4 курс / Медицина катастроф / Медико_тактическая_характеристика_химических_очагов

Механизм действия ФОВ

Вся группа ФОВ оказывает на организм сходное в целом действие, что и проявляется в примерно одинаковых симптомах поражения. В основе этого — единый биохимический механизм действия ФОВ на живой организм.

1 Антихолинэстеразная теория механизма действия ФОВ

Основным механизмом действия ФОВ является избирательное угнетение ими фермента ацетилхолинэстеразы или просто холинэстеразы. которая катализирует гидролиз ацетилхолина — химического передатчика /медиатора/ нервного возбуждения. Образовавшаяся фосфорилированная холинэсте раза в отличие от ацетилированной является соединением достаточно прочным и не подвергается самопроизвольному гидролизу. Оказалось, что процесс ингибирования холинэстеразы является двухэтапным. Вначале, на первом этапе, происходит обратимое, т.е. непрочное се блокирование и лишь на втором этапе наступает необратимое блокирование фермента. Оба эти этапа, являются результатом сложной молекулярной перестройки в комплексе «ФОВ-холинэстераза». Забегая несколько вперед, отметим значимость данного явления для практики применения некоторых антидотов, действие которых заключает ся в разрыве химической связи между ядом и ферментом.

Таким образом, под влиянием антихолинэстеразных веществ тормозится разрушение молекул ацетилхолина и он продолжает оказывать непрерывное действие на холинорецепторы. Отсюда следует, что отравление ФОВ есть не что иное, как генерализованное перевозбуждение холинорецепторов, вызванное интоксикацией эндогенным, т.е. имеющим внутреннее происхождение ацетилхолином. Ацетилхолин начинает непрерывно возбуждать холинэргичес кие /чувствительные к его действию/ рецепторы, вызывая вначале сильное возбуждение, а затем паралич функции органов

итканей. Вот почему основные симптомы отравления ФОВ можно трактовать как проявление избыточной, нецелесообразной для организма деятельности ряда структур

иорганов, которая обеспечивается ацетилхолиновой медиацией /прежде всего это функция нервных клеток, поперечно-полосатых и гладких мышц, различных желез/. Схематически антихолинэстеразную теорию можно изобразить так:

В связи с этим антихолинэстеразные вещества и поручили название ОВ нервнопаралитического действия.

2. Теория прямого действия ФОВ на холинорецептор.

В ходе изучения действия ФОВ постепенно начали накапливаться факты, которые не поддавались объяснению с точки зрения антихолинэстеразной теории:

- не всем исследователям удалось подтвердить существенные корреляции между токсичностью соединений и их антихолинэстеразной активностью;

- далее оказалось, что возможно существование экспериментальных животных при условии полного угнетения холинэстеразной активности мозга.

В настоящее время имеются доказательства непосредственного возбуждающего влияния ФОВ на холинорецепторы.

Таким образом в схему синаптического действия ФОВ следует внести поправку:

В последние 10-15 лет токсикологи все чаще обращают внимание на эту особенность механизма влияния ФОВ на биоструктуры. Считается, что

прямое действие ФОВ на холинорецепторы проявляется при высоких токсических дозах яда и выражается, преимущественное в прямом возбуждении /параличе/ Н- холинореактивных структур, отчего, как показывают эксперимен ты, в свою очередь зависят никотиноподобные эффекты ФОВ. В то же время их мускариноподобное действие с достаточным основанием теперь рассматривается как результат ингибирования холинэстеразы.

При введении минимальных токсических доз ФОВ раньше проявляет ся антихолинэстеразное действие, что обусловливает картину возбуждения М- холинореактивных систем. Антихолинэстеразный механизм является ведущим и всегда предшествует прямому действию ФОВ. поэтому некоторые исследователи считают его пусковым механизмом.

У некоторых представителей ФОВ /например, зомана/ прямое действие на Н- холинореактивные системы выражено сильнее, чем у зарина. Это откладывает отпечаток на всю картину отравления этим ядом.

Все эти стороны действия ФОВ связаны непосредственно с холинэрги ческими механизмами , которые играют определяющую роль для большинства ФОВ.

3. Нехолинэргические механизмы действия ФОВ

Вместе с тем ФОВ способны непосредственно взаимодействовать с некоторыми ферментами, не относящимися к ХЭ, с биологическими структура ми, не являющимися холинорецепторами. В высоких концентрациях ФОВ могут тормозить активность кислой и в меньшей степени щелочной фосфатазы. Известно, что повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови /А.И. Тимошкин. 1976/ играет важную роль в процессе детоксикации яда.

Предполагается, что ФОВ обладают способностью фосфорилировать некоторые белки. В последние годы с фосфорилированием некоторых белков ЦНС связывают нейротоксическое действие ФОВ, Взаимодействие ФОВ с белками может обусловить также их аллергенное действие,

Установлено влияние ФОВ на активность протеолитических ферментов /трипсин и химотрипсин/.

Фазные изменения содержания адреналина, в мозговой ткани /Н.Я. Макаров/ позволяют сравнивать патологический процесс с травматическим шоком.

Исключительный по силе выраженности болевой синдром при интоксикации ФОВ сопровождается резким увеличением содержания в мозговой ткани серотонина, являющегося медиатором болевого чувства. Повышение активности серотонинэргической системы, по-видимому, является патологичес кой, а не защитной реакцией.

Нехолинэргические механизмы играют обычно большую роль в действии менее токсичных ФОВ, к которым относятся многие пестициды. Часто этот компонент проявляется при повторном поступлении в организм небольших доз препарата, неспособных вызвать выраженные холинэргические реакции.

Патогенез интоксикации ФОВ

Развитие интоксикации фосфорорганическим отравляющим веществом по существу начинается с момента контакта этого вещества с тканями организма. Молекулы яда немедленно блокируют фермент холинэстеразу в местах проникновения ОВ: в органах дыхания (в случае ингаляции паров ОВ), в коже (при попадании на кожные покровы капель или аэрозоля ОВ), в желудочно -кишечном тракте (при заглатывании зараженной пищи или воды). Если действующее количество (доза) яда велико, то значительная часть его поступает в кровь. Естественно, что особенно быстро

Клинические формы поражения ФОВ

Последовательность развития симптомов поражения тесно связана с путями поступления ФОВ в организм, с величиной поражающей дозы и с особенностями действия различных ФОВ, прежде всего, с их химической стойкостью в биологических средах и с различной скоростью преодоления ими защитно-физиологических барьеров

— гистогематического и гематоэнцефали ческого.

В зависимости от путей поступления выделяют ингаляционную, перкутанную, желудочно-кишечную формы.

По степени тяжести различают:

-легкую степень /мистическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невротическая формы/ 20±5%;

-среднюю степень /бронхоспастическая форма/ — 30±5%;

-тяжелая степень /генерализованная форма/ — 50±15%.

По течению может быть:

-острая форма, /может иметь молниеносное течение и замедленное/;

-хроническая форма.

Стадия интоксикации тяжелой степени: а) начальная; б) бронхоспасти ческая; в) судорожная; г) паралитическая.

При легких формах поражения в первую очередь отмечаются реакции со стороны глаз и верхних дыхательных путей. Развивается миоз, снижается острота зрения. Миоз сопровождается неприятными ощущениями давления и тяжести в глубине глазницы. Отмечается умеренная потливость, саливация, иногда рано присоединяются явления нерезко выраженной бронхореи. Появляются загрудинные боли прерывистого характера, кашель, головокружение, беспокойство, эмоциональная неустойчивость. Активность холинэстеразы цельной крови снижается до 50-15% по отношению к исходному уровню. Выздоровление наступает через 3-7 дней.

Поражения средней степени тяжести протекают при явлениях ярко выраженного бронхоспазма и повышенной возбудимости нервно-мышечной системы. Бронхиальная секреция усиливается. Усилившиеся загрудинные боли сопровождаются ощущением удушья, возникает чувство страха смерти. Появляется мышечная слабость, затем наблюдаются подергивания отдельных мышечных групп лица, глаз, языка. При поражениях средней степени тяжести обычно сохраняется сознание и отсутствуют судороги. Основные симптомы интоксикации после контакта с ФОВ появляются в период от 15 минут до 6 часов и могут сохраняться на протяжении двух недель. При своевременном и правильном лечении состояние пораженных начинает улучшаться к концу первых суток. Активность холинэстеразы снижается до 5-15% по отношению к исходному уровню.

Быстро протекающие формы поражения тяжелой степени характеризу ются потерей сознания и развитием распространенных судорог. Каждый приступ длится 8-10 минут, после чего следует период покоя. продолжающийся от нескольких до десятков минут. Смерть наступает через 30-40 минут после контакта с ФОВ. При очень высоких концентрациях /молниеносная форма/ смерть может наступить в первые минуты, причем бессознательное состояние, общая мышечная слабость и коллапс возникают так быстро, что судороги не успевают развиться. При тяжелом поражении, развивающемся более медленно /замедленная форма/, в клинике выделяют 4 стадии. В начальной стадии, через несколько минут после воздействия ОВ, состояние пораженного резко ухудшается. Появляется миоз, затрудненное дыхание, гиперсаливация, гипергидроз, головная боль, страх. Затем появляются сильные приступы бронхоспазма /бронхоспастическая стадия/.

Наиболее характерным проявлением тяжелой степени поражения является возникновение клонико-тонических и хореоидных судорог /судорожная стадия/. Судороги возникают на фоне сильнейшего тремора головы, шеи и конечностей. Сознание теряется одновременно с началом судорожной активности.

В предагональном и агональном периодах интенсивность судорожных приступов ослабевает, развивается состояние адинамии /паралитическая стадия/. Смерть может наступить от асфиксии в момент судорог или в несудорож ный период из-за нервномышечного блока. Без лечения пострадавшие с тяжелой степенью поражения, почти всегда погибают. При успешном лечении выздоровление наступает к концу 4-6 недели, основные клинические симптомы интоксикации значительно уменьшаются к 1015 дню. Активность холинэстеразы при тяжелой степени составляет от 0 до 5% к исходному уровню.

Профилактика и лечение пораженных ФОВ

Профилактика поражения ФОВ в войсках достигается:

-проведением химической разведки в войсках;

-своевременным оповещением войск о применении противником химического оружия;

-своевременным использованием средств защиты органов дыхания и кожи;

-проведением частичной и полной санитарной обработки;

-проведением экспертизы воды и продовольствия;

-приемом профилактического антидота П-6 в случае возможного контакта с ФОВ.

Лечение пораженных ФОВ

Основной принцип лечения пораженных ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии с использованием методов выведения ядов из организма и интенсивных реанимационных мероприятий.

Медицинская помощь при поражении ФОВ сводится к следующим мероприятиям:

-прекращение дальнейшего поступления яда в организм;

-комплексная специфическая антидотная терапия;

-симптоматическая терапия.

В зависимости от путей поступления ОВ в организм применяют различные меры по предупреждению его дальнейшего проникновения. Если ОВ попало в организм ингаляционным путем, то на пораженного следует немедленно надеть противогаз. В случае попадания ОВ на кожу или видимые слизистые оболочки следует немедленно смыть его водой, открытые участки тела обработать жидкостью ИПП-8, обмыть щелочными растворами. Расчеты показывают, что опоздание с ЧСО на 3 мин. приводит к гибели 30% пораженных, на 5 мин. — 50%, на 10 мин. — 100%.

Для удаления ОВ из желудочно-кишечного тракта проводится промывание желудка через зонд, дают слабительное, назначают высокие сифонные клизмы. Желудок промывают 10-15 л—холодной воды /12-15°С/ с последующим введением внутрь через зонд вазелинового масла — /300-500 мл/ или солевого слабительного /сульфата магния 30-50 гр., разведенного в 100-150 мл воды/. Промывание желудка будет эффективнее. если использовать активированный уголь /50-80 гр./ вместе с водой /100-150 мл/ в виде жидкой взвеси. В дальнейшем промывание желудка и сифонные клизмы проводят ежедневно до ликвидации мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ.

Для удаления ФОВ из кровяного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза ФОВ следует применять форсированный диурез.

Для экстренного очищения крови от ФОВ и продуктов их распада в последние годы успешно используют хирургические методы детоксикации, к которым, относятся гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Комплексная специфическая антидотная терапия при поражении ФОВ основана на 1/ блокировании холинорецепторов — создании препятствия для токсического действия эндогенного ацетилхолина; а также на 2/ восстановле нии активности холинэстеразы с целью нормализации обмена ацетилхолина.

Известные в настоящее время антидоты принадлежат к двум группам холинолитики и реактиваторы холинэстеразы.

Холинолитики. Холинолитическими средствами называют вещества, предотвращающие или прекращающие взаимодействие АХ с ХР-системами. Введение холинолитиков значительно смягчает отравление: дыхание становится ровным, исчезают явления бронхоспазма, бронхореи, гиперсаливации, устраняется гипоксия. Из группы холинолитиков общепризнанным противоядием при поражении ФОВ является атропин.

Следует различать интенсивную атропинизацию и поддерживающую атропинизацию, проводимые всем пострадавшим с выраженным мускарино подобным действием ФОВ.

Интенсивная атропинизация назначается всем пораженным в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускаринопо добного действия ФОВ, т.е. до появления характерных признаков переатропи низации пораженного /сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков/.

Это состояние следует поддерживать добавочным /повторным/ введе

нием меньших количеств атропина /поддерживающая атропинизация/ для создания стойкой блокады М-холинореактивных систем организма против действия АХ на период, необходимый для удаления или разрушения яда /2-4 сут./

Средние дозы атропина, используемые для купирования мускариноподобного действия при различных стадиях острого отравления ФОВ

Параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией пораженным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы холинэстеразы. Они способствуют восстановлению активности холинэстеразы, оказывая антидотное действие.

На первой стадии отравления используется дипироксим 15%-1,0 по 150 мг внутримышечно. Общая доза на курс лечения 150-450 мг.

На второй стадии отравления лечебная доза дипироксима вводится через 1-3 ч в течение первых суток с момента отравления. Общая доза на курс лечения 1,2-2 г. При выраженных нарушениях психической активности /заторможенность, коматозное состояние/ необходимо дополнительное введение препаратов центрального действия — изонитрозина. Изонитрозин вводят внутривенно или внутримышечно по 3 мл 40%- раствора; при необходимости через 30-40 минут инъекции повторяют.

На третьей стадии отравления необходимо сочетанное применение дипироксим с изонитрозином. Изонитрозин вводится параллельно с дипирокси мом в/м или в/в по 1,2 г. через 30-40 минут. Общая доза изонитрозина не должна превышать 3-4 т.

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности фермента холинэстеразы.

На оснащении медицинской службы находятся следующие препараты из группы холинолитиков и реактиваторов ХЭ:

-П-6 — профилактический антидот;

-будаксим — антидот первой помощи;

-атропин 0,1%—1,0;

-дипироксим 15%— 1,0;

-изонитрозин 40% — 3,0.

Симптоматическая терапия острых отравлении ФОВ

Реанимационная и симптоматическая терапия пораженных ФОВ должна быть направлена на ликвидацию тяжелых дыхательных и гемодинамичес ких расстройств, купирование судорожного статуса и психомоторного возбуждения, устранения осложнений.

1. Восстановление функции внешнего дыхания. Расстройства дыхания имеют основное патогенетическое значение в интоксикации ФОВ. Угнетение дыхательного центра,

бронхоспазм и паралич дыхательной мускулатуры — триада, вызывающая тяжелую дыхательную недостаточность.

При нарушении дыхания по обтурационно-аспирационному типу пораженным в коматозном состоянии после туалета полости рта следует проводить интубацию трахеи или произвести нижнюю трахеостомию с подключением аппарата — ИВЛ. В случае резкого ослабления деятельности дыхательного центра в/в введение 0,5% раствора бемегрида или в/м введение 1 мл 10% раствора коразола. Введение цититона и лобелина противопоказано , т.к. они обладают холиномиметическим действием.

2. При острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов, гормонов, сердечнососудистых средств. При экзотоксическом шоке выраженный гипертензивный эффект дает введение норадреналина и дофамина, которые способствуют повышению периферичес кого сосудистого сопротивления.

Противопоказано назначение строфантина, эуфиллина, которые усугубляют тяжелые нарушения ритма сердца.

3. Для профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение сульфата магния /25% раствор по 10мл/, 5 мл 5% раствора барбамила в/м.

При выраженном делирии и судорожном статусе используются оксибутират натрия /4060 мл 20% р-ра/, виадрил /500-1000 мл/, краниоцеребраль ная гипотермия . Хорошим противосудорожным эффектом обладает фенозепам /1 мл 3% р-ра/ в/м.

Противопоказано введение морфина и морфиноподобных препаратов, аминазина вследствие усиления ими угнетения дыхательного центра.

4. Дезинтоксикационная терапия проводится путем капельных инъекций глюкозы и кровезаменителей с витаминами комплекса В и аскорбиновой кислоты. Противопоказано назначение витамина В1 /тиамина бромид/ вследствие угнетения им активности холинэстеразы.

Для профилактики гипостатической и аспирационной пневмонии рекомендуется вибромассаж грудной клетки в сочетании с дыхательной гимнастикой. В случае развития пневмонии или для ее профилактики проводится массивная терапия антибиотиками. Таким образом, использование специфичес ких средств терапии — антидотов ФОВ является определяющим для спасения жизни пострадавших. Однако игнорирование неспецифических средств усугубляет развитие дистрофических процессов, приводит к временной или постоянной инвалидности больных. Поэтому оказание помощи и проводимое лечение должно быть комплексным, независимо от места оказания этой помощи.

Медико-тактическая характеристика очагов, создаваемых ОВ нервнопаралитического действия

1. Стойкий очаг быстродействующего ОВ создается зарином. V-газами при ингаляционном пути поступления.

Для такого очага характерно:

-массовость и одновременность поражения значительного числа личного состава /в случае, если будет достигнута внезапность, процент пораженных может быть 70% и более/;

-быстрота развития клиники с момента поражения 5-10 мин., срок гибели пораженных 5-30 мин.;

-возникновение значительного числа тяжелопораженных /генерализован ная — 50%, бронхоспастическая — 10-20%, легкопораженные—20-30%, психотическая—10%,