4 курс / Лучевая диагностика / Ультразвуковая_диагностика_в_неонатологии_Дворяковский_И_В_,_Яцык
.pdfОрганы брюшной полости
(а) |
|
(б) |
(в)
Рис. 5.29. Пупочная вена и венозный про ток. а – катетер в пупочной вене и венозном
протоке (обозначен стрелкой) (продольный срез через катетер). б – катетер в венозном протоке (обозначен стрелкой) (поперечный срез через катетер). в – кровоток (энергети ческий режим) по венозному протоку над передней стенкой катетера (обозначен
стрелкой).
– между стенками катетера и сосуда прослеживается кровоток, невидимый в просвете катетера (рис. 5.29в).
Поджелудочная железа. Методика ультразвукового
исследования поджелудочной железы
Визуализация поджелудочной желе зы у новорожденных детей представляет определенные трудности, что связано с наслоением на нее пилорического отде ла желудка, часто содержащего воздух, и невозможностью оказания помощи со стороны пациента. В принципе методи ка исследования не отличается от тако вой у ребенка более старшего возраста:
датчик устанавливается несколько ниже мечевидного отростка, и выполняется поперечное сканирование. Поджелу дочная железа лучше визуализируется при исследовании через заполненный желудок.
Измерения поджелудочной железы проводятся в области головки, тела и хво ста, эхогенность паренхимы сравнивает ся с эхогенностью паренхимы печени.
Нормальная ультразвуковая анатомия
поджелудочной железы
Эхографические размеры поджелу дочной железы представлены в табл. 5.1. Как видно из таблицы, у недоношенных новорожденных детей она несколько
81
Глава 5
больше в области головки и тела. Воз можно, это связано с реакцией железы
на терапию, обычно проводимую этим
детям. На эхограммах:
–эхогенность паренхимы однород ная, несколько превышает таковую у пе чени (рис. 5.30);
–вирсунгов проток виден редко,
визуализируется как двойной гиперэхо генный сигнал без просвета.
Кольцевидная поджелудочная железа
О кольцевидной поджелудочной же лезе говорят, когда ее вентральный и дорсальный сегменты окружают две надцатиперстную кишку, образуя в ре зультате кольцо. Такая железа является причиной нарушения проходимости кишки.
На эхограммах:
– кольцевидную поджелудочную же лезу можно только заподозрить при не возможности визуализировать ее хвост и отчетливо головку, при этом у ребенка должны быть признаки синдрома сры гивания и рвоты.
st
st
v
ivc l sma ao
Рис. 5.30. Нормальная поджелудочная желе за новорожденного (обозначена стрелками).
82
Врожденные кисты
Образование кист в поджелудочной железе связано с аномальным развитием
панкреатических протоков. На эхограммах:
– в паренхиме железы определяются
одна или несколько кист диаметром до
5 мм (рис. 5.31).
Муковисцидоз
Муковисцидоз (иначе его называют кистозным фиброзом) развивается в ре зультате мутации гена, который обеспе чивает трансмембранную регуляцию проводимости и контролирует секретор ные процессы.
На эхограммах:
–визуализация поджелудочной же лезы часто затруднена из за повышен ного содержания воздуха в желудке и кишечнике;
–железа увеличена в размерах;
–контур неровный;
–эхогенность паренхимы повышена
(рис. 5.32а);
–в ряде случаев определяются мел кие кисты (рис. 5.32б).
c c
c
c c
rk
Рис. 5.31. Врожденные кисты поджелудоч ной железы.
Органы брюшной полости
(а) |
|
(б) |
1 2
3
Рис. 5.32. Муковисцидоз. а – увеличенная поджелудочная железа. Передне задние размеры поджелудочной железы: 1 – головка, 2 – тело, 3 – хвост. б – кистозное поражение поджелудоч ной железы (обозначена стрелками).
Селезенка. Методика |
и толщины селезенки составляет 2 : 1. |
Длина селезенки обычно соответствует |
|
ультразвукового |
длине почки. |
исследования |
Контур селезенки на всех получае |
|
|
Специальной подготовки к проведе |
мых срезах ровный, четкий, наблюдает |
ся только его некоторая прерывистость в |
|
нию ультразвукового исследования се |
области ворот. |
лезенки не требуется. Пациент распола |
Форма селезенки представляется |
гается лежа на спине или правом боку. |
овальной или серповидной, что зависит |
Датчик устанавливается в области лево |
от среза. |
го подреберья или в межреберные про |
Эхогенность паренхимы средняя, не |
межутки в место проекции селезенки. |
сколько превышает таковую у печени. |
Измеряется селезенка по ее длинной и |
Эхоструктура паренхимы зависит от |
короткой осям. Просвет селезеночной ве |
частоты используемого датчика: ниже |
ны определяют в области ворот селезен |
10,0 МГц – однородная (рис. 5.33а), вы |
ки, так же как и артерии (если она видна, |
ше 10,0 МГц – неоднородная за счет че |
что бывает крайне редко у новорожден |
редования эхогенных и гипоэхогенных |
ных). Измерение просвета сосудов можно |
одинаковой величины сигналов, что, |
проводить при исследовании в режиме |
возможно, связано с различным отраже |
ЦДК, однако в этом случае результаты |
нием ультразвука от красной и белой |
измерений будут несколько завышены. |
пульпы (рис. 5.33б). |
|
Селезеночная вена визуализирует |
Нормальная |
ся как относительно прямая анэхогенная |
линейная структура, диаметр которой за |
|
ультразвуковая анатомия |
Допплеровская кривая кровотока по се |
|
висит от возраста ребенка (рис. 5.33в). |
селезенки |
лезеночной вене имеет обычную для ве |
Размеры селезенки представлены в |
ны форму, показатель объемного крово |
табл. 5.1. Обычное соотношение длины |
тока зависит от возраста ребенка. |
|
83 |
Глава 5
(а) |
|
(б) |
(в) |
(г) |
vl
vl |
al |
|
(д)
|
Рис. 5.33. Селезенка здорового новорожден |
|
ного. а – эхограмма при частоте датчика |
|
8 МГц. б – эхограмма при частоте датчика |
|
10 МГц. в – ворота селезенки. г – сосуды се |
|
лезенки (цветовое допплеровское картиро |
|
вание). д – кровоток в паренхиме. |
|
|
Селезеночная артерия редко видна, |
зеночной артерии имеет типичную арте |
при обследовании в цветовом режиме |
риальную форму с достаточно высоким |
она представляется тонким тяжом крас |
диастолическим компонентом. Наибо |
ного цвета, в отличие от синего цвета |
лее информативным показателем, ха |
вены, оба сосуда расположены рядом |
рактеризующим кровоток, является ин |
(рис. 5.33г). Кривая кровотока по селе |
декс резистентности, который равен в |
84 |
|
Органы брюшной полости
среднем 0,62 ± 0,03 и мало зависит от
возраста пациента.
При исследовании паренхимы селе
зенки в цветовом режиме визуализиру
ются множественные внутрипаренхима тозные артерии и вены (рис. 5.33д).
Варианты развития селезенки
Дополнительная селезенка (долька)
представляет собой округлое образова ние, состоящее из ткани селезенки и обычно располагающееся рядом с ней. На аутопсии такую дополнительную дольку находят в 30% случаев [8]. Допол нительные дольки могут быть единич ными и множественными, обычно лока лизованы в области ворот, но могут на ходиться и в малом сальнике, вдоль со судов селезенки, а также в яичнике и мошонке, что называется спленогона дальным сращением. О вероятности та кого варианта нужно помнить, посколь ку может быть поставлен ложноположи тельный диагноз опухоли и вследствие этого проведено удаление органа [8].
На эхограммах:
–около селезенки, прилегая к ней, чаще в области ворот, визуализируются единичное или множественные (не бо лее трех) округлые объемные образова ния диаметром до 5 мм, по структуре идентичные селезенке (рис. 5.34);
–наблюдается кровоток в дополни тельных сосудах селезеночных вены и артерии;
–целесообразна дифференциальная диагностика с лимфатическими узлами; основные признаки последних – гипо эхогенное образование овальной фор мы с более выраженной васкуляриза цией.
Рис. 5.34. Дополнительная долька селезенки (обозначена стрелкой).
Блуждающая селезенка. Селезенка
(как при наличии, так и при отсутствии ножки) может быть весьма подвижной и находится в любом отделе брюшной по лости, в результате чего может быть при нята за объемное образование. При пере круте ножки возникает абдоминальный синдром.
На эхограммах:
–отсутствие селезенки в обычном месте;
–образование, сходное по эхоприз накам с селезенкой, должно иметь вену
иартерию;
–при перекруте в острую фазу – спленомегалия, пониженная эхоген ность паренхимы вследствие инфаркта, расширенная селезеночная вена;
–по данным допплерографического исследования снижение кровотока.
Полиспления может иметь место при пороках сердца (обычно при лево пра
вом шунтировании без цианоза), атре зии желчных протоков, неправильном повороте кишки. Чаще наблюдается у девочек. При этом либо в месте располо жения селезенки, либо в области пече ни, либо в правом отделе живота опреде ляются множественные необычные уз лы, по структуре сходные с селезенкой.
85
Глава 5
ss
s
s
Рис. 5.35. Полиспления.
(а)
(б)
Рис. 5.36. Спленомегалия при гемолитичес кой анемии (а) и врожденном фиброзе (б).
На эхограммах:
– расположенные рядом друг с дру гом множественные округлые некруп
86
ные образования, структура которых идентична селезенке (рис. 5.35);
– общий размер обычно соответству
ет нормальной селезенке.
Аспления. Отсутствие селезенки ча ще встречается у мальчиков. Обычно
сочетается с «синими» пороками серд
ца или с транспозицией аорты или
нижней полой вены, когда оба сосуда
расположены на одной стороне от по звоночника.
Спленомегалия
Увеличенная печень может приво дить к смещению селезенки нормально го размера, т.е. имеет место так называе мая ложная спленомегалия. При этом селезенка выступает из под края ребер ной дуги.
Наиболее типичные причины спле номегалии [1]:
–болезни крови;
–инфильтративные болезни накоп ления: болезнь Гоше, мукополисахари доз, гистиоцитоз клеток Лангерганса;
–инфекции – вирусная, бактериаль ная, грибковая, протозойная, малярия, гистоплазмоз, микобактериальная;
–сердечная недостаточность с за стойной селезенкой;
–гемолитическая анемия с экстра медуллярным гемопоэзом;
–абсцесс, киста, травма;
–экстракорпоральная мембранная оксигенация вследствие повреждения красных кровяных телец.
На эхограммах:
–увеличение селезенки в размере
(рис. 5.36а);
–паренхима селезенки нормальная или наблюдается мелкоочаговая диф фузная неоднородность и гиперэхоген ность (рис. 5.36б);
Органы брюшной полости
Рис. 5.37. Киста селезенки (обозначена стрелкой).
–уплотнены стенки внутриорганных сосудов;
–увеличена васкуляризация органа.
Очаговые поражения селезенки
Киста селезенки. На эхограммах:
–округлое объемное образование;
–стенки тонкие, ровные, может быть несколько неровный внутренний контур;
–внутреннее содержимое анэхоген ное (рис. 5.37);
–дистальное усиление ультразвука.
Гемангиома
Гемангиома – одна из наиболее час то встречающихся доброкачественных опухолей селезенки. Их образование в селезенке может быть связано с такими состояниями, как синдромы Kasa
bach–Merrit, Turner, Klippel–Trenau nau–Weber. В первом случае причиной развития гемангиомы служит поврежде
ние тромбоцитов, что приводит к нару
шению внутрисосудистой коагуляции. Происхождение в двух других случаях неясно, но прослежено, что в последнем случае имеются обычно множественные
гемангиомы [1].
Ультразвуковые характеристики ге мангиомы селезенки сходны с таковыми в печени.
Список литературы
1.de Bruyn R. Pediatric Ultrasound. Edin bourgh: Churcill Livingstone, 2005. P. 373.
2.Alagille D., Estrada A., Hadchouel M. et al.
Syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome or arteriohepatic dyspla sia): review of 80 cases // J. Pediatr. 1987.
V.110. P. 195–200.
3.Abramson S., Berdon W., Altman R. et al.
Biliary atresia and non cardiac polisplenic syndrome: US and surgical considerations // Radiology. 1987. V. 163. P. 377–379.
4.Lipsett P., Pitt H., Colombani P. Choledochal cyst disease: a changing pattern of presenta tion // Amer. Surg. 1994. V. 220. P. 644.
5.Cohen E., Stringer D., Smith C., Daneman A.
Hydrops of the gallbladder in typhoid fever as demonstrated by sonography // J. Clin. Ultrasound. 1986. V. 14. P. 633–635.
6.Brant W. Ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 524.
7.Шерлок Ш., Дули Дж. Кисты и врожденные аномалии желчных путей // Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР Ме диа, 2000.
8.Freeman J., Jafri S., Robert J. et al. CT of congenital and acquired abnormalities of the spleen // RadioGraphics. 1993. V. 13.
P.597–610.
87
Глава 6
Мочевыводящая система
Почки. Методика ультразвукового
исследования
Ультразвуковое исследование почек желательно проводить при заполнен ном мочевом пузыре. Оно проводится в положении пациента лежа на спине с передней брюшной стенки, когда акустическим окном для правой почки служит печень, а для левой – селезенка. Этот подход позволяет сравнить эхо генность паренхимы почки с эхо генностью паренхимы печени и селе зенки. При исследовании со спины (пациент лежит на животе) датчик уста навливают на предполагаемое место проекции почки и находят ее длинную ось. Из этого положения измеряют длину и ширину почки, после чего дат чик переворачивают на 90° и обследуют почку в поперечном срезе, когда опре деляется ее толщина. Для оценки структур почки датчик смещается вле во–вправо при продольном сканирова нии или вверх–вниз – при попереч ном, что позволяет послойно визуали зировать паренхиму почки и ее собира тельную структуру.
Визуализировать паренхиму и все структуры собирательной системы вмес те возможно при корональном сканиро вании, когда почка обследуется во фрон
тальной плоскости. Для этого датчик ус танавливается на область средней подмы шечной линии пациента, а луч направля ется на противоположную сторону.
Допплерографические исследования.
Для установления локализации почеч ных артерии и вены, а также для оценки внутрипочечного кровотока выполня ются исследования в допплеровских ре жимах (цветовое допплеровское карти рование – ЦДК или энергетический допплер – ЭД), позволяющие получить представление о степени кровоснабже ния паренхимы почки, форме и направ лении внутрипочечных и магистраль ных сосудов.
Для установления количественных показателей используется импульсный режим, когда объемный маркер устанав ливают в зону интереса и получают кри вую кровотока. Рассчитываемые показа тели кровотока те же, что упоминались ранее.
Нормальная
ультразвуковая анатомия почки
Эхографические размеры почек представлены в табл. 5.1. Размеры по чек прямо зависят от массы ребенка. На эхограммах:
Список обозначений для рисунков главы 6: ао – аорта, ar – почечная артерия, bl – мочевой пузырь, c – киста, cl – чашечка, d – дивертикул, ivc – нижняя полая вена, k – почка, m – грибок, р – ло ханка, r – прямая кишка, s – позвоночник, u – мочеточник, vr – почечная вена.
88
Мочевыводящая система
(а) |
|
(б) |
|
|
(г) |
|
|
(в) |
||
k |
k |
||
|
|||
ar |
ar |
||
vr |
|||
vr |
|||
|
(д)
|
Рис. 6.1. Эхографическая картина почек |
|
здорового новорожденного ребенка. а, б – |
|
почки. в – сосуды почки (поперечный срез). |
|
г – сосуды почки (режим ЦДК). д – внутри |
|
почечный кровоток. |
|
|
– размер левой почки несколько пре |
– контур почки четкий, неровный |
вышает размер правой, полового разли |
(бугристый), что связано с дольчатостью |
чия между почками не отмечено; |
почки из за незавершенной ее структу |
– почки расположены чаще пояс |
ры (рис. 6.1а); |
нично, так как продолжается их подъем |
– форма почки несколько округлая, |
из малого таза; |
часто наблюдается локальное выбухание |
|
89 |
Глава 6
(а) |
|
(б) |
Рис. 6.2. Гиперэхогенные образования в почках новорожденного ребенка. а – соединительно тканный дефект (обозначен стрелкой). б – гипертрофированная колонка Бертини (обозначена
стрелкой).
в области латерального контура – так называемая «горбатая почка» (рис. 6.1б);
–эхогенность коркового слоя па ренхимы превышает таковую у печени и селезенки, что связано с наличием в корковом слое большего количества гломерул, создающих условия для мно жественного отражения ультразвука. Мозговой слой, представленный пира мидками, выглядит почти анэхогенным;
–почечная вена обычно визуализи руется в виде анэхогенного тяжа, кото рый при выходе из ворот отклоняется вверх (рис. 6.1в), что отличает ее от моче точника, направляющегося вниз. В ряде случаев почечную вену нужно дифферен цировать от несколько расширенной ло ханки, для чего используется допплеров ский режим. Почечные артерии в режиме серой шкалы определяются редко и обычно видны только при цветовом кар тировании (рис. 6.1г).
При исследовании почки в режиме ЦДК сигналы визуализируются от сосу дов, доходящих до капсулы почки (рис. 6.1д). При исследовании в им пульсном режиме наиболее информа тивным является индекс резистентнос ти, который у новорожденных детей во внутрипочечных сосудах достигает 0,75,
90
снижаясь после третьего дня жизни ре бенка до 0,55 [1].
Cмещаемость почки при дыхании со ставляет примерно 10 мм.
Варианты развития почки
Соединительный дефект или внутри почечная перегородка. На эхограммах:
– в паренхиме почки определяется гиперэхогенное образование треуголь ной или округлой формы, идущее от пе редне верхней или задне нижней по верхности почки, – соединительный де фект (рис. 6.2а) или тонкий гиперэхоген ный линейный сигнал от поверхности почки до ее ворот – внутрипочечная пе регородка.
Гипертрофированная колонка Берти ни. На эхограммах:
– в центре почки (в области средней чашечки) определяется объемное одно родное образование треугольной или округлой формы с четкими границами, эхогенность которого превышает эхо генность окружающей ткани (рис. 6.2б). Гипертрофированная колонка может быть принята за опухоль.
Местоположение лоханки. Существу ет несколько типов расположения ло