4 курс / Медицина катастроф / Оказание_помощи_при_заболеваниях

◊ Симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

• Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

• Наличие ассоциированных симптомов: вздутие живота, задержка стула и газов, me/medknigi

тошнота, рвота, кратковременная диарея, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций выполняют в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните.

При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Транспортировка осуществляется лежа на носилках.

В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации, а также должно быть организовано динамическое наблюдение за пациентом врачом поликлиники.

Часто встречаемые.ошибки

• Введение анальгетиков (особенно наркотических) и слабительных. https://t• Применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих

развитию деструктивного аппендицита.

• Промывание желудка.

• Отказ от госпитализации.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Наличие боли в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм. Задача врача СтОСМП (приемного отделения) - выявление больных с острым аппендицитом и подготовка их к хирургическому лечению, а также выявление пациентов с подозрением на это заболевание и обеспечение их госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения, дообследования и лечения.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Диагностика (D, 4)

В СтОСМП больной с болью в животе должен быть осмотрен врачом-хирургом, врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии), при необходимости - врачом-урологом и/или врачом акушером-гинекологом.

фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - для исключения обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, патологии внепеченочных желчных путей, острой кишечной непроходимости и т.д.

Должны быть взяты клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также выполнены ЭКГme/medknigi, рентгенография груди, при необходимости - рентгенография живота, УЗИ органов живота и малого таза,

Критерии диагностики острого аппендицита в СтОСМП

• Боль в правой подвздошной области, симптом Кохера.

• Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом ЩеткинаБлюмберга в правой подвздошной области (кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита).

• Наличие лейкоцитоза в общеклиническом анализе крови.

• К местным признакам острого аппендицита относится наличие инфильтрата в

брюшной полости. Чаще всего этот инфильтрат занимает область правой подвздошной ямки.

Пациент с подозрением на острый аппендицит должен быть осмотрен ответственным

дежурным врачом-хирургом. В случае подтверждения диагноза пациент подписывает информированное .согласие на выполнение операции и готовится к оперативному

вмешательству. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургическое отделение в целях динамического наблюдения.

Перед операцией в обязательном порядке проводят опорожнение желудка через введенный зонд и мочевого пузыря, гигиеническую подготовку области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляют медикаментозную подготовку, инфузионную терапию с превентивным введением антибиотиков за 30-40 мин до операции.

Вслучае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с проведением консилиума и соответствующей записью в медицинской документации.

Вслучае самовольного ухода больного до определения диагноза из СтОСМП врач

обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства пациента для активного его осмотра врачом-хирургом поликлиники на дому.https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

6.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром холецистите

М.Ю. Кабанов, Д.М. Яковлева, Д.Б. Дегтерев, К.В. Семенцов, А.Б. Лычев, Д.А. Дымников, А.В. Краденов

Определение

Острый холецистит - остроеme/medknigiвоспаление желчного пузыря.

Острый калькулезный холецистит - воспаление, вызванное обтурацией пузырного протока камнем, что приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре, деструкции его стенки и перитониту. Острый холецистит может сочетаться с холангитом и панкреатитом. Каждое из этих осложнений имеет свои клинические проявления и требует различной лечебной тактики.

Коды по МКБ-10

• К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.

• К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом.

• К80.4 Камни желчного протока с холециститом.

• К81.0 Острый холецистит.

• К81.8 Другие формы холецистита.

• К82.0 Закупорка желчного пузыря.

• К82.2 Прободение желчного пузыря.

• К82.8 Другие уточненные.болезни желчного пузыря.

Этиология и патогенез

https://tЖелчнокаменная болезнь занимает первое место в структуре хирургических заболеваний ЖКТ. По данным ВОЗ, у каждого четвертого жителя нашей планеты в

возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет - у каждого третьего. Доля пожилых пациентов в структуре острого холецистита на сегодняшний день составляет 82%. Наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний позволяет относить этих лиц к категории пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода. Длительное, малосимптомное течение заболевания и поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью часто приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей (холедохолитиазу, холангиту, перфорации желчного пузыря).

Цели данных клинических рекомендаций (протоколов) оказания скорой медицинской помощи следующие:

• описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с острым холециститом;

• создание единых норм (протоколов) оказания медицинских услуг (диагностики и лечения);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• обеспечение оказания медицинской помощи с учетом научно-технического прогресса и рациональности использования имеющихся ресурсов.

Классификация По причине возникновения:

•каменный;

•бескаменный;

•паразитарный.

По клинико-морфологической форме:

•простой;

•флегмонозный;

•гангренозный;

•перфоративный.

Осложненный острый холецистит.

• Водянка.

• Эмпиема.

• Паравезикальный инфильтрат.

• Паравезикальный абсцесс.

• Перитонит (неограниченный и распространенный).

me/medknigi

• Механическая желтуха.

• Абсцессы печени.

• Сепсис.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На догоспитальном этапе необходимо особое внимание уделить тщательному сбору анамнеза: когда заболел(а), что явилось пусковым механизмом. Почти у 100% больных - это острая и жирная пища, принятая в чрезмерном количестве. Заболевание обычно начинается приступом боли в правой подреберной области. Боль иррадиирует кверху, в правое плечо и лопатку, правую надключичную область. Она сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Характерными признаками являются ощущение горечи во рту и наличие примеси желчи в рвотных массах. В начальной стадии заболевания боль носит тупой характер, по мере прогрессирования процесса она становится более

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

интенсивной. При этом отмечается повышение температуры тела до 38 °С, иногда бывает озноб. Обязательно проведение сбора эпидемиологического анамнеза (контакт с гепатитом А).

Необходимо выяснить, не обследовался ли пациент ранее, по поводу каких заболеваний получал стационарное или амбулаторное лечение, когда последний раз

выполнялась УЗ-диагностика органов брюшной полости, а также наличие сопутствующих заболеванийme/medknigi, которые могут приводить к развитию острого холецистита (хронического гипоацидного и анацидного гастрита, лямблиоза,

генерализованного атеросклероза). Постановку диагноза облегчает наличие в анамнезе данных о том, что пациент болен желчнокаменной болезнью.

Физикальное обследование

При физикальном осмотре выявляется учащенный пульс в соответствии с повышением температуры тела. При деструктивном и особенно перфоративном холецистите, осложнившемся перитонитом, наблюдается тахикардия до 100-120 в минуту. Иногда отмечается иктеричность склер. Выраженная желтуха возникает при осложненных формах острого холецистита: холедохолитиазе или выраженных воспалительных изменениях в печеночно-двенадцатиперстной связке. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье, здесь же наблюдаются защитное напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины, которые наиболее выражены при деструктивном холецистите.

Специфическими симптомами острого холецистита являются: болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе.(симптом Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси-

Георгиевского). Больной не может сделать вдох при глубокой пальпации в правом https://tподреберье (симптом Мерфи) При пальпации возможно выявление увеличенного,

резко болезненного желчного пузыря. При перкуссии печеночная тупость сохранена.

Клиническая картина острого холецистита, осложненного перфорацией, характеризуется появлением боли сначала в правом подреберье, а

затем по всему животу. Прободение желчного пузыря чаще всего происходит через 48-72 ч от начала заболевания и, как правило, у больных пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит, осложненный холангитом и гепатитом, с самого начала протекает с интермиттирующей лихорадкой с ознобами, проливными потами и желтухой. Вследствие интоксикации организма развиваются заторможенность, угнетенное состояние или эйфория. Иногда наступает потеря сознания. Желтуха, как правило, интенсивная. К ней присоединяется острая печеночная недостаточность, а затем и острая почечная недостаточность.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острого холецистита чаще всего проводят с почечной коликой, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, инфарктом миокарда, острым аппендицитом, острым инфекционным гепатитом.

Лечение больных с острым холециститом следует начинать на догоспитальном этапе. Основная задача СМП при остром холецистите - экстренная госпитализация больного в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия». Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами. При признаках гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадке, ознобе), деструктивном холецистите с развитием острого живота (положительный симптом Щеткина-Блюмберга) - внутривенно раствор натрия хлорида 0,9% в дозе 400 мл.

Если показатели гемодинамики позволяют, внутривенно вводят спазмолитическую смесь: 2 мл 2% раствора дротаверина, 2 мл 2% раствора папаверина (папаверина гидрохлорида♠), 2 мл 0,2% раствора платифиллина (платифиллина гидротартрата♠) и 1 мл 0,1% раствора атропина. Это снимает спазм сфинктера Одди и снижает внутрипротоковое давление вследствие улучшения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Больные с клиническими проявлениями острого холецистита или печеночной колики подлежат немедленной госпитализации в стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю «хирургия». На догоспитальном этапе не должны применяться наркотики и антибиотики.

https://tОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ НА

ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СтОСМП таких больных делят на две основные группы:

• с острым неосложненным холециститом;

• с острым осложненным холециститом.

В группе больных с острым осложненным холециститом выделяют пять подгрупп:

• острый холецистит, осложненный холедохолитиазом;

• острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;

• острый холецистит, осложненный формированием плотного инфильтрата;

• острый холецистит в сочетании с холангитом;

• острый холецистит в сочетании с панкреатитом.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Общие симптомы. Наиболее характерным симптомом для печеночной колики/острого холецистита является приступ болей в правом подреберье - так называемая желчная или печеночная колика. Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а

также инфекция. Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают всеme/medknigiправое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или в подложечной области. Боль по интенсивности разнообразная -

от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Болевой приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, причем боли то утихают, то вновь усиливаются. В обоих случаях приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается. Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой. Повышение температуры тела - довольно надежный признак воспалительной реакции. Высокая температура тела (>38 оС) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.

Физикальное обследование. После изучения анамнеза необходим тщательный физикальный осмотр больного. При осмотре пациента оценивают степень тяжести больного, температуру тела, частоту пульса, состояние языка, кожных покровов и склер. Пальпаторно определяют локализацию боли, наличие инфильтрата, его локализацию, подвижность и размер. Выявляют патогно-моничные симптомы острого холецистита (Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси), наличие перитонеальных симптомов и их локализацию. Перкуторно проверяют наличие печеночной тупости, притупление звука по фланкам брюшной полости справа и слева, а также в нижних отделах. Аускультативно - наличие или отсутствие перистальтики кишечника.

С помощью УЗИ оценивают.печень, желчный пузырь (размер, толщину стенки, двойной контур, слоистость стенки, содержимое), паравезикальное пространство

https://t(жидкость, инфильтрат), внутри- и внепеченочные желчные протоки, поджелудочную железу, почки. УЗИ является предпочтительным неинвазивным исследованием для

оценки наличия острого калькулезного или бескаменного холецистита и степени деструкции стенки желчного пузыря (А, 1++)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику острого холецистита проводят с дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, пищевым отравлением, раком желчного пузыря, правосторонней нижнедолевой пневмонией, острой кишечной непроходимостью.

Исследования в СтОСМП: лабораторные, инструментальные исследования, консультации специалистов.

Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови при поступлении, затем через каждые 6 ч в 1-е сутки; накануне выписки из стационара.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• В первые 2 ч после поступления и накануне выписки: ◊ общий анализ мочи;

◊ уровень сахара в крови, билирубин, АлАТ, АсАТ, мочевина, общий белок, амилаза;

высоком риске анестезиологического пособия), в течение 1-х суток - у соматически неотягощенных больных.

• Дифференциальную диагностику механической желтухи и желтухи инфекционного генеза необходимо проводить в первые 3 ч от момента поступления больного в

СтОСМП, используя экспресс-методы диагностики - тест-системы к гепатитам А (С, 2+), B (А, 1+) и С (А, 1++)

• Определение группы крови и Rh-фактора (в предоперационном периоде).

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ брюшной полости - при поступлении больного для уточнения диагноза, наличия

конкрементов, билиарной гипертензии, свободной жидкости в брюшной полости,

исключения паразитарной этиологии заболевания. Необходимо повторить в течение

1-х и 2-х суток при отказе от оперативного вмешательства для оценки динамики на фоне консервативной терапии (А, 1++)

• ФГДС - для оценки состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, БДС, наличия и характера поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (А, 1++).

• ЭКГ - на дооперационном этапе (повторно при необходимости и у пациентов с высоким интраоперационным риском) (А, 1++)

• Рентгенография грудной.клетки - в предоперационный период у лиц пожилого

возраста, у молодых при отсутствии заключения планового исследования за последние

6 мес (А, 1++).

◊ коагулограмма (у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и при me/medknigi

Дополнительные исследования (проводят при наличии сопутствующих заболеваний).

•Консультация терапевта и других специалистов по показаниям.

•КФК-МВ, ЭхоКГ (назначает врач-терапевт).

•Копрологическое исследование (при подозрении на паразитарную этиологию заболевания).

•Исследование уровня натрия, калия, общего кальция, хлоридов, содержания кислорода, углекислого газа в крови (назначает анестезиолог-реаниматолог).

•Рентгенография органов брюшной полости (при подозрении на перфорацию полого органа или острую кишечную непроходимость).https://t

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

Тактика лечения

• Обследование в зависимости от тяжести состояния пациента проводится либо в СтОСМП, либо в условиях палаты интенсивной терапии (ПИТ).

• ФГДС выполняется перед оперативным вмешательством, у пациентов с высоким анестезиологическим риском - интраоперационно.

Консервативная терапия.me/medknigi

• Вопрос о тактике ведения пациента и необходимом объеме оперативного вмешательства у пациента, относящегося к группе высокого операционного риска, решается консилиумом.

Таблица 6.1. Критерии постановки диагноза

Консервативная терапия показана пациентам при отсутствии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, механической желтухи, с высоким анестезиологическим риском, при отказе пациента от оперативного вмешательства.

1.Физический и психический покой.

2.Локальная гипотермия желчного пузыря с помощью пузырей со льдом.

3.Голод.

4.Зондирование и аспирация желудочного содержимого (при тошноте, рвоте).

5.Парентеральное введение препаратов:

•растворов спазмолитиков: дротаверин по 40-80 мг до 3 раз в сутки, папаверин по 40-60 мг 3-4 раза в сутки, платифиллин 0,2% по 1,0 мл подкожно 3 раза в сутки;

•антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения/фторхинолоныhttps://t

(цефтриаксон по 1 г 2 раза в день / ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день) + + нитроимидазолы (метронидазол по 500 мг 3 раза в день) в течение 3 сут, затем перейти на прием per os.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi

• анальгетики: метамизол натрия (баралгин М♠) или парацетамол по 1,0 г внутривенно капельно через 6 ч (максимальная доза до 4 г/сут).

6. Восполнение ОЦК - инфузионная терапия (внутривенно растворы кристаллоидов) в зависимости от выраженности водно-электролитных нарушений. Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела.

7. Симптоматическая терапияme/medknigi.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Признана отсроченная индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных УЗИ и оценки тяжести состояния больного. Экстренные операции, как правило, не выполняют. Больным перед операцией выполняют ФГДС. В случае выявления язвенной болезни лечение дополняется противоязвенной терапией.

В отношении беременных необходимо придерживаться консервативной тактики ведения. Тактика совпадает с протоколом лечения больных острым неосложненным холециститом группы высокого операционного риска.

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ С ИЛИ БЕЗ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Клиническая картина острого калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, совпадает с таковой при неосложненном калькулезном холецистите. К общим симптомам добавляются клинические проявления механической желтухи (иктеричность склер, кожных покровов, моча цвета пива). Почти патогномоничным симптомом для осложненных форм острого холецистита является желтуха, появляющаяся. после приступа боли в верхнем этаже органов брюшной полости (преимущественно в эпигастрии, правом подреберье), чаще всего

после употребления острой, жирной пищи или после тяжелой физической работы. https://tНаличие безболевой желтухи, похудение, изжога, отрыжка, метеоризм, неустойчивый

стул свидетельствуют в пользу онкологического поражения органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Чаще отмечается повышение температуры тела более 38 оС. При физикальном осмотре обязательно выполняют пальцевое исследование прямой кишки для оценки степени выраженности ахоличности кала. При пальпации определяются болезненный, увеличенный желчный пузырь, а также патогномоничные симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси.

Обязательные лабораторные исследования при желтухе дополняют анализами крови на гепатиты: HAV (С, 2+), HBsAg (А, HCV (А, 1++), и в первые 2 ч от момента поступления обязательно выполнение коагулограммы.

Обязательные инструментальные исследования такие же, как при остром неосложненном холецистите, но дополняются МРТ в режиме холангиографии.

Сонографические признаки холедохолитиаза делятся на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам относится расширение холедоха более 6 мм и

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi