопровождающаяся потерей сознания, является гипогликемической комой.

• E15 Недиабетическая гипогликемическая кома.

• E16.2 Гипогликемия неуточненная.

В большинстве случаев гипогликемические состояния характерны для пациентов с сахарным диабетом, получающих терапию препаратами инсулина или сульфонилмочевины (ПСМ).

Более редкими причинами являются инсулинома, функциональный инсулинизм у новорожденных и др.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Критериями гипогликемии считают понижение уровня глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клинической симптоматикой или понижение менее 2,2 ммоль/л вне зависимости от клинической симптоматики.

Основные причины развития гипогликемического синдрома у пациентов с сахарным диабетом:

• передозировка (сознательная или бессознательная) препаратов инсулина и его аналогов;

• передозировка (сознательная или бессознательная) ПСМ;

• пропуск приема пищи или недостаточный прием пищи на фоне неизмененной сахаропонижающей терапии;

• физические нагрузки на фоне неизмененной сахаропонижающей терапии и/или без дополнительного приема углеводов;

• прием алкогольных напитков;

• неизмененная сахаропонижающая терапия на фоне развития почечной и/или печеночной недостаточности, гастропареза.

Классификация

• Легкая гипогликемия - в случае если пациент в состоянии самостоятельно купировать гипогликемический синдром приемом углеводов вне зависимости от степени выраженности симптомов.

• Тяжелая гипогликемия - гипогликемический синдром, сопровождающийся нарушениями сознания (в том числе потерей сознания).

Клиническая картина.

me/medknigi

Выделяют две стадии гипогликемического синдрома: https://t• симпатоадреналовую (в основном нейрогенные симптомы);

• глюкоэнцефалопеническую (в основном нейрогликопенические симптомы). Нейрогенные (вегетативные) симптомы:

• повышенная возбудимость, беспокойство, нервозность;

• тремор рук;

• учащенное сердцебиение;

• повышенное потоотделение;

• чувство голода;

• парестезии. Нейрогликопенические симптомы:

• изменение поведения;

• спутанность сознания;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• нарушения памяти;

• повышенная утомляемость;

• общая слабость;

• изменения зрения; me/medknigi

• клонико-тонические судороги;

• потеря сознания;

• кома.

Для пациентов с плохим контролем сахарного диабета и привычными повышенными показателями гликемии характерно развитие симптомов гипогликемии при более высоких концентрациях глюкозы в крови.

Для пациентов с хорошим контролем сахарного диабета и частыми гипогликемическими состояниями (в том числе при наличии инсулиномы) характерно развитие симптомов гипогликемии при более низких показателях глюкозы.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика (D, 4)

Физикальное обследование

При гипогликемической коме цвет кожных покровов, тургор тканей, тонус мускулатуры в большинстве случаев не изменены. Реакция зрачков на свет сохраняется. Наблюдаются учащение пульса, повышение АД.

При длительной гипогликемической. коме могут наблюдаться симптомы поражения ствола мозга (нестабильная сердечная и дыхательная деятельность).

https://tПри минимальных симптомах гипогликемии у пациента, информации о наличии у пациента сахарного диабета, всех случаях потери сознания проводят измерение

уровня глюкозы в плазме крови портативным глюкометром.

Критериями гипогликемии считают понижение уровня глюкозы в плазме крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клинической симптоматикой или понижение менее 2,2 ммоль/л вне зависимости от клинической симптоматики.

Инструментальные исследования

ЭКГ - для исключения инфаркта миокарда, другой сердечной патологии, развившейся на фоне гипогликемии.

Дифференциальная диагностика

Проводят с другими причинами потери сознания и/или развития судорожного симптома, в том числе диабетической гипергликемической комой, эпилепсией, энцефалитом, ЧМТ, отравлениями.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi