4 курс / Медицина катастроф / Скорая_медицинская_помощь_Клинические_рекомендации_С_Ф

У больного необходимо выяснить:

• описание элементов - всегда типичное, кроме размеров и числа;

• наличие ангионевротического отека;

• наличие зуда в местах появления элементов;

• продолжительность жизни одного элемента (более или менее 24-36 ч);

• длительность данного эпизодаme/medknigiкрапивницы (более или менее 6 нед);

• исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение;

• эффективны ли антигистаминные ЛС;

• цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период);

• связь обострения с приемом ацетилсалициловой кислоты и/или НПВС;

• наличие аллергических заболеваний в анамнезе;

• наличие физических стимулов обострения крапивницы;

• описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы [острое респираторное заболевание (ОРЗ), прием ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.];

• семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма. Острая крапивница продолжается до 6 нед, часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевой, лекарственной и т.п.).

Физикальное обследование. https://t• Диагностика визуальная

• Основной элемент - более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, четко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).

• Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24-36 ч.

• Возможна любая локализация основного элемента.

• У каждого второго-третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отек.

• Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).

• Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

•Измерение температуры тела.

•Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезенки.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•Аускультация легких, сердца.

•Пальпаторное исследование брюшной полости.

•Выявление признаков анафилактической реакции.

Дифференциальную диагностику крапивницы проводят со следующими

возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы). Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.

• Многоформной и узловатой эритемой - характерно длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.

• Анафилактическими реакциями - сопровождаются признаками атопии (бронхоспазмом, ринитом, конъюнктивитом и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента. В анамнезе отмечают воздействие аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.

• Контактной крапивницей - характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме. Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.

• Крапивницей при.паразитарной инвазии - имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудение, анемию (чаще В12-

https://tдефицитную). Немаловажными факторами являются проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.

• Пемфигоидом - характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.

• Чесоткой - характерны эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение на догоспитальном этапе (D, 4)

1.Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) - основные средства для лечения:

•хлоропирамин (хлоропирамин♠) в дозе 20-40 мг (1-2 мл) парентерально;

•дифенгидрамин в дозе 20-50 мг (1% 2-5 мл) парентерально.

2.Системные глюкокортикоиды следует назначать пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

•преднизолон внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела;

•дексаметазон в дозе 8-12 мг.

Показания к госпитализации

Тяжелые формы острой крапивницы и ангионевротического отека в области гортани с

Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

Тяжелые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отека, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице

• Клинический анализ крови.

• Биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АлАТ, АсАТ, уровень глюкозы в плазме крови, креатинин, мочевина).

• УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов

Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.

Немедикаментозное лечение

Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтвержденных в тестах) и/или облигатных аллергенов.

Медикаментозное лечение

1.Антигистаминные ЛС - основные средства для лечения крапивницы:

•антагонисты Н1-рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин в дозе от 60 до 240 мг 1-2 раза в сутки (A, дезлоратадин в дозе 5 мг/сут (A, лоратадин в дозе 10 мг 1 раз в сутки и др.;

•добавление антагонистов Н2-рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н.-рецепторов: ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

сутки, циметидин в дозе 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки.

Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛС.

2. Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендуют пациентам, не отвечающим на антигистаминныеme/medknigiЛС, в редких случаях на длительный

срок: преднизолон в дозе 40-60 мг/сут, в качестве базовой терапии - 20-40 мг через день; дексаметазон в дозе 4-20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения

В случае регрессирования симптоматики - выписка на лечение в амбулаторных условиях.

При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций - в отделение реанимации.

В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача аллерголога-иммунолога - перевод в специализированное отделение аллергологии.

Прогноз

При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.

После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (снижение АД, удушье).

5. Маслова Л.В. Крапивница, отеки Квинке: Учебно-методическое пособие. - Минск: БелМАПО, 2006. - 39 с.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

13.3. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке

Ангионевротический отек (АО) - локальный отек дермы, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, возникающий вследствие многих причин и реализующийся различными механизмами.

Эпидемиология

Квинке первым описал в 1882 г. наследственный ангионевротический отек, патогенез которого (связь с дефектом системы комплемента) был определен только в 1963 г. Ввиду преобладания случаев развития отека аллергической природы обычно под термином «ангионевротический отек» подразумевают именно аллергический ангионевротический отек, которому можно дать еще одно определение - «гигантская крапивница». При установлении комплементозависимого механизма развития АО сейчас предпочитают пользоваться термином «наследственный ангионевротический отек» (НАО). В 1972 г. описана еще одна разновидность отека, определяемая как «приобретенный ангионевротический отек», связанный с различными лимфопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями, нарушающими работу системы комплемента (СК). Возникновение АО хотя бы раз в жизни отмечают до 10%

• T78.3 Ангионевротический отек.

• D84.1 Дефект в системе комплемента.

Классификация Аллергический ангионевротический отек

• Проявление аллергической реакции I типа; развивается как проявление сенсибилизации к лекарственным продуктам (чаще антибиотикам), пищевым продуктам и добавкам, яду жалящих насекомых (пчелы, осы и шершни).

Псевдоаллергический ангионевротический отек

• Как следствие прямого неиммунного гистаминвысвобождающего действия некоторых лекарственных продуктов (салицилаты и другие НПВС, ингибиторы АПФ, декстраны и др.), пищевых продуктов или добавок.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Комплементозависимый ангионевротический отек

1. Наследственный АО (НАО):

• НАО с количественным недостатком С1-ингибитора (НАО 1-го типа);

• НАО с функциональным недостатком С2-ингибитора (НАО 2-го типа).

2. Приобретенный АО (ПАОme/medknigi):

• иммунокомплексный (ПАО 1-го типа);

• аутоиммунный (ПАО 2-го типа);

• при введении препаратов, активирующих систему комплемента.

Идиопатический ангионевротический отек

Идиопатический ангионевротический отек можно воспроизвести при введении под кожу здорового человека очищенных компонентов CI, Cls и кининоподобного полипептида, выделенного из крови больных идиопатическим ангионевротическим отеком. Повышение уровня компонента С1 у больных вызывает увеличение связывания компонентов С2 и С4, являющихся субстратами С1. Уровень С4 снижен у больных в период ремиссии и при идиопатическом ангионевротическом отеке не определяется, уровень С2 в период ремиссии в норме, но снижается при приступе. Однако у лиц с дефицитом С2 и С4 идиопатический ангионевротический отек не встречается, т.е., помимо комплемента системы, для генеза заболевания имеют значение другие факторы, предположительно влияющие на фибринолитическую и свертывающую системы. В крови и моче больных идиопатическим ангионевротическим отеком определяется повышенное содержание гистамина, в сыворотке - сниженное количество α-глобулина. Выраженность симптомов зависит от степени снижения активности.ингибитора и проявляется при 5-30% его активности по сравнению с нормой

https://tВибрационньй ангионевротический отек

Эта разновидность встречается крайне редко и имеет наследственный характер (передается по аутосомно-доминантному типу). Вибрационный ангионевротический отек проявляется еще в раннем детстве в виде резкого кожного зуда и отека спустя 1-2 мин после вибрации. Реакция воспроизводима в лабораторных условиях: при встряхивании предплечья в течение нескольких минут появляется его вибрационный ангионевротический отек. Дермографизм и реакция на сдавление не выражены. Механизм развития вибрационного ангионевротического отека неясен. Сопровождается гистаминемией.

Ангионевротический отек от сдавления

Ангионевротический отек от сдавления - АО, возникающий в результате сдавления ткани и не связанный с дефицитом ингибитора первого компонента комплемента системы.

Для ангионевротического отека от сдавления характерно вовлечение глубоких слоев дермы. Он часто болезнен, может сочетаться с крапивницей, развивается в течение 4 ч

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

с момента сдавления, длится 6-24 ч. Механизмы формирования ангионевротического отека от сдавления не определены, в некоторых случаях отмечается повышение уровня гистамина в сыворотке.

Ангионевротический отек после физической нагрузки

Механизм развития ангионевротического отека после физической нагрузки неясен. Предполагается его связь с гистаминемией и дисбалансом вегетативной регуляции. Отмечено увеличение толерантности к нагрузкам у больных после регулярных занятий бегом.

Ангионевротический отек холодовый

Ангионевротический отек холодовый - АО, вызванный охлаждением кожи в результате действия холодного воздуха или воды.

Ангионевротический отек холодовый носит рецидивирующий характер, может сочетаться с отеком слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Ангионевротический отек холодовый чаще всего встречается у женщин среднего возраста, обычно возникает на открытых участках кожи (лице, руках при охлаждении), сопровождается нерезким кожным зудом. У больных наблюдается положительная аллергологическая диагностическая провокационная холодовая проба, в отдельных случаях возможен перенос аллергии к холоду в РПКА, в крови повышено содержание гистамина, иногда отмечаются положительные аллергологические диагностические кожные пробы с бактериальными аллергенами. В ряде случаев удается установить связь ангионевротического отека холодового с хроническими воспалительными процессами желчного.пузыря, печени, желудочно-кишечного тракта, наличием других фокальных очагов инфекции Антигистаминные препараты эффективны не всегда, в

период ремиссии показан гистаглобулин, в отдельных случаях - гипосенсибилизация к https://tхолоду с помощью гидротерапии с постепенно снижающейся температурой воды.

Возможен вторичный характер ангионевротического холодового отека при коллагеновых болезнях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, синдроме Съегрена), лимфопролиферативных заболеваниях. Ангионевротический отек холодовый часто сочетается с пара- и диспротеинемиями: криоглобулинемией, криофибринемией, синдромом повышенной вязкости крови.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика

Анамнез

• Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление возможных причин, отека Квинке.

• Пациент должен быть опрошен о любых необычных фактах (например, об укусах насекомых), деятельности (например, физических упражнениях), продуктах питания, употребленных в течение 24 ч до появления симптомов.

• Уточнить, какие лекарственные препараты употреблял пациент. Обратить внимание:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

анафилактического шока, которая проявляется генерализованным зудом, крапивницей, слезотечением, чиханьем, бронхоспазмом, отеком языка, гортани, глотки, охриплостью, гиперсекрецией слизи в бронхах, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, диареей, тахикардией, артериальной гипотонией, нарушением сердечного ритма, развитием острой сердечно-сосудистой

Псевдоаллергический ангионевротический отек

недостаточности, судорог, остановки дыхания, комы. При этом смерть наступает от отека гортани и нарушенияme/medknigiсердечного ритма.

Клинические проявления псевдоаллергического отека во многом сходны с аллергическим, однако выделение медиаторов аллергии происходит неиммунным путем. При таком механизме развития отека важную роль играют пищевые продукты и медикаменты, изменяющие метаболизм медиаторов, образование избытка лейкотриенов, брадикинина, дисбактериоз, а именно:

• миорелаксанты (тиопентал натрия, тубокурарин), опиаты, антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, местные анестетики, плазмозаменители, плазма, альбумин, протамин - непосредственно воздействуют на тучные клетки, повышают уровень гистамина в крови;

• рыба, сыр, копчености, вино, пиво, шоколад, орехи, ягоды (клубника, малина), цитрусовые - содержат большое количество гистамина в своем составе;

• НПВС, пищевые добавки, тартразин, салицилаты, сульфиты, нитраты - приводят к образованию избытка лейкотриенов D4, C4, E4, обладающих значительной сосудорасширяющей и хемотаксической активностью;

• прием ингибиторов.АПФ является довольно частой причиной развития АО (от 4 до

8% всех АО) за счет накопления брадикинина, увеличивающего сосудистую https://tпроницаемость [1] Отмечено, что 0,1-0,7% всех пациентов, принимавших иАПФ, имели

эпизод АО [2]. Развитие отека возможно как через несколько дней, так и лет после начала приема препаратов. Часто при приеме иАПФ АО развивается у людей, имевших в анамнезе АО любого другого генеза. Отмечено, что при одновременном приеме иАПФ и антибиотиков, местных анестетиков повышается риск возникновения АО;

• при дисбактериозе кишечника отмечается повышение концентрации в крови гистамина и других биологически активных аминов как вследствие их повышенного образования, так и за счет резко увеличивающейся проницаемости воспаленной кишечной стенки [3, 4].

Комплементозависимый ангионевротический отек

Важно выявить генетическую предрасположенность или наличие интеркуррентных состояний, приводящих к активации системы комплемента.

Идиопатический ангионевротический отек

Характеризуется плотными, тестообразными белесыми отеками, без зуда, боли, гиперемии. Развитие идиопатического ангионевротического отека связано с травмой,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

сдавлением ткани (например, при рукопожатии), незначительным ушибом, переохлаждением, эмоциональным напряжением, менструальным циклом. Чаще всего болеют женщины молодого и среднего возраста. Нарастание идиопатического ангионевротического отека происходит в течение 48-72 ч, далее следует самопроизвольное обратное развитие в течение 3-4 сут. При отсутствии обострения

больные практически здоровы. Наибольшую опасность представляет идиопатический ангионевротический отек гортаниme/medknigi, часто развивающийся у больных идиопатическим

ангионевротическим отеком и нередко служащий причиной их гибели от асфиксии. Летальный исход наиболее вероятен между 30-40 годами. Возможен идиопатический ангионевротический отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, который проявляется выраженными болями в животе, рвотой желчью, водной диареей. Такая локализация идиопатического ангионевротического отека может имитировать картину острого живота, при этом отсутствуют ригидность брюшной стенки, лихорадка и лейкоцитоз. Неоправданное хирургическое вмешательство может в подобных случаях вызвать прогрессирование идиопатического ангионевротического отека вплоть до летального исхода.

Анатомические особенности

Отек гортани: может развиваться быстро (в течение минут) или более медленно (в течение нескольких часов). Ранние симптомы включают хриплый голос, першение в горле, затрудненное глотание, дыхание, удушье.

Отек кожи и слизистых оболочек: локальный отек, гиперемия, умеренно выраженная гипертермия, зуд, боль.

Отек стенки кишки: клинически выглядит как боли в животе, иногда сопровождающиеся.тошнотой, рвотой и диареей. Отек стенки кишки может быть визуализирован в помощью МРТ, УЗИ. Ангионевротический отек стенки кишки наблюдается у пациентов, принимающих иАПФ, и у больных с наследственной или

https://tприобретенной недостаточностью ингибитора С1.

Дифференциальная диагностика

• Диффузный подкожный инфильтративный процесс.

• Контактный дерматит.

• Лимфостаз (лимфатический отек).

• Тромбофлебит.

• Локальный отек при соматической патологии.

• Гранулематозный хейлит.

• Рожистое воспаление с выраженным отеком.

• Целлюлит.

При отеке гортани проводят дифференциальную диагностику с тонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, инородными телами гортани.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi