Возрастная рентгеноанатомия молочной железы

На протяжении жизни женщины постоянно происходят изменения структуры молочных желез, что получает свое отображение на рентгеновских маммограммах.

У подростков до наступления менархе молочная железа представлена жировой тканью с не­большим участком фиброза и зачатком будущей железистой ткани в околососковой области.

У подростков после наступления месячных почти всю молочную железу занимает плотная однородная интенсивная тень, обусловленная фиброгландулярной тканью железистого тре­угольника. Она отграничена спереди темной полоской кожи и сзади — узким светлым ободком ретромаммарного жира. Сосок и ареола дифференцируются слабо. На фоне железистой ткани жировой ткани нет. Соединительная ткань не дифференцируется. Структурного рисунка нет. Молочная железа имеет вид «матового стекла».

В репродуктивном периоде завершается формирование молочной железы.

Рентгенологическая картина нормальной молочной железы очень вариабельна и зависит от возраста, конституции, состояния эндокринной системы, фазы менструального цикла.

216

На маммограммах молочная железа имеет коническую или полусферическую форму, со­сок хорошо развит и четко определятся. Происходит дифференцировка на паренхиму и стро-му, расширяется премаммарное пространство, появляются мелкие тени венозных сосудов и связок Купера. Тень железистого треугольника становится неоднородной, с волнистым наруж­ным контуром за счет увеличения размера железистых долек. За соском появляются тяжис-тые образования — изображения млечных протоков. Чем больше было родов у женщины, тем шире и на большем протяжении видны млечные протоки.

По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде вы­деляют три рентгенологических типа строения молочных желез:

1) фиброгландулярный тип строения — в молочной железе хорошо развита железистая ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а количество жировой ткани — минимально (рис. 10.9);

2) фиброзно-жировой тип строения — железистая ткань выражена умеренно, соотноше­ние железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки (рис. 10.10);

Рис. 10.9. Маммограмма

в косой медиолатералыюй

проекции.

Пациентка К., 31 год. Молочная железа с хорошо развитой желе­зистой тканью. Фиброгландуляр­ный тип строения молочной же­лезы.

Рис. 10.10. Маммограмма

в косой медиолатеральной

проекции.

Пациентка П., 34 года. Молочная железа с хорошо выраженной же­лезистой тканью и замещением части железистых долек жировой тканью.

Рис. 10.11. Маммограмма

в косой медиолатеральной

проекции.

Пациентка В., 41 год. Начальные проявления жировой инволю­ции. Петлистый рисунок молоч­ной железы.

217

Рис. 10.12. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка Л., 44 года. Усиление процессов жировой инволюции в молочной железе. Крупнопетлистый рисунок молочной железы.

3) жировой тип строения — железистая ткань выражена сла­бо, жировая ткань преобладает над плотными структурами (рис. 10.11).

С возрастом начинается замещение железистой ткани жи­ровой, протоки запустевают, спадаются, фиброзируются. Жи­ровая инволюция приводит к появлению неоднородности структуры молочной железы. Железистый треугольник состо­ит из множества участков уплотнения, обусловленных сохра­нившейся железистой тканью и прослоек прозрачной жиро­вой ткани. Чаще процессы жировой инволюции начинаются в нижневнутренних квадрантах, а в центральной части ткань железистого треугольника продолжает оставаться достаточно однородной и четко отграниченной. Дольше всего железистая ткань сохраняется в верхненаружных квадрантах молочных желез. На фоне железистой ткани можно видеть изображение соединительнотканных тяжей в виде петлистой сети.

В периоде угасающей функциональной активности молочных желез, который начинается в 40—45 лет, инволютивные изме­нения прогрессируют.

При наиболее часто встречающемся жировом варианте инволюции железистая ткань посте­пенно исчезает и замещается жировой тканью. Тень железистого треугольника уменьшается в размерах, становится неоднородной, появляются светлые скопления жировой клетчатки, на фоне которой становятся отчетливыми петлисто-сетчатые соединительнотканные тяжи (рис. 10.11, 10.12). В дальнейшем остатки железистой ткани представляют собой затенения раз­личной формы, выявляющиеся на фоне светлой жировой ткани. На фоне жировой ткани хо­рошо видны тени извитых вен, арте­рий, иногда с обызвествлениями, тени фиброзных тяжей (рис. 10.13).

Рис. 10.13. Маммограмма в краниокаудальной проекции.

Пациентка К., 47 лет. Жировая инво­люция молочной железы. Железистый компонент представлен скудно, в верх­ненаружном квадранте.

218

Рис. 10.15. Маммограмма в краниокаудальной проекции.

Пациентка Н., 72 года. Тотальное жировое перерождение мо­лочной железы. На фоне жира визуализируются вены, артерии, многочисленные фиброзные тяжи.

Рис. 10.14. Маммограмма в косой медиолатеральной проекции.

Пациентка К., 68 лет. Жировой тип инволюции молочной железы.

При более редком фиброзном варианте инволютив-ных изменений железистая ткань замещается фиброзной тканью. Вся молочная железа представляется плотной, структура ее — неоднородной. Отграничение железисто­го треугольника от ретромаммарной и премаммарной жировой клетчатки становится резким, граница — неров­ной, с множественными тяжами, направленными от тела железы в сторону кожи.

В периоде выраженной инволюции (старческом возрасте) железистая ткань полностью за­мещается жиром. На фоне однородной, «прозрачной» железы выявляются множественные фиброзные тяжи, идущие в разных направлениях, но чаще в сторону ареолы, тени извитых вен, обызвествленных артерий. Граница между железистым треугольником и жировой клет­чаткой премаммарного и ретромаммарного пространств не прослеживается (рис. 10.14, 10.15).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АВАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Всем пациенткам эхография молочных желез проводится на 9—10-й день менструального цикла.

Методика эхографии молочных желез технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации ме­тодики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деле­ние молочных желез на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнут­ренний, верхневнутренний (рис. 10.16).

21В

Рис. 10.16. Схема деления молочной железы на квадранты.

При эхографии оцениваются все Правая молочная железа Левая молочная железа

структуры молочной железы: сосок,

кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные прото­ки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока (рис. 10.17).

Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0—5,0 мм (см. рис. 10.7). У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуали­зируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.

Сосок на эхограмме визуализируется как округлое, хорошо отграниченное образование сред­ней или низкой эхогенности (рис. 10.18). По бокам от изображения соска могут прослеживать­ся симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких слу­чаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение по-задисосковой области.

Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкож­ными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции.

Количество жировой клетчатки варьируется в зависимости от возраста женщины и размера молочных желез. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тон­кого гипоэхогенного пласта. По мере увеличения возраста и нарастания процессов инволю­ции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани.

Подкожные лимфатические сосуды в норме не ви­зуализируются. При воспалительной или опухоле­вой инфильтрации лимфатические сосуды расши­ряются и выявляются в виде продольных и попереч­ных гипоэхогенных трубчатых структур, идущих к коже (рис. 10.19).

Рис. 10.17. Ультразвуковая анатомия молочной железы.

I — кожа; 2 — премаммарная жировая клетчатка; 3 — пе­редний листок расщепленной фасции; 4 — паренхима (фиброгландулярная ткань); 5 — задний листок расщеп­ленной фасции; 6 — фасция грудной мышцы; 7 — груд­ная мышца; 8 — плевра; 9 — ребро.

220

Рис. 10.18. Ультразвуковое изображение соска.

Овальное гипоэхогенное образование с ров­ными контурами, билатеральными акусти­ческими тенями. 1 — сосок.

Рис. 10.19. Диффузная форма рака молочной железы.

1 — утолщенная кожа; 2 — расширенные под­кожные лимфатические сосуды в виде гипо-эхогенных трубчатых структур.

Рис. 10.20. Ультразвуковое изображение

переднего листка расщепленной грудной

фасции (1).

Гиперэхогенная линейная структура на гра­нице премаммарной жировой клетчатки и паренхимы.

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера (рис. 10.20).

Связки Купера соединяют передние отделы мо­лочной железы с глубокими слоями кожи и задние отделы — с фасцией грудной мышцы, образуя, таким образом, соединительнотканный каркас молочной железы. Связки Купера визуализируют­ся в виде подходящих к коже линейных гиперэхо-генных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек (рис. 10.21). В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячи­вание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы (рис. 10.22).

Паренхима железы (фиброгландулярный ком­плекс). Эхоструктура паренхимы зависит от воз­раста, гормонального статуса пациентки, фазы менструального цикла, в которую проводится обследование.

221

Рис. 10.21. Ультразвуковое изображение связок Купера.

Линейные гиперэхогенные тяжи, соединя­ющие паренхиму с глубокими слоями кожи. 1 — связки Купера.

Рис. 10.22. Ультразвуковое изображение гребня Дюрета.

Выпячивание в месте прикрепления связки Купера к паренхиме. 1 — гребень Дюрета.

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта же­лезистой ткани средней эхогенности (рис. 10.23). В поздний репродуктивный и предменопау-зальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жиро­вой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней в реп­родуктивном возрасте, повышенной в предменопаузальном возрасте, до значительно повышенной в постменопаузаль-ном возрасте.

Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхоген-ных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если они визуализируются, то диаметр тер­минальных и долевых не превышает 2,0 мм, а главных — 3,0 мм. Протоки имеют четкий наружный контур. В лак-тирующей молочной железе и во вторую фазу менструаль­ного цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0—2,5 мм.

Рис. 10.23. Ультразвуковое изображение паренхимы молочной железы.

1 — паренхима; 2 — млечные протоки.

222

Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур (рис. 10.24).

Задней границей молочной железы является изображение заднего листка расщепленной фас­ции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии (рис. 10.25).

Ретромаммарное пространство располагается между задним листком расщепленной фас­ции и фасцией большой грудной мышцы.

У молодых женщин, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тес­но прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы (рис. 10.26). У туч­ных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани (рис. 10.27).

Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характер­ной для мышц исчерченностью (рис. 10.28). Идентификация мышечных пластов является га­рантией того, что исследован весь массив молочной железы.

Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. На попереч­ном изображении хрящевой части ребер визуализируется овальное образование гипоэхоген-ной структуры (рис. 10.29).

Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью (рис. 10.30).

Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая оп­ределяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.

Рис. 10.24. Дилатация млечных протоков более 2,0—2,5 мм во вторую фазу менструального цикла.

Рис. 10.25. Ультразвуковое изображение заднего листка расщепленной грудной фасции (1).

Параллельная коже тонкая гиперэхогенная ли­ния на границе паренхимы и ретромаммарного пространства.

223

Рис. 10.26. Ультразвуковое изображение

ретромаммарного пространства у пациентки

27 лет.

1 — задний листок расщепленной фасции; 2 — фасция грудной мышцы.

Задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. Ретромаммарная жи­ровая клетчатка отсутствует.

Рис. 10.27. Ультразвуковое изображение ретро­маммарного пространства у пациентки 47 лет.

1 — ретромаммарная жировая клетчатка; 2 — фасция грудной мышцы; 3 — задний листок рас­щепленной фасции. Между грудной мышцей и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт ретромаммарной жировой ткани.

Обзорный этап исследования молочных желез за­канчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока (рис. 10.31).

Выделяют четыре зоны обязательного исследова­ния:

- подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмы­шечной области);

— подключичная зона (от нижнего края ключи­цы по ходу сосудистого пучка до подмышечной об­ласти);

Рис. 10.28. Ультразвуковое изображение грудной мышцы и плевры.

— фасция грудной мышцы; 2 — грудная мышца; 3 — плевра.

224

Рис. 10.29. Ультразвуковое изображение хрящевой части ребра.

1 — хрящевая часть ребра. Овальное образование гипоэхогенной структуры.

Рис. 10.30. Ультразвуковое изображение костной части ребра.

1 — костная часть ребра. Гиперэхогенный по­лумесяц с выраженной акустической тенью.

Рис. 10.31. Схема осмотра регионарных зон лимфооттока.

1 — подмышечная зона; II — подключичная зона; III — надключичная зона; IV — переднегрудин-ная зона; V — дополнительная зона.

Рис. 10.32. Ультразвуковое изображение неизме­ненного аксиллярного лимфатического узла.

1 — лимфоузел, имеет овальную форму с гипоэхо-генным ободком краевого синуса вокруг эхогенно-го центра — ворот узла. Горизонтальный диаметр узла — 10 мм.

225

Рис. 10.33. Ультразвуковое изображение неизмененного

внутреннего лимфатического узла, в верхненаружном

квадранте молочной железы.

— надключичная зона (от верхнего края ключи­цы до медиального края двубрюшной мышцы);

— переднегрудинная зона (от нижнего края клю­чицы по среднеключичной линии до границы с мо­лочной железой.

В большинстве случаев регионарные лимфати­ческие узлы не дифференцируются от окружающих тканей. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками, возможна визуали­зация нормального лимфатического узла, чаще всего в подмышечной области.

В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вок­руг эхогенного центра — ворот узла (рис. 10.32).

Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 10 мм.

Часто визуализируются увеличенные более 10 мм аксиллярные лимфатические узлы с сохра­ненной эхоструктурой, что характерно для доброкачественной гиперплазии.

При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо опре­деляются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы.

Наиболее часто внутренние (интрамаммарные) лимфоузлы можно визуализировать в про­екции верхненаружных квадрантов молочных желез (рис. 10.33).

Внутри грудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде ги­поэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.