4 курс / Медицина катастроф / Кондратенко_П_Г_Неотложная_хирургия_органов_брюшной_полости

Если больной не может полноценно откашливать скапливающуюся мокроту, не­ обходима санационная бронхоскопия. При этом промывают бронхиальное дерево раствором антисептика, используя стерильные катетеры. При необходимости ча­ стых бронхоскопий лучше наложить трахеостому. Следует помнить, что лихорадка в течение первых 2—3 суток после операции чаще всего связана с респираторными осложнениями.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой группу заболеваний (вернее, клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при атеросклеротическом поражении (в большинстве наблюдений) крупных экстракраниальных или интра­ краниальных сосудов, мелких мозговых сосудов, в результате кардиогенной эм­ болии (при заболеваниях сердца), тромбозе венозных синусов. Значительно реже ОНМК развивается при неатеросклеротических поражениях сосудов (расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.). Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий и 1/3 — в вертебробазилярном бассейне.

ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название ин­ сульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток синдром классифициру­ ют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Различают ишемический инсульт (инфаркт мозга) и геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние).

Ишемический инсульт и ТИА возникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга и в случае инсульта с последу­ ющим развитием очага некроза мозговой ткани — мозгового инфаркта. Геморра­ гические инсульты возникают в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кро­ воизлияние) или под мозговые оболочки (спонтанное субарахноидальное крово­ излияние).

При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмбо­ лии обычно развиваются так называемые территориальные инфаркты, как прави­ ло, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.

Клинически инсульты могут проявляться:

—очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных не­ врологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, на­ рушений речи и др.);

—общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение со­ знания);

—менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернигаи др.).

Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика выра­ жена умеренно или отсутствует, а при внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика и нередко менингеальная.

Диагностика инсульта осуществляется на основании клинического анализа ха­ рактерных клинических синдромов — очаговых, общемозговых и менингеальных признаков — их выраженности, сочетания и динамики развития, а также наличия факторов риска развития инсульта. Достоверная диагностика характера инсульта в остром периоде возможна с применением МРТ или КТ головного мозга.

Лечение инсульта необходимо начинать максимально рано. Оно включает е себя базисную и специфическую терапию. К базисной терапии инсульта относяі нормализацию дыхания, сердечно-сосудистой деятельности (в частности поддер­ жание оптимального АД), гомеостаза, борьбу с отеком головного мозга и внутри­ черепной гипертензией, судорогами, соматическими и неврологическими ослож­ нениями.

Специфическая терапия с доказанной эффективностью при ишемическом ин­ сульте зависит от времени с начала заболевания и включает в себя проведение по показаниям внутривенного тромболиза в первые 3 часа от момента появления сим­ птомов, или внутриартериального тромболиза в первые 6 часов, и/или назначение аспирина, а также, в некоторых случаях, антикоагулянтов. Специфическая терапия кровоизлияния в мозг с доказанной эффективностью включает в себя поддержание оптимального АД. В ряде случаев применяются хирургические методы удаления острых гематом, а также гемикраниэктомия с целью декомпрессии мозга.

Инсульты характеризуются склонностью к рецидивам. Профилактика инсульта заключается в устранении или коррекции факторов риска (таких как артериальная гипертензия, курение, избыточный вес, гиперлипидемия и др.), дозированных фи­ зических нагрузках, здоровом питании, применении антиагрегантов, а в некоторых случаях антикоагулянтов, хирургической коррекции грубых стенозов сонных и по­ звоночных артерий.

Послеоперационные психозы, нередко развивающиеся в раннем послеопераци­ онном периоде, чаще всего представляют собой острые симптоматические психозы и значительно реже могут быть отнесены к психогениям. Причинами их являются особенности патологического процесса и характер оперативного вмешательства, интоксикация, аллергия, нарушения обменных процессов, в частности ионного равновесия, особенности состояния ЦНС. Чаще всего наблюдаются экзогенные типы реакций в форме делирия, неразвернутого онейроида, оглушения, аменции.

Две последние формы помрачения сознания свидетельствуют об общем тяжелом состоянии больного. Психозы, сопровождающиеся помрачением сознания, обычно возникают не позже 7—10-х суток после операции. Их продолжительность — от не­ скольких часов до 1 недели. Реже психозы возникают в форме тревожно-тоскливого состояния или неразвернутого острого параноида.

При операциях, сопровождающихся осложнениями, наблюдаются различные по структуре депрессивные состояния. Очень часто в их содержании отражаются ре­ альные факты, в связи с чем их можно считать психогенными. Эти состояния следу­ ет дифференцировать с соматогенной провоцированной шизофренией или маниа­ кально-депрессивным психозом, а также с алкогольными психозами.

Терапия психозов заключается в лечении основного заболевания в сочетании с применением нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов. При неадек­ ватном и агрессивном поведении пациента (больной пытается соскочить с крова­ ти, бежать, срывает повязку, не узнает окружающих и т.д.) прибегают к мягкой его фиксации простынями или специальными сетками к кровати. Для наблюдения за такими больными необходимо выделить индивидуальный пост. В тяжелых и затя­ нувшихся случаях показаны консультация психиатра и перевод больного в психо­ соматическую больницу.

Прогноз почти всегда благоприятный, но ухудшается в тех случаях, когда состо­ яния помрачения сознания сменяются промежуточными синдромами.

Острая почечная и печеночная недостаточность — см. часть II, главу 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Рекомендуемая литература

1.Бисенков JI.H. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев, В. М. Трофимов [и др.]; ред. JI.H. Бисенков, П.Н. Зубарев. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512 с.

2.Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832 с.

3.Макаренко Т.П. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном

периоде/ Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов. — М., 1989.

4. Малышев В.Д. Анестезиология и реаниматология / В.Д. Малышев, С. В. Свиридов, И.В. Веденина;ред. В.Д. Малышев и С.В. Свиридов. — М.: Медицина, 2003. — 528с.

5.Малышев В.Д. Интенсивная терапия / ВД . Малышев, И. В. Веденина, X. Т. Омаров [и др.]; ред. В.Д. Малышев. — М.: Медицина, 2002. — 584с.

6.Руководство по анестезиологии/ ред. Ф.С. Глумчер, А.И. Трещинский. — К.: Меди­ цина, 2008. — 664 с.

7.Руководство по интенсивной терапии /ред . А.И. Трещинский, Ф.С. Глумчер. — К :

Вища школа, 2004. — 582 с.

8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / ред. В. С. Саве­ льев. — М.: Триада-Х, 2006. — 640с.

ЧАСТЬ III

Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

Глава 1 Операции на органах грудной полости и диафрагме

Зашивание раны диафрагмы

После лапаротомии в первую очередь осуществляют ревизию диафрагмы. Правая половина диафрагмы лучше всего осматривается после рассечения серповидной связ­ ки и отведения печени книзу. Левая половина диафрагмы может быть осмотрена по­ сле нежной ретракции селезенки и большой кривизны желудка книзу. Сухожильный центр диафрагмы должен быть также исследован наряду с пищеводным отверстием.

Все органы брюшной полости должны быть аккуратно перемещены е и х первона­ чальное положение в пределах брюшной полости. Если имеются нежизнеспособные ткани, их тщательно, но экономно иссекают. Края повреждения диафрагмы захва­ тывают зажимами. Это позволяет растянуть участок повреждения, чтобы осмотреть плевральную полость, оценить содержимое внутри плевральной полости, а также определить степень контаминации брюшной и грудной полости. Кровь и кишечное содержимое должны быть удалены из плевральной полости. После этого плевраль­ ную полость тщательно промывают.

Для восстановления диафрагмы при повреждениях обычно используются одиноч­ ные узловые или горизонтальные матрацные швы, но может быть применен и непре­ рывный шов (рис. 1.1). В качестве шовного материала обычно используют синтети­ ческие нерассасывающиеся нити с атравматической иглой. В случаях повреждения сухожильного центра, при котором подвергнута воздействию нижняя поверхность сердца, чтобы предотвратить случайные пункции или повреждения миокарда, уде­ ляют пристальное внимание наложению швов. Перед зашиванием повреждения диа­ фрагмы плевральную полость дренируют в V—VI межреберье по средней подмышеч­ ной линии под непосредственным визуальным контролем.

При завершении зашивания целостность линии шва может быть проверена уве­ личением внутригрудного давления с воздействием большого дыхательного объема и исследованием движения диафрагмы. Этот прием повторяют над поврежденным участком со стерильным физиологическим раствором, чтобы определить, есть ли просачивание воздуха или плевральной жидкости через линию шва.

Зашивание раны легкого

Шов, наложенный на легкое, должен обеспечивать герметичность и гемостаз. Однако достичь этого не всегда просто, если учесть особенности строения ор­ гана — малую толщину висцеральной плевры, отсутствие мощного соедини­ тельнотканного каркаса, выраженное развитие эластической ткани и сосуди­ стой сети. Герметичность шва достига­ ется путем широкого соприкосновения висцеральной плевры.

Зашивание раны легкого производят при колото-резаных или огнестрельных

ранениях, а также при резекциях легкого Рисунок 1.1. Зашивание раны диафрагмы по поводу различных заболеваний, когда травмируются не пораженные патологическим процессом участки легочной ткани.

Ход операции. Скальпелем иссекают нежизнеспособные участки легочной ткани. Тупферами и промыванием раствором антисептика удаляют сгустки крови, инород­ ные тела и осколки. Накладывают зажимы на кровоточащие сосуды и мелкие бронхи, открывающиеся в рану, и перевязывают их тонкими синтетическими нерассасывающимися лигатурами.

Затем приступают к зашиванию раны. Если рана неглубокая, линейная, как при колото-резаных ранениях ножом, то ее сразу зашивают без предварительного иссече­ ния краев и очищения. В таких случаях накладывают 1—2 П-образных шва, используя тонкие синтетические нерассасывающиеся нити с атравматической иглой.

ют и зашивают рану грудной клетки.

Шов Тигеля используют при зашивании больших ран. Непосредственно под плеврой, отступив несколько миллиметров от края раны, параллельно ей проводят нить из синте­ тического рассасывающегося материала. Такую же нить проводят параллельно другому краю раны. Затем накладывают отдельные узловые швы синтетической нерассасывающейся нитью с атравматической иглой, причем иглу вкалывают и выкалывают за нитя­ ми, которые предотвращают прорезывание швов при затягивании узлов (рис. 1.3).

Шов Фридриха — плевральный погружной шов выполняют при зашивании небольших ран. Атравматическую иглу с тонкой нитью из синтетического нерассасывающегося материала вкалывают со сто­ роны плевры на расстоянии 5—8 мм, а выкалывают на расстоянии 1—3 мм от края раны. Затем иглу вка­ лывают на расстоянии 1—3 мм от противоположного края и выкалывают на расстоянии 5—8 мм. При завя­ зывании узла достигается широкое соприкосновение поверхности висцеральной плевры (рис. 1.4). Недо­ статком шва является то, что он не обеспечивает на­ дежный гемостаз.

Шов Гарре — Талька. Иглу вкалывают со стороны плевры на расстоянии 1—1,5 см от края раны, выка­ лывают на расстоянии 0,5—0,6 см. Затем нить про­ водят у самого края раны со стороны плевры на всю глубину раны и выводят у противоположного края

Рисунок 1.3. Шов Тигеля раны. Отступив от него на 0,5—0,6 см, снова прока­ лывают плевру и подлежащую ткань легко­ го, выкалывая иглу на расстоянии 1—1,5 см от края раны. При завязывании узла края раны сближаются, и происходит широкое соприкосновение поверхностей плевры. Шов обеспечивает хороший гемостаз и до­ статочную герметичность раны (рис. 1.5).

Зашивание раны сердца

Лучшим доступом к сердцу является ле­ восторонняя переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье с раз-

Рисунок 1.4. Шов Фридриха резом от края грудины (отступив 1,5-2 см) до средней подмышечной линии. Этот разрез, как правило, выполняется в тече­ ние нескольких минут и обеспечивает хо­ роший подход почти ко всем отделам серд­ ца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости раз­

рез может быть расширен за счет пересече- Рисунок 1.5. Шов Гарре — Талька ния одного или двух реберных хрящей или

грудины в поперечном направлении. После введения в рану расширителя с целью предупреждения перелома ребер ре­

комендуется дополнительно рассечь межреберные мышцы по ходу разреза до задней аксиллярной линии. Данный прием дает возможность широко развести рану груд­ ной клетки, свободно ориентироваться и осуществить необходимые мероприятия. Вскрыв плевральную полость, в ней обычно находят значительное количество крови. Если перикард растянут скопившейся кровью, напряжен, сразу же удается обнару­ жить и рану.

Целостность перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следовательно, не ис­ ключает повреждения сердца. Если рана сердца непроникающая, кровоизлияние в

полость перикарда редко бывает большим. При таких повреждениях из раны перикар­ да может свисать сгусток, по которому кровь частыми каплями стекает в плевральную полость. Реже, при небольших дефектах, наблюдается пульсирующее кровотечение. При широких и низко расположенных ранах перикарда кровь не образует больших скоплений в нем, так как довольно свободно вытекает в плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение тампонады сердца.

Обычно раны перикарда невелики, и для осмотра сердца перикард приходится вскрывать продольным разрезом по всей длине (до 8—10 см), ведя его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости при тампонаде выделяется под давлением большое количество крови и сгустков. Не теряя времени на их удаление, необходимо приступить к осмотру сердца. Рану сердца находят по пульсирующей струе крови и прикрывают пальцем для оста­ новки кровотечения.

Наложить швы на работающее сердце, особенно при продолжающемся кровоте­ чении, представляет определенные трудности. В подобных ситуациях сердце фикси­ руют со стороны задней стенки четырьмя пальцами левой руки и несколько припод­ нимают его. Большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, а ассистент их завязывает.

Для зашивания раны сердца применяют синтетический нерассасывающийся шов­ ный материал с атравматической иглой (игла круглая, крутая, диаметром 30 мм). Вкол и выкол иглы делаются на расстоянии 0,5—0,8 см от края раны. Завязывать швы следует туго, но осторожно, без излишнего натяжения, чтобы избежать прорезыва­ ния миокарда. Шов должен быть глубокий, но не проникающий в полость сердца (рис. 1.6). При проведении иглы надо быть очень осторожным, чтобы не повредить (не порвать) мышцу сердца. Игла вкалывается строго перпендикулярно поверхности сердца и проводится строго по своей кривизне. При выкатывании иглы и выведении ее хирург должен так вращать иглодержатель, чтобы игла проходила мышцу сердца строго по своей кривизне (частая ошибка — хирург стремится скорее вывести иглу и, захватив ее конец иглодержателем, не крутя им, тянет иглу на себя). В этом случае хвост иглы рвет ткани.

Особенно аккуратно необходимо шить мышцу сердца у пожилых людей, у лиц, страдающих алкоголизмом, ожирением. При завязывании первой (а часто и един­ ственно необходимой) лигатуры надо немного ослабить нити в момент систолы, предупреждая их прорезывание. Если рана сердца небольшая (до 10 мм), то бывает достаточно одного шва, если от 11 до 20 мл — 2 шва, если рана 21—30 мм — 3 шва. Первым накладывается средний шов.

Раны предсердий можно зашить непрерывным швом, а при повреждении ушка предсердий на его основание следует наложить круговую лигатуру. Существует опас­ ность перевязки коронарных артерий при расположенных рядом с ними ранах. В этих случаях накладывают матрацные швы под коронарной артерией (рис. 1.7).

При внезапно наступившей остановке или фибрилляции сердца делают прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилля­ цию.

После зашивания раны сердца хирург должен исключить возможность сквозно­ го ранения. О возможном сквозном ранении говорит накапливание крови в полости перикарда после зашивания раны сердца. Даже если этого нет, хирург должен завести под сердце 2—5-й пальцы правой руки и внимательно пропальпировать желудочки сердца. Рана хорошо ощущается кончиками пальцев. Если рана обнаружена, то сле­ дует кистью левой руки поднять сердце за верхушку, поворачивая его вверх вокруг

основания, и правой рукой наложить необходимые 1—2—3 шва. После того как рана сердца зашита, хирург должен сде­ лать паузу в своих действиях на 1—2 ми­ нуты (успокоиться и отдохнуть), после чего операция может быть продолжена.

Если при ревизии найдено повреж­ дение миокарда, не проникающее в по­ лость сердца, то даже в тех случаях, когда рана кажется совершенно поверхност­ ной и в момент обнажения сердца не кровоточит, она должна быть зашита в целях предупреждения вторичного кро­ вотечения и аневризмы.

После зашивания раны сердца по­ лость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков и обязательно промывают теплым физиоло­ гическим раствором. Перикард зашивают редкими уз­ ловыми швами для создания достаточного оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. Если перикард вскрывался кпереди от диафрагмаль­ ного нерва, целесообразно на его задней поверхности сформировать контрапертуру.

Операцию заканчивают ревизией плевральной по­ лости и ушиванием раны грудной клетки послойно на­ глухо с оставлением дренажа в плевральном синусе и для аспирации воздуха во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Дренажи подключают к активной аспирационной системе.

Торакоцентез

Торакоцентез и дренирование плевральной поло­ сти можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний. Для аспирации

воздуха торакоцентез выполняют во II межреберье по средней ключичной линии. При большом количестве гнойного содержимого дренаж рекомендуется вводить че­ рез VI—VII межреберье (угол лопатки находится на уровне VII межреберья). Верти­ кальным ориентиром является середина расстояния между лопаточной и задней под­ мышечной линиями. При ограниченной плевральной полости или абсцессе легкого место торакоцентеза (дренирования плевральной полости) определяется перкуторно и рентгенологически.

Положение больного — сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик на уровне плечевого пояса. Можно положить больного на здоровый бок, под который подкладывают ва­ лик, чтобы межреберные промежутки стали шире. Если торакоцентез выполняется спереди, больного укладывают на спину. Рука на стороне установки дренажа должна быть заведена за голову для расширения межреберных промежутков. При явлениях дыхательной недостаточности манипуляции можно производить в положении боль­ ного полусидя.

В области операционного поля кожу обрабатывают раствором антисептика. Затем производят местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц (новокаин, лидокаин и др.). Продвижение иглы вглубь должно сопровождаться постоянным вве­ дением раствора анестетика. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство «проваливания» свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость. Для определения попадания иглы в плевральную полость следует потянуть поршень шприца на себя — поступление в шприц воздуха или другого содержимого указывает на то, что игла находится в плевральной полости.

Затем иглу несколько извлекают из плев­ ральной полости и для анестезии париетальной плевры вводят раствор анестетика. Примеряют трубку к телу пациента и определяют, на какую глубину следует ввести ее в плевральную по­ лость. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно не­ большие вращательные движения им. Проник­ новение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления па­ риетальной плевры (рис. 1.8). Далее извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если ее конец в свободной плевральной поло­ сти, то по ней поступает воздух в такт с дыхани­ ем или выделяется плевральный экссудат.

Через трубку троакара вводят подготовлен­ ную дренажную трубку, в которой делают не­ сколько боковых отверстий (рис. 1.9). Метал­ лическую трубку троакара извлекают, а дре­ нажную фиксируют к коже. Вокруг дренажа накладывают П-образный шов, а концы нити завязывают бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и быстро закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной по­ лости.

На наружный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигату­ рой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в емкость с антисеп­

специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (си­ стеме активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии (рис. 1.11).

При подготовке данной главы использованы описания операций

ирисунки, представленные в:

1.Атлас грудной хирургии: в 2 т. / ред. Б.В. Петровский. — М.: Медицина, 1974. —

т.1. - 440 с.

2.Атлас грудной хирургии: в 2 т. / ред. Б.В.Петровский. — М. : Медицина, 1974. —

т.2. — 336 с.

3.Васильев А.А. Врачебные манипуляции: учебное пособие/А.А. Васильев, С.А. Залев-

ский, Н. В. Кабанова [и др.]; ред. П.Г. Кондратенко —Донецк: Новый мир, 2001. — 230 с.

4.Мильков Б. О. Соединение тканей в хирургии/ Б. О. Мильков, Г.П. Шамрей, И.Ю. По­ лянский [и др.];ред. Б. О. Мильков. — Черновцы: Редакционно-издательский отдел облпо-

лиграфиздата, 1992. — 111 с.

5.Чен Г. Руководство по технике врачебных манипуляций / Г. Чен, КДж. Соненндэй,

КД . Лиллемо. — М.: Медицинская литература, 2002. — 384 с.