4 курс / Медицина катастроф / Оказание_помощи_при_заболеваниях

◊биохимический анализ крови (уровень глюкозы в крови, билирубин, креатинин, мочевина) (С);

◊клинический анализ мочи (С).

Инструментальные:

◊ обзорная рентгенография брюшной полости (А);

Если в СтОСМП ставится диагноз «ущемленная грыжа», это является основанием для немедленного осмотра больного ответственным дежурным хирургом стационара для принятия окончательного решения.

Диагноз «ущемленная грыжа» служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 ч после поступления больного в стационар после предоперационной подготовки.

Решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи является основанием для предоперационного осмотра больного дежурным терапевтом.

Предоперационная подготовка при ущемленной грыже с непроходимостью без гангрены в СтОСМП включает следующие мероприятия.

• Опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

• Перед операцией.больному устанавливают желудочный зонд и эвакуируют желудочное содержимое Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации

◊ УЗИ брюшной полостиme/medknigiи грыжевого выпячивания (по показаниям) (А).

При наличии у больного ущемленной грыжи с гангреной в СтОСМП в качестве предоперационной подготовки дополнительно выполняют следующие мероприятия.

•Катетеризация периферической вены для проведения инфузионной терапии, целесообразно введение кристаллоидов до 400 мл/ч (С).

•За 30 мин до операции внутривенно вводят антибиотики (цефалоспорины III поколения и метронидазол в дозе 100 мл) (А, 1++)

•Для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений -

внутривенное введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов (мафусол♠ в дозе 400 мл, меглюмина натрия сукцинат в дозе 400 мл) (А).https://t

Из СтОСМП больных с окончательным диагнозом направляют в операционную.

Все больные с неустановленным диагнозом нуждаются в госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения и уточнения диагноза. При вправлении ущемленной грыжи в СтОСМП показана госпитализация в хирургическое отделение стационара для динамического наблюдения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

6.7. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской

помощи при перфорации хронических язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пептических язв гастроэнтероанастомоза

Г.И. Синенченко, С.И. Перегудов

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Все больные с признаками перфорации полого органа брюшной полости или при обоснованном подозрении на таковую подлежат немедленному направлению в хирургические стационары, где круглосуточно обеспечивается дежурная служба.

У больных выясняют жалобы, собирают анамнез заболевания, измеряют ЧСС и АД, осматривают язык, проводят осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, при этом проверяя перитонеальные симптомы.

Основанием для постановки диагноза перфоративной язвы являются следующие клинические признаки:

• внезапное появление.острой боли в животе;

• типичный язвенный анамнез; https://t• доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки;

• исчезновение печеночного притупления.

Госпитализация больного в стационар осуществляется в положении лежа. Перед медицинской эвакуацией больному вводят желудочный зонд и без промывания удаляют желудочное содержимое. При тяжелом состоянии во время транспортировки проводят инфузионную терапию (внутривенно вводят 400800 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Запрещается введение обезболивающих препаратов.

В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и взятием расписки.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Всем больным в СтОСМП выполняют измерение ЧСС и АД, общеклинический и биохимический анализы крови (глюкоза, мочевина, креатинин), ЭКГ, обзорную рентгенографию живота, УЗИ брюшной полости.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Обнаружение на обзорной рентгенограмме или УЗИ свободного газа в брюшной полости при наличии вышеперечисленных симптомов позволяет верифицировать диагноз ПЯ (А, 1++). При наличии жидкости без воздуха показана лапароскопия (B, 1+).

В сомнительных ситуациях выполняют ФГДС (А, 1+) и повторное рентгенологическое исследование. Использование ФГДС позволяет определить наличие и локализацию

В случае самовольного ухода больного из СтОСМП об этом сообщают в поликлинику по месту жительства и делают активный вызов хирурга на дом.

ПЯ, дифференцировать перфорацию язвы от рака желудка, выявить наличие второй язвы желудка и двенадцатиперстнойme/medknigiкишки, кровотечения из язвы, сопутствующую патологию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Постановка диагноза ПЯ является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству в течение 2 ч с момента поступления больного в хирургический стационар.

6.8. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при неуточненной желтухе

А.Ю. Корольков

Определение

Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию покровов тела в различные оттенки желтого цвета.

Желтуха может быть самым ранним, а иногда и единственным признаком многих внутренних болезней.. Целесообразно следующее разделение синдрома неуточненной

желтухи: непеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная),

внепеченочная (механическая) желтуха.

https://tКод по МКБ-10

• R17 Неуточненная желтуха.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Непеченочная (гемолитическая) желтуха

Повышение содержания неконъюгированного билирубина в крови может быть следствием либо выраженного повышения скорости распада билирубина, что встречается при массовом гемолизе эритроцитов, либо нарушения способности печени связывать неконъюгированный билирубин с глюкуроновой кмслотой.

Клиническая триада:

• желтуха;

• спленомегалия;

• анемия.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Печеночная (паренхиматозная) желтуха

Как правило, печеночная (паренхиматозная) желтуха развивается при острых инфекционных гепатитах, токсических и лекарственных гепатитах, первичном билиарном циррозе, первичном раке печени.

Внепеченочная (механическая) желтуха

• Наличие желчнокаменнойme/medknigiболезни в анамнезе.

Большинство случаев внепеченочной желтухи возникает вследствие закупорки общего желчного протока камнем, что бывает при желчнокаменной болезни. Желтуха возникает при злокачественных и доброкачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, при рубцовых стриктурах желчных протоков.

Клиническая картина

1. Желтушность склер и кожных покровов.

2. Кожный зуд.

3. Повышение температуры тела.

4. Общая слабость.

5. Темная моча.

6. Светлый кал.

7. Металлический привкус во рту. Анамнез

• Операции на гепатопанкреатодуоденальной. зоне.

• Инфекционный или вирусный гепатит в анамнезе.

https://t• Погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).

Объективные данные

• Иктеричность склер и кожных покровов.

• Следы расчесов на теле.

• Боль и чувство тяжести в правом подреберье.

• Лихорадка.

• Венозный рисунок в виде головы медузы на передней брюшной стенке.

• Темная моча.

• Обесцвеченный кал.

• Гепатоспленомегалия.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о синдроме желтухи являются основанием для немедленного направления больного в СтОСМП (приемное отделение).

При поступлении больного в СтОСМП выполняют диагностические мероприятия, направленные на постановку окончательного диагноза. Все диагностические мероприятия должны быть выполнены в течение 1 ч.

В СтОСМП проводят врачебный осмотр и выполняют следующие исследования.

• Лабораторные:

◊ клинический анализ крови (В, 2++);

◊ биохимический анализ крови (уровень глюкозы в крови, билирубин, креатинин, мочевина) (В, 2++);

◊ клинический анализ мочи (D, 4);

◊ анализ крови на гепатиты А, В, С (А, 1++)

• Инструментальные:

◊ обзорная рентгенография брюшной полости (D, 4); ◊ ЭКГ;

◊ УЗИ брюшной.полости (D, 4);

◊ ФГДС с осмотром БДС (С, 2+); https://t◊ КТ органов брюшной полости (А, 1++)

◊ МРТ с билиарной программой (А, 1++)

Если в СтОСМП устанавливается механическая природа желтухи, это является основанием для немедленного осмотра больного ответственным дежурным хирургом стационара для принятия окончательного решения. В любом случае необходима госпитализация либо в специализированное хирургическое отделение, либо в отделение хирургической реанимации в случае органной недостаточности. Пациенты с паренхиматозной желтухой, при верификации гепатитов А, В, С, нуждаются в переводе в профильный стационар. Пациенты с гемолитической желтухой подлежат госпитализации в терапевтическое отделение.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

6.9. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при инородном теле в пищеварительном тракте

А.А. Захаренко

Определение

Под инородными телами (mrpora aliena) понимают различные тела и предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем либо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.

Инородные тела ЖКТ - предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища.

Код по МКБ-10

• Т18 Инородное тело в пищеварительном тракте.

Классификация

Уровень локализации инородных тел в ЖКТ: пищевод - 68,4%, желудок - 18,9%, тонкая кишка - 7,1%, толстая кишка - 3%, прямая кишка - 2,6%.

Инородные тела ЖКТ подразделяются на следующие основные группы.

А. Проглоченные инородные тела.

• По причине проглатывания:

◊ средние - длиной от 5 до 8 см; ◊ мелкие - длиной до 5 см.

• Особые разновидности:

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Б. Инородные тела, введенные в организм восходящим путем (через прямую кишку).

• По причине введения:

◊ самовведение при психических расстройствах; ◊ орудия анальной мастурбации; ◊ ятрогенные; ◊ преступно сокрытые предметы.

• По характеру и свойствам материала: ◊ металлические;

◊ плотные неметаллические (пластмассовые, деревянные и др.); ◊ хрупкие (стеклянные).

• По величине:

◊ крупные - поперечным размером более 5 см или длиной более 15 см; ◊ средние - поперечным размером от 2 до 6 см при длине менее 15 см; ◊ мелкие - поперечным размером менее 2 см.

В. Инородные тела, попавшие в ЖКТ травматическим путем.

•После ранений:

◊первичные (пули, осколки снарядов);

◊вторичные (частицы металла, одежды и др.).

•Оставленные во время операций:

◊преднамеренно (не рассасывающиеся лигатуры, скрытые дренажи и др.);

◊случайно.https://t

Г. Инородные тела, образовавшиеся в организме.

• Безоары.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• Кишечные камни:

◊ истинные (энтеролиты); ◊ ложные (копролиты).

• Желчные камни в кишечнике.

• Паразиты (аскариды, широкий лентец и некоторые другие).

• Мочевые камни, мигрировавшиеme/medknigiв ЖКТ. Д. Живые инородные тела ЖКТ.

Классификация по признакам, общим для всех групп

• По месту обнаружения: инородные тела желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной кишки, дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, слепой, восходящей ободочной, поперечно-ободочной, нисходящей ободочной, сигмовидной, прямой кишки.

• По рентгенологической характеристике:

◊ рентгеноконтрастные;

• По характеру клинического.течения:

◊ неосложненные;

◊ осложненные (ущемлением, перфорацией, перитонитом, кишечной непроходимостью и др.).

Клиническая картина

Выделяют три формы клинических проявлений инородного тела ЖКТ.

1.Латентная форма - встречается у больных с единичными инородными телами небольшой величины (2-5 см), у которых не наблюдалось никаких клинических симптомов от момента проглатывания предмета до его самопроизвольного отхождения естественным путем. Решающее значение в диагностике данной формы имеют анамнез, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

2.Манифестная форма - имеет отчетливые клинические проявления инородных тел. Обычно это кочующие боли в животе, связанные с миграцией одного или нескольких предметов по просвету ЖКТ, или боли, локализованные в одной области. Боли, как правило, усиливаются при движении и физическом напряжении. Достаточно специфическими симптомами проглоченных инородных тел являются чувство тяжести

в эпигастральной области, возникающее в результате непосредственного давления тяжелых или множественных предметов на стенку желудка, симптом пальпаторногоhttps://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

провоцирования болей (усиление болей во время и после осторожной пальпации передней брюшной стенки). При множественных инородных телах желудка определяется аускультативный симптом позванивания: при мягком толчке кистью руки в эпигастральной области фонендоскопом в точке на 2-3 см выше пупка выслушивается металлический звук в результате удара металлических предметов друг

о друга. При инородных телах дистальных отделов ЖКТ на первый план выходят симптомы ОКН. Тошнота, рвотаme/medknigi, метеоризм и некоторые другие симптомы, не являясь специфическими, также имеют значение при постановке диагноза.

3. Осложненная форма - клиническая картина при осложненной форме зависит от характера осложнения. У большинства больных отмечены симптомы перфорации полого органа ЖКТ или ущемления инородного тела. Ущемление чаще всего возникает в двенадцатиперстной кишке и проявляется жестокими, нестерпимыми болями в эпигастральной области или правом подреберье, многократной рвотой, вздутием живота.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На догоспитальном этапе ведущими диагностическими составляющими являются:

• данные анамнеза и жалобы больного;

• данные объективного осмотра, включая пальцевое ректальное исследование.

Дифференциальная диагностика

Проводят со всеми заболеваниями, входящими в синдром острого живота, такими как осложненная язвенная.болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перитонит, острый

аппендицит, ахалазия пищевода, стеноз выходного отдела желудка и др. При https://tинтенсивных болях за грудиной необходимо исключить острый коронарный синдром.

Лечение и показания к госпитализации

При очевидных симптомах или подозрении на наличие инородного тела в ЖКТ больного нужно экстренно доставить в многопрофильный стационар с возможностью оказания специализированной экстренной хирургической медицинской помощи и доступностью круглосуточной лечебной эндоскопии. Медицинская эвакуация осуществляется в положении лежа на носилках с приподнятым головным концом. При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствора папаверина 2% в дозе 2 мл).

При проксимальном расположении инородных тел существует высокий риск аспирации слизи и желудочного содержимого. При высоком риске или возникновении аспирации показана эндотрахеальная интубация больного.

Часто встречаемые ошибки

Задержка доставки пациента в стационар при латентной клинической форме заболевания, которое в любой момент может манифестировать своими осложнениями.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В

СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Основанием для постановкиme/medknigiдиагноза «инородное тело ЖКТ» являются данные

анамнеза и объективного осмотра, после чего все больных делят на две группы по признаку наличия осложнений.

Группу больных, у которых осложнения отсутствуют, далее обследуют в СтОСМП. При наличии аспирационного синдрома, признаков перитонита, декомпенсированной ОКН пациентов помещают в ОРИТ для дообследования и последующего специализированного лечения.

Всем больным с инородным телом ЖКТ в СтОСМП выполняют:

• измерение АД, ЧСС, ЧД;

• пальцевое исследование прямой кишки;

• общий анализ крови; биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, АлАТ, АсАТ);

• ЭКГ, консультации врача-терапевта, врача-оториноларинголога;

• рентгенографию грудной и брюшной полостей;

• ФГДС (диагностическую и лечебную);

• ФКС (при инородном теле толстой кишки).

Дополнительные исследования. (по показаниям): УЗИ органов брюшной полости,

биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, калий и натрий; https://tтромбоциты, АЧТВ, МНО, фибринолитическая активность плазмы, рентгеноскопия

верхних отделов ЖКТ, ирригоскопия (показания к ирригографии достаточно узкие изза того, что бесконтрольное ретроградное введение бариевой взвеси при инородном теле в просвете кишки может привести к грозным осложнениям).

Существуют следующие показания к выполнению эндоскопического исследования, в основе которых лежат риск аспирации желудочного содержимого или перфорации органа, проксимальное расположение инородных тел или острая кишечная непроходимость.

•Экстренное эндоскопическое исследование показано пациентам:

◊с полной обструкцией пищевода и высоким риском аспирации;

◊дисковыми батареями в пищеводе;

◊острыми предметами в пищеводе.

•Неотложное эндоскопическое (в течение 2 ч) исследование показано:

◊пациентам с неострыми предметами в пищеводе;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi