4 курс / Медицина катастроф / Медицина_экстремальных_ситуаций_Часть_1_Основы_медицины_катастроф

страдающего ожирением, или на поздних сроках беременности, находящегося в сознании:

Встаньте позади пострадавшего и обхватите его грудную клетку руками точно на уровне подмышечных впадин.

Кисть одной руки, сжатую в кулак, наложите большим пальцем на середину грудины, подальше от мечевидного отростка и реберного края, обхватите ее кистью другой руки и выполняйте толчкообразные движения кзади до тех пор, пока инородное тело не выйдет наружу или пока пострадавший не потеряет сознание. Каждый толчок выполняют с четко осознанным намерением устранить обструкцию.

Если пострадавший потерял сознание, опуститесь на колени возле его ног и выполняйте толчкообразное нажатие на грудную клетку как при наружном массаже сердца у взрослых пострадавших, накладывая кисть одной руки проксимальной частью ладонной поверхности на нижнюю треть грудины.

Если пострадавший потерял сознание:

Уложите пострадавшего на спину. Выполните манипуляцию пальцами.

Откройте дыхательные пути и попробуйте осуществить вентиляцию легких. Если меры неэффективны, выполните абдоминальные толчки или толчкообразное нажатие на грудную клетку 6-10 раз.

Выполните манипуляцию пальцами. Сделайте попытку искусственной вентиляции. Повторяйте мероприятия в указанной последовательности, пока пострадавший не начнет самостоятельно дышать или пока не появится возможность хирургического вмешательства, или пока не станут доступны средства для искусственной вентиляции легких.

Однако эффективность этих приемов остается спорной.

Доказано, что ни создаваемое давление, ни поток воздуха не так эффективны, как естественный кашель. Кроме того, возможны довольно грозные осложнения: смещение вглубь дыхательных путей инородного тела, разрыв печени, желудка, регургитация; сдавление грудной клетки может вызвать фибрилляцию желудочков.

2.2 Если дыхательные пути проходимы, то:

3. Оцениваются нарушения функции дыхания (выраженная гипоксия (SpO2 менее 90%), апноэ, диспноэ с цианозом кожи и

131

слизистых, после аспирации, сознание по шкале Глазго менее 8 баллов, необходимо исключить пневмоторакс!).

Шкала Глазго для взрослых

Открывание глаз (E, Eye response)

Произвольное – 4 балла Как реакция на голос – 3 балла

Как реакция на боль – 2 балла Отсутствует – 1 балл

Речевая реакция (V, Verbal response)

Пострадавший ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос – 5 баллов Пострадавший дезориентирован, спутанная речь – 4 балла

Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу – 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос – 2 балла Отсутствие речи – 1 балл

Двигательная реакция (M, Motor response)

Выполнение движений по команде – 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов

Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение – 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2 балла Отсутствие движений – 1 балл

Оценка состояния сознания пациента по шкале Глазго представляет собой сумму баллов трех показателей - открывание глаз, вербальная реакция, двигательная реакция.

Соотношение оценки по шкале Глазго и традиционной классификации (по Коновалову):

15 баллов – сознание ясное; 13-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение; 9-12 баллов – сопор; 7-8 баллов – кома-1; 5-6 баллов – кома-2; 3-4 балла – кома-3.

Применительно к черепно-мозговой травме:

13-15 баллов – легкая степень;

9-12 баллов – средней тяжести;

3-8 баллов – тяжелая степень.

Оценку по шкале Глазго принято записывать в таком виде: "GCS 9 = E2 V4 M3 в 07:35"

3.1 Если нарушения функции дыхания имеются, линейная бригада СМНП: устанавливает воздуховод (при возможности –

132

интубация трахеи), осуществляет ингаляцию воздушнокислородной смесью и в положении пострадавшего на боку транспортирует его (при отсутствии противопоказаний).

Специализированная бригада СМНП: указанное выше + мониторирование SpO2, аппаратная ИВЛ.

3.2 Если после проведенных мероприятий нет эффекта,

проводятся мероприятия алгоритма 26 «Обструкция дыхательных путей инородным телом» (Приложение 2).

4. Если нарушения функции дыхания нет, оцениваются нарушения функции кровообращения (наличие пульса на периферических и центральных артериях).

4.1 Если функции кровообращения нарушены, уточняется наличие признаков клинической смерти (реакция зрачков на свет, отсутствие сознания, самостоятельного дыхания). Если данные признаки есть, проводятся мероприятия алгоритма 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация» (Приложение 3).

Признаки клинической смерти

Основные:

редкое поверхностное дыхание менее 8 раз в мин. или его отсутствие;

отсутствие пульса на сонной артерии (сердцебиения); широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет (закройте

глаза пострадавшего своей ладонью и резко откройте – в норме зрачки суживаются).

N.B. Широкие зрачки могут быть при введении пострадавшему атропина, при тяжелой черепно-мозговой травме. Если пациент страдает глаукомой, оценка этого признака затруднена.

Дополнительные:

синюшный кожный покров; отсутствие сознания;

полное мышечное расслабление (быстро проверьте способность пострадавшего двигать конечностями).

N.B. При отравлении оксидом углерода (СО) цвет кожного покрова – розовый. При отравлении нитритом натрия кожный покров фиолетово-синюшный.

Оценка сознания (наличие или отсутствие). Подойдите к пострадавшему. Зафиксировав голову рукой, потрясите его за плечо и задайте вопрос: «Что случилось?».

133

Оцените уровень сознания у пострадавшего по следующей шкале: «в сознании» – пострадавший в состоянии назвать свое имя; свое местонахождение; день недели.

Реакция на речь: понимает речь, но не способен правильно ответить на три приведенных выше вопроса.

Болевая реакция: реагирует только на боль. Болевая реакция проверяется тремя способами:

надавливанием на грудину; сжатием мочки уха;

сдавлением трапециевидной мышцы пострадавшего между большим и указательным пальцами.

«Сознание отсутствует» – пострадавший не реагирует ни на речь, ни на боль.

Признаки биологической смерти. Если пострадавший не проявляет никакой активности, следует обратить внимание на следующие признаки, характеризующие умершего человека.

Помутнение и высыхание роговицы глаз.

При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок сужается и напоминает кошачий глаз.

К поздним признакам биологической смерти относятся трупные пятна и трупное окоченение, которые появляются через 2- 4 ч после смерти.

5. Если функции кровообращения не нарушены, оценивают наличие признаков гиповолемического шока (холодная, бледная,

влажная кожа; САД менее 90 мм рт. ст.; ЧСС более 100 в 1 мин.; нарушение сознания (менее 12 баллов)).

5.1 Если имеются признаки гиповолемического шока, проводят мероприятия алгоритма 5 «Гиповолемический шок» (Приложение 4).

6.Если признаков шока нет, определяется наличие травм

различной локализации

6.1 При наличии травмы: обезболивание, шинирование и транспортировка в соответствии с локализацией травмы. При ДТП обязательна иммобилизация на жестких носилках или на рентгеннегативном щите! При подозрении на травму головы и шеи осуществить шинирование шейной шиной соответствующего размера. Обязательно!

7.Углубленное обследование пациента (ЭКГ, измерение гликемии и другое по показаниям).

134

8. Установление предварительного диагноза, оказание медицинской помощи по соответствующему алгоритму.

Таким образом, первичный осмотр пострадавшего производится для поиска причины, представляющей непосредственную угрозу жизни на момент осмотра. При выявлении угрозы жизни первичный осмотр сочетают с одновременным проведением реанимационных мероприятий.

5.2 Порядок оказания неотложной медицинской помощи

АЛГОРИТМ1 «ПОРЯДОКОКАЗАНИЯСКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ» (Приложение5)

1.1Убедиться в личной безопасности и безопасности

пациента.

1.2Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных функций (Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»).

1.3Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела позвоночника (рис.8), адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного кровотечения, пульсоксиметрию (рис. 9) (по показаниям).

Рисунок 8 – Иммобилизация шейного отдела позвоночника табельными и подручными средствами

135

Б. Частота дыханий – обычно 30-50 в минуту.

В. Давление вдоха – обычно 20-30 см водного столба.

Г. Большее давление – 30-60 см водного столба – может использоваться иногда для первичной реанимации в родовой.

Оценка эффективности

А. Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центрального цианоза обычно говорят об адекватной ИВЛ.

Б. При правильной ИВЛ экскурсия грудной клетки должна быть хорошей, дыхание проводится одинаково хорошо с обеих сторон.

В. Исследование газов крови обычно требуется при длительной реанимации.

Oсложнения

А. Пневмоторакс.

Б. Вздутие живота (Может потребовать декомпрессии желудка и ограничения продолжительности ИВЛ в таком режиме).

В. Гиповентиляционный синдром или эпизоды апноэ. Г. Раздражение кожи лица.

Д. Отслойка сетчатки. Не накладывайте маску на глаза и не создавайте длительно высокого пикового давления!

Е. Помните, что вентиляция маской и мешком может ухудшить состояние пострадавшего, если он активно сопротивляется процедуре. Необходимо оценивать толерантность к терапии каждого пациента!

Остановка кровотечения

Различают временную и окончательную остановку кровотечения.

Временная остановка кровотечения достигается приданием конечности возвышенного положения, наложением давящей повязки, максимальным сгибанием конечности в суставе, прижатием артерии к кости на протяжении, наложением жгута или закрутки.

Окончательная остановка кровотечения производится при обработке хирургами ран в перевязочной и операционной.

Каждый из существующих способов временной остановки кровотечения имеет положительные и отрицательные стороны и используется при определенных показаниях как самостоятельный или в комбинации (например, давящая повязка и приподнятое положение конечности).

137

следует предпочесть наложение жгута. Для временной остановки кровотечения на туловище пригоден лишь этот способ, так как другие неприемлемы. В целях лучшего сдавления сосудов ватномарлевая подушечка ППИ или стерильная повязка накладывается на кровоточащую рану в виде тампона.

Недостатком давящей повязки является то, что она не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей.

Рисунок 12 – Максимальное сгибание конечности в суставе

Максимальное сгибание конечности в суставе (рис. 12)

Максимальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, локтевого сустава при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области иногда приводит к временной остановке кровотечения, что позволяет доставить пострадавшего в хирургическое отделение.

139