4 курс / Медицина катастроф / Маккормик_Б_ред_Основы_интенсивной_терапии

Лечение

Наиболее широко используемым ингиби­ тором холинэстеразы является пиридостиг­ мин. Дозировка для взрослых начинается с 30 мг 4–5 раз в сутки до максимальной 60 мг 4–5 раз в стуки. Более высокие дозы со­ пряжены с риском холинэргического криза, который вызывает слабость, связанную с деполяризующим нейромышечным блоком, и угрожает развитием дыхательной недоста­ точности. Выделяют следующие характер­ ные признаки, которые позволяют в клини­ ческих условиях отличить холинэргический криз от миастенического:

•Гиперсаливация,слезотечение,усиленное

потоотделение.

•Миоз (сужение зрачков).

•Боли в животе, тошнота, диарея, рвота.

•Брадикардия.

Любые сомнения в отношении передо­ зировки блокаторов АХЭ являются показа­ нием к интубации и ИВЛ. После интубации необходимо прекратить прием ингибиторов АХЭ для снижения риска опасных осложне­ ний.

При миастеническом кризе плазмоферез позволяет улучшить мышечную силу, хотя эта процедура может и не изменять функ­ циональный исход.5 При умеренной или тяжелой миастении использование Ig менее оправдано с точки зрения доказательной медицины6, хотя некоторые источники ре­ комендуют его использование при наличии противопоказаний к плазмоферезу или его недоступности.

Пациенты с явлениями криза могли по­ лучать высокие дозы стероидов или прочих иммуносупрессантов. Общепринятым мето­ дом лечения определенных групп больных является тимэктомия — это специализиро­ ванное хирургическое вмешательство, тре­ бующее тщательной предоперационной под­ готовки и оптимизации мышечной функции. Пациент с уже развившимся миастениче­ ским кризом с малой долей вероятности от­ ветит на срочную тимэктомию.

В качестве временной меры может быть рассмотрена возможность неинвазивной ИВЛ, которая может проводиться, пока дыхательные пути пациента проходимы, а бульбарные функции достаточны для уда­ ления секрета. Для пациентов с миастенией неинвазивная ИВЛ более выгодна, в сравне­ нии с прочими нейромышечными заболева­ ниями, поскольку она обеспечивает покой дыхательной мускулатуре и позволяет ей восстановить силу. Вместе с тем многие па­ циенты все же требуют интубации и перехо­ да к инвазивной ИВЛ.

Прогноз

Прогноз в целом хороший: 90 % пациен­ тов достигают практически полного функ­ ционального восстановления. Побочные эффекты мощных иммуномодулирующих средств могут оказать значимое влияние на летальность и частоту осложнений.

Ботулизм

Эпидемиология

В развитых странах ботулизм встречается редко. Первый описанный случай пищевого ботулизма произошел в Великобритании в 1922 году и был вызван употреблением сэнд­ вичей с утиным паштетом. Тогда было по­ ражено восемь людей, и все они умерли. С тех пор сообщалось еще о 10 подтвержден­ ных инцидентах и 11 смертельных случаях среди 50 пациентов, находящихся под по­ дозрением. В пяти из 11 описанных случаев ботулизм был связан с употреблением пищи, приготовленной в заводских условиях. Не было какого-либо преобладающего типа пищи: пять случаев были выявлены у вегета­ рианцев, четыре случая связаны с приемом мяса и один — рыбы. Классический пищевой ботулизм весьма редок, но в последние годы наблюдается рост частоты раневой формы ботулизма, связанной с инъекцией нарко­ тических препаратов (в частности, героинасырца).

Патофизиология

Токсины, образующиеся при развитии микроорганизма Clostridium botulinum, пре­

ведущим к мышечной слабости и дыхатель­ ной недостаточности, относят следующие:

•Гипермагниемия.

•Гипофосфатемия.

•Гипоили гиперкалиемия.

Рабдомиолиз

Эта потенциально летальная причина мышечной слабости должна быть исключена при проведении дифференциальной диагно­ стики. К причинам рабдомиолиза относят назначение различных препаратов, травму, хирургические вмешательства и длительное сдавление мышц.

Полинейропатия критических состояний (ПНПКС)

Первично описанное в литературе в нача­ ле 80-х годов, это состояние ассоциировано с синдромом системного воспалительного ответа, сепсисом и полиорганной недоста­ точностью. До 70 % пациентов с представ­ ленными выше факторами риска имеют электрофизиологические признаки ПНПКС, при этом у 30 % в последующем возникают трудности с отлучением от ИВЛ. Это состоя­ ние представляет собой распространенную аксональную периферическую нейропатию, вызывающую слабость и уменьшение мас­ сы мышц конечностей, утрату дистальной чувствительности и парестезии. Черепномозговые нервы обычно не вовлечены в процесс. Главным дифференциальным диа­ гнозом является синдром Гийена–Барре, ко­ торый, как правило, может быть исключен на основании клинической картины, при этом потребность в электрофизиологическом ис­ следовании возникает нечасто.

Прогноз зависит от течения исходного заболевания. Выжившие пациенты обычно хорошо восстанавливаются в течение не­ скольких месяцев. Скорее всего, ПНПКС не влияет на долгосрочную выживаемость и от­ даленный прогноз.

Недавно было показано, что надлежащий контроль гликемии у пациентов ОИТ позво­ ляет снизить частоту развития ПНПКС.

Миопатия критических состояний (острая миопатическая квадриплегия, МПКС)

Это состояние, как правило, ассоцииро­ вано с тяжелыми респираторными наруше­ ниями, такими, как астматический статус. Большинство случаев развивается после со­ четанного применения недеполяризующих миорелаксантов и высоких доз стероидов, хотя в некоторых случаев МПКС может раз­ виваться и без подобного фармакологиче­ ского фона. Было выявлено множество про­ чих предрасполагающих факторов, таких, например, как миорелаксация, вызванная другими препаратами, такими, как пропофол или бензодиазепины.

Вялая тотальная слабость развивается спустя несколько дней после эпизода миоре­ лаксации, но чувствительность, как правило, не меняется. Может быть выявлено увеличе­ ние активности креатинкиназы в сыворотке, особенно при исследовании на ранней ста­ дии развития миопатии.

Электрофизиологическое исследование показывает нормальные сенсорные потен­ циалы действия на фоне снижения ампли­ туды сложных мышечных потенциалов дей­ ствия. При гистологическом исследовании, которое не является, впрочем, необходимым в клинических условиях, выявляется потеря миозиновых волокон.

Как и в случае с полинейропатией, МП КС может требовать длительной респираторной поддержки, но не ухудшает отсроченные ис­ ходы, при этом мышечная функция обычно восстанавливается в срок от нескольких не­ дель до нескольких месяцев.

Когда возможно, следует избегать введения высоких доз глюкокортикоидов, особенно одновременно с недеполяризующими миорелаксантами. Дифференциальная диагностика между ПНП и МП КС не имеет особого практического смысла, поскольку лечение носит схожий характер. По мнению некоторых ученых, оба состояния представ­ ляют собой крайние варианты одного забо­ левания.

Продленная нейромышечная блокада

Продленная инфузия миорелаксантов ассоциирована с замедленным восстанов­ лением мышечной силы. Это связано с дисфункцией печени и/или почек, что на­ рушает метаболизм миорелаксантов стеро­ идного ряда, таких как векуроний. Частота подобных нарушений может быть значимо снижена путем ограничения медикаментоз­ ной миорелаксации при адекватном подборе параметров респираторной поддержки, до­ ступных при использовании новых респира­ торов, а также путем обеспечения эффектив­ ной седации. Если продленного назначения миорелаксантов не избежать, необходимо мониторировать их эффект методом пери­ ферической нейростимуляции. Дозировка должна быть подобрана таким образом, что­ бы поддерживалась минимально возможная глубина миорелаксации с сохранением 1–2 подергиваний в ответ на супрамаксималь­ ную стимуляцию или TOF-стимуляцию. В качестве альтернативы можно рекомендо­ вать ежедневное прерывание миорелакса­ ции, позволяющее восстановить мышечную функцию с наращиванием миорелаксации при необходимости.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

Поскольку потребность в респираторной поддержке может сохраняться весьма дли­

тельно, на первый план выходят такие ком­ поненты интенсивной терапии как питание, положение пациента, тромбопрофилактика и прочие профилактические мероприятия. Необходимо также принимать во внимание неизбежные психологические последствия этих состояний для пациента и членов его семьи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Mehta S. Neuromuscular disease causing acute

respiratory failure. Respir Care 2006; 51: 1016– 1021.

2.Dhand UK. Clinical approach to the weak patient in the intensive care unit. Respir Care 2006; 51:

1024–1040.

3.Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD002063.

4.Hughes RA, Swan AV, van Koningsveld R, van Doorn PA. Corticosteroids for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD001446.

5.Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD002275.

6.Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD002277.

Столбняк

Рэймонд Тоуи

e-mail: raytowey@africaonline.co.ug

Содержание

Столбняк остается важной причиной летальных исходов во всем мире и сопровождается высокой частотой осложнений. С учетом современного развития интенсивной терапии, смерть от острой дыхательной недостаточности может быть предотвращена, чего нельзя сказать о сердечно-сосудистых и прочих нарушениях, возникающих в результате вегетативной нестабильности.1 В главе рассмотрены патофизиология, клинические проявления и современные принципы лечения столбняка.

2

Неврологические расстройства

Выделение бактерий совсем не всегда озна­ чает, что болезнь разовьется, поскольку не все штаммы возбудителя содержат эту плаз­ миду. Чувствительность данного возбудите­ ля к антибактериальным препаратам мало изучена.

Поскольку к этой инфекции нет иммуни­ тета, для профилактики используется вакци­ нация. Вакцина от столбняка была введена в

клиническую практику в 1923 году и выпол­ нялась впервые в двухмесячном возрасте

— выполнялись три инъекции с месячным интервалом. Иммунитет развивался после второй инъекции, тогда как третья увели­ чивала его продолжительность. Ревакцина­ ция выполнялась к достижению пятилетне­ го возраста. Ответ на вакцинацию у детей старшего возраста и взрослых весьма схож, тогда как иммунитет новорожденных обе­ спечивается вакцинацией матери и транс­ плацентарным переносом иммуноглобулина. Последний процесс может быть нарушен при наличии у матери ВИЧ-инфекции. Им­ мунитет не является пожизненным. В США рекомендуется выполнять ревакцинацию каждые 10 лет. В Великобритании во взрос­ лом возрасте рекомендовано выполнять две ревакцинации с интервалом 10 лет, в связи с чем люди старше 30 лет уже не ревакциниру­ ются. Таким образом, в Великобритании по­ сле пяти инъекций пациент рассматривается как иммунизированный и смысла во введе­ нии дополнительных профилактических доз нет. В США более 70 % случаев столбняка и 80 % смертельных исходов развивается у лю­ дей старше 50 лет, подобные результаты по­ лучены и в Европе.

Патофизиология

В анаэробных условиях, которые создают­ ся в некротизированных или инфицирован­ ных тканях, палочка столбняка секретирует два токсина — тетаноспазмин и тетаноли­ зин. Тетанолизин вызывает локальное по­ вреждение жизнеспособных тканей в очаге инфекции, оптимизируя тем самым условия для размножения бактерий.

Токсины

Синдромальная картина столбняка обу­ словлена действием тетаноспазмина. Этот токсин связывается мембраной нервных кле­ ток, а его аминокислотный остаток облегча­ ет перенос внутрь клетки. Тетаноспазмин действует на пресинаптическом уровне, пре­ пятствуя высвобождению нейротрансмитте­ ров из поврежденных нейронов. При своем высвобождении тетаноспазмин распростра­ няется в прилежащие ткани и связывается с ганглиозидами мембраны локальных нерв­ ных окончаний. Если токсина выделяется много, некоторая его часть может попасть в кровоток, откуда он попадает к нервным окончаниям всего тела и связывается с их оболочкой. После этого происходит перенос токсина внутрь окончания и интрааксональ­ ный транспорт в ретроградном направлении

— к самому нейрону. Сначала транспорт ак­ тивизируется в моторных, а затем в сенсор­ ных и автономных нервах. Попадая в тело нейрона, токсин может вновь диффундиро­ вать, вовлекая и проникая в близлежащие нейроны. При вовлечении спинномозговых вставочных ингибирующих нейронов раз­ виваются симптомы столбняка. Дальней­ ший ретроградный интранейрональный транспорт ведет к распространению токсина в ствол мозга и средний мозг. При прохож­ дении токсина имеет место ретроградный перенос через синаптическую щель — меха­ низм этого процесса остается неизученным.

Токсины и центральная нервная система

Токсины реализуют свой эффект за счет блокады высвобождения нейротрансмитте­ ров. Синаптобревин — белок мембраны, не­ обходимый для экспорта внутриклеточных везикул, содержащих нейротрансмиттер. Тетаноспазмин расщепляет синаптобревин, что ведет к прекращению выброса нейро­ трансмиттеров. Преимущественный эффект токсин оказывает на ингибиторные нейроны, подавляя высвобождение глицина и гаммааминомасляной кислоты (ГАМК). Для опи­ сания главного эффекта столбняка исполь­

зуется термин «дизингибиция». Это ведет к нарушению мышечного ингибирования (расслабления), что сопровождается повы­ шением мышечного тонуса и спазмом — мы­ шечные группы не в состоянии расслабиться. В нормальных условиях сокращение одной мышечной группы должно сопровождаться одновременным расслаблением противо­ действующей группы мышц. При столбняке этот процесс нарушается, что приводит к пе­ риодическим спазмам. Вставочные нейроны, ингибирующие моторные альфа-нейроны, вовлекаются в первую очередь, при этом мотонейроны утрачивают способность к ин­ гибированию. Позже (в связи с большей дис­ танцией прохождения) также повреждаются преганглионарные симпатические нейроны в боковых рогах спинного мозга и парасим­ патических центрах.

В процесс также вовлекаются моторные нейроны, что ведет к снижению выброса аце­ тилхолина в синаптическую щель. Этот про­ цесс схож с действием близкого по строению токсина ботулизма, который вызывает вялый паралич. Однако при столбняке дизингиби­ рующий эффект на моторный нейрон пре­ обладает над любым снижением функции нейромышечного соединения. Также в этот процесс могут быть вовлечены стволовые и гипоталамические центры. В исследованиях на животных тетаноспазмин оказывает кор­ тикальный судорожный эффект. Остается неясным, какой вклад вносят эти механиз­ мы в спастические и автономные нарушения. Пресинаптическое влияние на нейромы­ шечное соединение может сопровождаться значимой слабостью между спастическими приступами, что также вносит вклад в па­ ралич черепных нервов, наблюдаемый при цефалической форме столбняка и миопатии, сохраняющейся после выздоровления.

Неподавленная афферентная стимуляция, исходящая от моторных нейронов спинного мозга и ствола мозга, ведет к выраженной мышечной ригидности и спазмам, которые могут имитировать судороги. Рефлектор­ ное ингибирование антагонистических мы­

шечных групп утрачивается, при этом они сокращаются одновременно. Мышечные спазмы отличаются выраженной болезнен­ ностью, могут вести к переломам и разрыву сухожилий. Мускулатура нижней челюсти, лица и головы часто вовлекаются в первую очередь, поскольку аксональные пути в этой области короче. Вслед за ними в процесс втя­ гиваются мышцы тела и конечностей, хотя периферические мышцы кистей и стоп отно­ сительно интактны.

Нарушение процесса ингибирования ав­ тономной иннервации ведет к вегетативным нарушениям, что сопровождается избыточ­ ной активностью симпатической системы и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Считается, что связывание токсина нейронами носит необратимый ха­ рактер. Восстановление возможно лишь при прорастании новых нервных окончаний, что объясняет длительное течение столбняка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно развитию столбняка предшеству­ ет распознанное повреждение. К столбняку может вести загрязнение раны почвой, навоз­ ом или ржавым металлом. Это заболевание может развиваться как осложнение ожогов, трофических язв, гангрены, некроза тканей вследствие укуса змей, инфекции среднего уха, септического аборта, родоразрешения, внутримышечных инъекций и хирургиче­ ских вмешательств. Повреждения могут носить весьма тривиальный характер, при этом до 50 % травм происходит в домашних условиях и/или не считаются достаточно се­ рьезными для обращения за медицинской помощью. В 15–25 % случаев у пациентов нет признаков недавнего повреждения.

Клинические признаки

Развивается клиническая триада, вклю­ чающая ригидность, мышечный спазм и вегетативную дисфункцию. К ранним при­ знакам столбняка относятся тугоподвиж­ ность шеи, першение в горле и трудность с открыванием рта. Спазм жевательных

мышц ведет к тризму (смыкание челюстей). Спазм прогрессивно захватывает лицевые мышцы, что ведет к типичному выражению лица — Risus sardonicus («сардоническая улыбка», рисунок 1), а также глотательные мышцы, что сопровождается нарушением глотания. Ригидность шейной мускулатуры ведет к переразгибанию головы, тогда как ригидность мышц туловища ведет к опи­ стотонусу — дугообразное переразгибание спины. Кроме повышения мышечного тону­ са наблюдаются эпизодические мышечные спазмы. Эти тонические сокращения выгля­ дят как судорожные приступы с совместным вовлечение мышц агонистов и антагонистов и могут начинаться спонтанно или же за­ пускаться при прикосновении, воздействии визуальных, слуховых или эмоциональных стимулов. Спазмы отличаются по выражен­ ности и частоте, но могут быть достаточно интенсивными, чтобы вызвать переломы и отрывы сухожилий; иногда спастические приступы носят практически непрекраща­ ющийся характер, что ведет к дыхательной недостаточности. За спазмом глоточной му­ скулатуры часто следует ларингоспазм, что может сопровождаться аспирацией и серьез­ ной обструкцией дыхательных путей.

Генерализованный столбняк — наиболее частая его форма, поражает все мышцы тела. В первую очередь вовлекаются мышцы голо­ вы и шеи, после чего процесс прогрессирует в каудальном направлении, пока ригидность

Рисунок 2. Опистотонус у двухлетнего ребенка

сраной стопы.

испастичность не распространится на все тело. Дифференциальный диагноз включает челюстно-лицевые инфекционные процессы, дистонические реакции на лекарственные препараты (Злокачественная гипертермия

излокачественный нейролептический син­ дром. — Прим. редактора), гипокальцие­ мию, отравление стрихнином и истерию.

Локальная (местная) форма столбняка на­ блюдается при попадании низких доз токси­ на в ткани при периферической локализации травмы, при этом явления спазма и ригид­ ности ограничены определенной областью тела. Исключением является цефалическая форма столбняка, при которой локализован­ ное поражение в области раны головы ведет к вовлечению черепно-мозговых нервов. В клинической картине преобладает паралич, нежели спазм, хотя эта форма нередко про­ грессирует в генерализованный столбняк и уровень летальности довольно высок.

Столбняк новорожденных вызывает бо­ лее 50 % летальных исходов, связанных со столбняком, во всем мире, но крайне редок в развитых странах. В течение недели по­ сле рождения у новорожденных нарушается кормление, появляется рвота и «конвуль­ сии». Дифференциальный диагноз включа­ ет истинные судороги, менингит и сепсис.