Ультразвуковая анатомия орбиты

Глазное яблоко при УЗИ определяется как анэхогенное сферическое образование с пере-днезадним размером (у взрослых) 24,2 мм, поперечным размером 23 мм, вертикальным — 23,6 мм. Оно окружено гиперэхогенной обо­лочкой толщиной до 1,5 мм.

При сонографии отчетливо выявляется деление на передний и задний отделы глаз­ного яблока. Передний отдел — передняя с размером до 3,5 мм и задняя камеры глаза, частично хрусталик, задний отдел — стекло­видное тело. Передняя камера — простран­ство между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы. Задняя каме­ра — узкая, позади радужки, сзади ограни­чивается хрусталиком, а сбоку — ресничным телом. Через зрачок камеры сообщаются. Ги-

Рис. 2.15. УЗИ глазного яблока.

1 — стекловидное тело; 2 — область хрусталика; 3 цилиарное тело.

70

Рис. 2.16. УЗИ зрительного нерва.

1 — глазное яблоко; 2 — зрительный нерв; 3 — рет-робульбарная клетчатка.

Рис. 2.17. УЗИ глазодвигательной мышцы.

1 — латеральная прямая мышца; 2 — глазное ябло­ко (стекловидное тело).

перэхогенные структуры, разделяющие глаз на 2 отдела, анатомически представлены пе­риферически расположенной радужкой и зонулярными волокнами, а в центральной час­ти — хрусталиком. Радужка визуализируется как ворсинчатоподобная структура с ворсин­ками, направленными центрально. Хрусталик же определяется как анэхогенная овальная структура, только его задняя капсула гиперэхогенна за счет разницы в акустическом импе­дансе между хрусталиком и стекловидным телом. С возрастом по мере развития помутне­ния хрусталика на фоне анэхогенной структуры начинают дифференцироваться единичные, чаще циркулярные, включения повышенной эхогенности (рис. 2.15).

Ретроорбитальное пространство при УЗИ имеет форму пирамиды, заполненную гиперэ-хогенной жировой клетчаткой. Это пространство ограничено гиперэхогенными стенками с акустической тенью от костных структур. На фоне гиперэхогенной клетчатки удается от­четливо дифференцировать зрительный нерв и глазодвигательные мышцы (рис. 2.16, 2.17).

Зрительный нерв при продольном поперечном трансокулярном сканировании визуализи­руется как гипоэхогенная структура толщиной до 3,2—4,4 мм в виде перевернутой буквы V с вер­шиной, направленной к глазному яблоку, а основанием — к задним отделам ретроорбитально-го пространства. В настоящее время дифференцировать при УЗИ оболочки зрительного нерва без применения цветного допплеровского картирования убедительно не удается (см. рис. 2.16).

Шесть глазодвигательных мышц определяются как умеренно неоднородные гипоэхоген-ные структуры. Они направлены от вершины ретроорбитального пространства, прикрепля­ясь к склере в переднем отделе глазного яблока. При отсутствии патологических изменений

71

Рис. 2.18. УЗИ глазничной артерии.

1 — глазничная артерия (дистальная часть).

можно дифференцировать 4 пря­мые и верхнюю косую мышцы, нижняя косая мышца отчетливо при УЗИ не визуализируется ввиду малых размеров (см. рис. 2.17).

УЗ-анатомия сосудов орбиты

Глазничная артерия всегда визу­ализируется при цветном доппле-ровском картировании (рис. 2.18). Лучше всего она выявляется при ак­сиальном сканировании на уровне плоскости зрительного нерва. Ла­теральный сегмент артерии расположен в проекции заднелатеральной части зрительного не­рва, ее медиальный сегмент идет вдоль переднемедиальной части нерва (рис. 2.19, 2.20). Мак­симальная систолическая скорость кровотока в этой артерии составляет около 30 см/с. Сле­дует помнить о зависимости скорости кровотока от положения пациента: в положении лежа скоростные характеристики выше, чем в положении сидя. Кроме того, имеется обратная за­висимость скоростных характеристик глазничной артерии от возраста. Коллатеральные вет­ви глазной артерии, отходящие интраорбитально, могут насчитывать 12—14 веточек: лакри-мальную, центральную ретинальную, верхнюю глазничную, короткие задние ресничные (6— 8), длинные задние ресничные (цилиарные) (одна медиальная и одна латеральная), переднюю и заднюю лакримальные артерии.

Возможно выявление централь­ной ретинальной артерии толщи­ной от 0,3 мм, которая расположе­на непосредственно в зрительном нерве, внедряясь в него на расстоя­нии 10—15 мм от склеры (рис. 2.21, 2.22). У здоровых людей при попе­речном сканировании цветовое допплеровское картирование по-

Рис. 2.19. УЗИ глазничной артерии.

1 — глазничная артерия (проксималь­ная часть).

Рис. 2.20. УЗИ глазничной артерии.

— глазничная артерия (область пересечения зрительного нерва); 2 — зрительный нерв.

зволяет регистрировать длинные артериальные сегменты (5—10 мм), идущие вдоль зритель­ного нерва. Систолическая скорость кровотока в них чуть ниже скорости кровотока в глазной артерии и составляет около 12 см/с.

Задние ресничные (цилиарные) артерии, как короткие, так и длинные, расположены вдоль и параллельно гипоэхогенного зрительного нерва. Систолическая скорость кровотока в них со­ставляет 10—12 см/с (см. рис. 2.8, 2.21; рис. 2.23, 2.24).

К основным венам орбиты отно­сятся верхняя и нижняя глазные вены, которые впадают в каверноз­ный синус. Верхняя глазная вена визуализируется фрагментарно в верхневнутренней части орбиты над зрительным нервом и хорошо

Рис. 2.21.УЗИ сосудов орбиты.

1 — кровоток от центральных ретиналь-ных артерии и вены; 2 — цилиарные со­суды.

Рис. 2.22. УЗИ сосудов глазного яблока.

1 — глазное яблоко; 2 — центральные ретинальные артерия и вена; 3 — зрительный нерв.

дифференцируется на поперечных пере-днезадних сканах при каудокраниальном наклоне датчика. Нижняя глазная вена, расположенная вдоль основания нижней стенки орбиты, при ЦДК не ви­зуализируется из-за своих малых разме­ров.

Рис. 2.23. УЗИ. ЭДК.

1 — глазничная артерия; 2 — задние цилиарные

сосуды.

Рис. 2.24. УЗИ сосудов орбиты с поворотом глазного яблока.

1 — зрительный нерв; 2 — центральные ретиналь­ные сосуды; 3 — задние цилиарные сосуды.

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Околоносовые пазухи, или придаточные полости носа, располагаются в костях лицевого и мозгового черепа и сообщаются с полостью носа. Покрывающая их слизистая оболочка явля­ется продолжением слизистой оболочки полости носа.

Филогенетически околоносовые пазухи являются производными решетчатого лабиринта.

Пазухи развиваются вследствие резорбции спонгиозной кости и врастания в дивертикулы слизистой оболочки носа.

К передним пазухам относятся верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки, к задним — задние решетчатые клетки и клиновидные пазухи. Все пазухи парные, выстланы тон­кой слизистой оболочкой с мерцательным эпителием.

Первоначальная функция околоносовых пазух была связана с обонянием. У приматов в свя­зи с ослаблением роли обоняния возрастает участие пазух в дыхательной функции, и это при­водит к их морфологической перестройке.

Развитие полостей начинается очень рано. Воздухоносные пазухи решетчатого лабиринта существуют уже при рождении. Верхнечелюстные пазухи развиваются позже из небольших выпячиваний в нижней части средних носовых раковин. Развитие лобных пазух начинается при­мерно в двухлетнем возрасте, а клиновидных — в 3—4 года. Окончательного развития околоно­совые пазухи достигают к 18—19 годам.

Воздухоносные полости на фоне костей черепа, вследствие резкого контраста плотности, представляются на рентгенограмме весьма отчетливо, что дает возможность детально изучить их форму, величину и степень воздушности.

В норме на КТ- и МР-изображениях в аксиальной проекции на уровне глазницы хорошо дифференцируются полость носа, носовая перегородка, внутренние и наружные стенки глазницы, жировая клетчатка глаза, глазное яблоко, зрительный канал, клиновидная пазуха, носовая кость, венечный отросток нижней челюсти, турецкое седло, височная мышца, ла­теральная крыловидная мышца, носоглотка, ветвь нижней челюсти. На срезе, выполнен­ном на уровне обеих верхнечелюстных пазух и носоглотки, хорошо визуализируются полость носа с перегородкой и раковинами, внутренние и наружные стенки глазниц, передненаруж-ная стенка верхнечелюстной пазухи, височная мышца, клиновидная пазуха, перпендику­лярная пластинка решетчатой кости, медиальная и латеральная крыловидные мышцы, венечный отросток нижней челюсти, жевательная мышца, околоушная железа, устье слу­ховой трубы. На томограммах во фронтальной плоскости, сделанных на уровне передней, средней и задней трети глазницы, выявляются головной мозг, стенки глазницы, глазное яб­локо, полость носа, верхнечелюстная пазуха, твердое небо, жевательная мышца, медиаль­ные прямые мышцы глаза и зрительный нерв.

Решетчатые лабиринты — мелкие полости в ячейках решетчатой кости. Они разграничива­ются тонкими костными пластинками, составляя так называемый лабиринт. Они начинают развиваться с 5-го месяца внутриутробной жизни. Верхнюю стенку решетчатого лабиринта об­разует продырявленная пластинка, латеральные стенки — тонкая костная глазничная («бумаж­ная») пластинка, являющаяся частично медиальной стенкой глазницы, медиальные стенки — основание верхних и средних носовых раковин и боковая стенка полости носа. Различают пе­редние, средние и задние ячейки решетчатых пазух. Передние ячейки открываются в сред­ний носовой ход, а средние и задние — в верхний.

Задние клетки иногда находятся в тесной связи с каналом зрительного нерва, реже — с гла­зодвигательным, блоковым, тройничным и отводящим нервами.

Решетчатые ячейки иногда чрезмерно развиваются и внедряются в соседние воздухонос­ные полости.

У детей до 6 лет решетчатые ячейки маленькие и круглые, затем они быстро растут и при­обретают окончательную форму в 12—14 лет.

В более старшем возрасте увеличение объема клеток происходит за счет истончения кост­ных перегородок. Количество их непостоянно — 8—13 — и зависит от возраста. Одна передняя клетка, сильно развитая и вдающаяся в полость носа, носит название решетчатого пузырька.

Кзади клетки решетчатого лабиринта доходят до передней стенки клиновидной пазухи.

Верхнечелюстные пазухи имеют форму симметрично расположенных пирамид. Вверху они граничат с полостью глазниц, внизу подходят к альвеолярному отростку, внутренние стенки их являются латеральными стенками носовой полости. Отверстия, которыми верхнечелюстные пазухи связаны с полостью носа, находятся под средней носовой раковиной.

В пазухе различают четыре углубления, которые называют в зависимости от направления скуловым, лобным, небным и альвеолярным. Корни малых коренных зубов не достигают дна полости, корни больших коренных зубов или отделены от полости тонкой пластинкой кости, или подходят прямо к слизистой оболочке дна. Корень клыка граничит с лобным карманом пазухи. Верхнечелюстные пазухи, в противоположность лобным, очень мало варьируют по форме и величине.

У новорожденных верхнечелюстные пазухи развиты больше других. Период от 1 года до 5 лет характеризуется увеличением их объема. Окончательное формирование пазух наблюдается в воз­расте 14—20 лет. Возраст от 21 до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров пазух. В 31—40 лет появляются инволютивные изменения в стенках пазух (развитие остеопороза, ис­тончение нижних стенок пазух).

Клиновидные пазухи располагаются сверху и кзади от средних носовых раковин. Своей зад­ней частью они могут доходить до ската затылочной кости. Клиновидная пазуха, как и лоб­ная, представляет собой парную полость, образующуюся в результате резорбции костной ткани в теле клиновидной кости. Клиновидная (основная) пазуха — это отшнуровавшаяся задняя решетчатая клетка в теле клиновидной кости, разделенная перегородкой на две части. После рождения пазуха развивается медленно, проникает в клиновидную раковину, которая начи­нает резорбироваться в возрасте 4 лет. У новорожденных она имеет вид щели. Пневматизация постепенно распространяется на переднюю, среднюю и заднюю части клиновидной кости.

Малопневматизированная пазуха относится к так называемому ювенильному типу, свой­ственному людям молодого возраста. У обследуемых старческого возраста обычно наблюдает­ся выраженная пневматизация, иногда распространяющаяся и на спинку седла, а также на боль­шие и малые крылья клиновидной кости.

Сформировавшаяся клиновидная пазуха имеет шесть стенок. Передняя стенка обращена к по­лости носа. Ее медиальная часть занята клиновидной раковиной, а латеральная часть прилежит к задним решетчатым ячейкам. На передней стенке находится апертура клиновидной пазухи. Она располагается на уровне заднего конца верхнего носового хода. Задняя стенка пазухи нахо­дится в толще тела клиновидной кости. Нижняя стенка пазухи граничит спереди с полостью носа, а сзади со сводом глотки. В латеральной части под нижней стенкой проходит крыловидный канал. Верхняя стенка пазухи спереди граничит с предперекрестной бороздой, а в средней и задней ча­сти — с турецким седлом. К наружной части верхней стенки и верхней части латеральной стенки пазухи прилежат внутренняя сонная артерия, пещеристый синус и расположенные в его стен­ке нервы. Медиальной стенкой является перегородка клиновидных пазух.

На боковой рентгенограмме клиновидные пазухи черепа проецируются под турецким сед­лом, на прямой рентгенограмме — в области верхних решетчатых клеток, имея вид четырех-

угольного просветления. В аксиальной проекции они расположены кпереди от большого за­тылочного отверстия и основной части затылочной кости.

Лобные пазухи весьма разнообразны по форме и величине. Они являются парными полостя­ми, расположенными в лобной кости. Границы пазух широко варьируют. Иногда лобные пазу­хи доходят вверх до лобных бугров, вниз — до надглазничных краев, кзади — до малых крыльев клиновидной кости и в стороны — до скуловых отростков. Полость пазух выстлана слизистой оболочкой.

В лобной пазухе различают переднюю, заднюю, нижнюю и медиальную стенки. Пере­дняя стенка образована наружной пластинкой лобной чешуи. Она наиболее толстая, осо­бенно в области надбровных дуг. Задняя более тонкая стенка, образованная внутренней пла­стинкой лобной кости, отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка тоже тонкая. Ее латеральная часть находится над глазницей, а медиальная над полостью носа. На нижней стенке лобной пазухи имеется отверстие лобно-носового канала, ведущего в сред­ний носовой ход.

Медиальная стенка представлена перегородкой лобных пазух. Она может быть очень тон­кой, построенной из компактной кости, или утолщенной до 8—9 мм и более. Толстые перего­родки содержат губчатое вещество, а в самой перегородке может находиться полость. Отклоня­ясь в сторону, перегородка обуславливает неравную величину полостей обеих пазух.

Образованию лобной пазухи предшествует изменение структуры надносового участка лоб­ной чешуи. Наружная пластинка отделяется от внутренней, диплоэ разрежается, и в него вне­дряется с каждой стороны одна из передних решетчатых ячеек.

Лобные пазухи при рождении или совсем отсутствуют, или представляются полостями вели­чиной с горошину. Пневматизация лобной кости начинается на первом году жизни, но рент­генологически выявляется обычно с 3—4 лет. После 6 лет пневматизация лобной кости ускоря­ется, в 9—11 лет лобная пазуха достигает половины своей окончательной величины. Заканчива­ется развитие этих пазух к периоду полового созревания. Лобные пазухи могут формировать большое количество дольчатых выпячиваний в лобной кости. Поэтому каждая пазуха имеет уни­кальную форму. Различают одиночные, двойные и тройные пазухи. По равномерности разви­тия различают пазухи симметричные и асимметричные, по величине — малые, средние и боль­шие. Иногда одна или обе лобные пазухи могут отсутствовать.