• Информативность снимка. На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции у здорового человека сердце расположено таким образом, что 2 /з его находятся слева и ' / 3 — справа от срединной линии. По правому контуру сердечной тени выделяют две дуги: нижняя, более выпуклая, образована правым предсердием; верхняя — восходящей частью аорты. Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Нижняя образована передней стенкой левого желудочка; верхняя — дугой аорты в месте ее перехода в нисходящую.
Под дугой аорты располагается легочный ствол. Между легочным стволом и дугой левого желудочка — ушко левого предсердия (рис. 529).
• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки в основном такие же, как и при рентгенографии легких в прямой проекции. При. правильной установке больного и отсутствии сердечной патологии правый атриовазальный угол располагается на границе средней и нижней трети расстояния от верхушки легкого до правой половины купола диафрагмы или на уровне нижнего края переднего отрезка IV ребра. Протяженность обеих дуг по правому контуру сердца примерно одинаковая. Самая выступающая точка правого контура сердца отстоит от правого края позвоночника не менее чем на 1—1,5 см (уменьшение этого расстояния говорит о перемещении или повороте сердца); верхний край дуги аорты располагается на 2—2,5 см ниже грудиноключичного сочленения, а левая граница сердца — на 1 см кнутри от среднеключичной линии или на ее уровне.
• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — аналогичны ошибкам, характерным для рентгенографии легких в той же проекции.
СНИМОК СЕРДЦА
ВПРАВОЙ (ПЕРВОЙ) КОСОЙ ПРОЕКЦИИ
•Назначение снимка. Первая косая проекция является оптимальной для изучения состояния левого предсердия, степень увеличения которого определяется по выраженности отклонения контрастированного пищевода. Эта проекция также весьма информативна для выявлекия нарушений путей оттока правого желудочка (по выбуханию легочного конуса в сторону грудины).
•Укладка больного для выполнения снимка. Больного устанавливают правым плечом к кассете с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость его тела пересекалась с плоскостью кассеты под углом 45—55°. Руки подняты над головой (рис. 530, а, б).
Съемку осуществляют на высоте вдоха после проглатывания больным глотка взвеси бария.
• Информативность снимка. На рентгенограмме в первой косой проекции по переднему, обращенному к грудине, контуру сердца выделяют 4 дуги. Первая (верхняя) дуга образована восходящей частью аорты, вторая — легочным стволом, третья — передней стенкой правого желудочка, четвертая — передней стенкой левого желудочка. По заднему контуру, к позвоночнику, обращены лишь 2 дуги. Верхняя, занимающая /з заднего контура сердца, принадлежит левому предсердию, нижняя — правому предсердию. При правильной установке больного и нормальных размерах предсердий между задним контуром сердца и позвоночником остается светлое ретрокардиальное пространство, а пищевод проходит здесь почти отвесно (рис. 531). При увеличении левого предсердия (рис. 532) ретрокардиальное
Рис. 530. Укладка для рентгенографии сердца в правой (первой) косой проекции.
а — вид |
со стороны трубки; |
6 — вид |
сбоку. |
Рис. 531. Рентгенограмма сердца в правой косой проекции с контрастированным пищеводом. Норма.
1 — аорта; 2 — легочный ствол; 3— правый желудочек; 4— левый желудрчек; 5— левое предсердие; 6 — правое предсердие.
Рис. 532. Рентгенограмма сердца в правой косой проекции с контрастированным пищеводом,
Митральный порок. Увеличено левое предсердие. Пищевод на уровне левого предсердия изогнут и оттеснен кзади.
Рис. 533. Укладка для рентгенографии сердца в левой (второй) косой проекции.
а — вид |
со стороны трубки; |
б — вид |
сбоку. |
ГРУДЬ |
489 |
пространство суживается, а пищевод оттесняется кзади, |
приближаясь |
к позвоночнику или наслаиваясь на его изображение (в зависимости от степени увеличения левого предсердия).
•Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Укладка считается правильной, если между изображением восходящей аорты и грудиной прослеживается светлая полоска легочной ткани шириной 1—2 см.
•Наиболее частые ошибки при выполнении снимке — недостаточный или чрезмерный поворот больного. Для преодоления этого недостатка по возможности рекомендуется производить установку больного под контролем просвечивания.
СНИМОКСЕРДЦА ВЛЕВОЙ(ВТОРОЙ)КОСОЙПРОЕКЦИИ
•Назначение снимка. Левая косая проекция является оптимальной для изучения состояния задней стенки левого желудочка, грудной аорты и передней стенки правого желудочка.
•Укладка больного для выполнения снимка. Больного устанавливают левым боком к кассете под углом 50—60е. В остальном съемка осущест-
вляется так же, как и в первой косой проекции (рис. 533, а, 6).
• Информативность снимка. На рентгенограмме в левой косой проекции по переднему контуру сердца выделяют три дуги: верхняя (напротив тела грудины) образована восходящей частью аорты, вторая — правым предсердием и нижняя, занимающая 2/з сердечной тени,— правым желудочком. К позвоночнику обращены две дуги; верхняя образована левым предсердием, нижняя — задней стенкой левого желудочка (рис. 534). В норме между левым желудочком и позвоночником определяется светлая полоса легочной ткани.
При увеличении левого желудочка тень его наслаивается на позвоночник (рис. 535).
• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимков такие же, как и при съемке в первой косой проекции.
СНИМОК СЕРДЦА
ВЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
•Назначение снимка. На снимке в левой боковой проекции хорошо видны передняя стенка правого желудочка, левое предсердие и задняя стенка левого желудочка,
•Укладка больного для выполнения снимка такая же, как и при выполнении снимка легких в левой боковой проекции. В процессе исследования обычно контрастируют пищевод.
•Информативность снимка. По переднему контуру сердца определяются две дуги: верхняя (располагается против тела грудины) образована восходящей аортой, нижняя — передней стенкой правого желудочка. По заднему контуру сердца выделяются также две дуги: верхняя образована левым предсердием (прилегает к передней стенке пищевода) и нижняя образована задней стенкой левого желудочка (рис. 536).
•Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка такие же, как и при рентгенографии легких в боковой проекции.
490
Рис. 534. Рентгенограмма сердца в левой косой проекции. Норма.
1—восходящая аорта; 2—пра- вое предсердие; 3— правый желудочек; 4— левое предсердие; 5—левый желудочек.
Рис. 535. Рентгенограмма сердца в левой косой проекции.
Митральный порок. Увеличение левого и правого желудочков.
Рис. 536. Рентгенограмма сердца в левой боковой проекции с контрастированным пищеводом, Норма.
1 — аорта; 2—правое предсердие и правый желудочек; 3— левое предсердие; 4— левый желудочек.
ТАКТИКА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ИПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ
ИОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Тактика рентгенологического исследования в каждом случае зависит от конкретной клинической ситуации и определяется лечащим врачом. При организации и проведении обследования больных с травмой груди и органов грудной полости целесообразно разделить всех пострадавших на 3 группы: 1) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в неотложных оперативных вмешательствах; 2) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств; 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных оперативных и реанимационных мероприятиях. Обследование больных первых 2 групп выполняется в минимальном объеме. Обычно делают снимки в прямой (чаще задней) и лишь по
возможности — в боковой {горизонтальным пучком рентгеновского излучения) проекциях непосредственно на операционном столе или каталке с помощью палатной рентгеновской техники. Съемку осуществляют с использованием приспособлений, позволяющих получать снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях без изменения положения пострадавшего.
Пострадавших 3-й группы обследуют в рентгенологическом кабинете. Как правило, исследование начинают с обзорной рентгенографии в прямой
ибоковой проекциях. Дальнейшее исследование проводят в зависимости От предполагаемой патологии. Так, при подозрении на повреждение различных отделов ребер могут быть выполнены прямой задний снимок верхних
исредних ребер, прямой задний снимок нижних ребер, прямой передний снимок ребер, передний или задний косые снимки. Кроме того, при необходимости прибегают к рентгенографии ребер во время акта дыхания. При
подозрении на повреждение грудины необходимо выполнить снимки в передней косой и боковой проекциях. Больным с пневмотораксом снимки следует делать после полного выдоха.
Чрезвычайно большое значение для диагностики повреждений груди и органов грудной полости, а также их осложнений имеет динамическое рентгенологическое наблюдение. В первые дни после тяжелых травм (иногда даже на протяжении суток) целесообразно выполнить несколько повторных обзорных снимков. Благодаря этому удается уточнить характер повреждений, определить эффективность тех или иных лечебных мероприятий, динамику патологического процесса и своевременно выявить различные осложнения.
При заболеваниях легких и плевры рентгенологическое исследование, как правило, начинают с обзорной рентгенографии в стандартных проекциях; прямой и боковой. В дальнейшем, в зависимости от данных, полученных при обзорной рентгенографии (с учетом клинических проявлений заболевания), может возникнуть необходимость прибегнуть к прицельной съемке. Так, при туберкулезных поражениях чаще всего выполняют прицельные снимки верхушек легких. С целью дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых поражений, а также для определения степени реабилитации при острых пневмониях последнее время применяют рентгенографию с использованием гравитационной пробы. Небольшие количества жидкости в плевральной полости лучше всего выявляются на латерограммах, сделанных в положении больного на больном боку. С целью изучения функции внешнего дыхания выполняют функциональную рентгенографию (полиграфия, респираторная проба и др.).
Наиболее часто в дополнение к обзорной рентгенографии прибегают к послойному исследованию (томография, зонография). При этом, как правило, удается получить ценную дополнительную информацию. Томография необходима при обследовании большинства больных с впервые установленным туберкулезом легких, во всех случаях узловых образований, при подозрении на центральный или периферический рак легкого, для определения состояния крупных бронхов и всех групп внутригрудных лимфатических узлов. При этом для изучения бронхов, расположенных преимущественно во фронтальной плоскости, наиболее информативной является томография в прямой проекции, а бронхов, расположенных преимущественно в сагиттальной плоскости,— томография в боковой проекции. Если данные томографии недостаточны для определения состояния бронхиального дерева, тогда прибегают к бронхографии.
Глава 7
ЖИВОТ
КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Живот — анатомическая область, занимающая нижнюю половину туловища. Включает в себя брюшную стенку и брюшную полость. Принято различить переднюю и заднюю (поясничную) брюшные стенки. Граница между ними проходит по правой и левой задним подмышечным линиям. От груди живот отграничен диафрагмой, от малого таза — подвздошными ямками. В полости живота находятся органы пищеварения, мочеполовой системы, крупные сосуды и нервные сплетения.
Верхний отдел брюшной полости занимает печень — самая крупная из пищеварительных желез. Размеры ее справа налево у здорового человека составляют 26—30 см, а спереди назад — 15—16 см. Паренхима печени состоит из отдельных долек, между которыми залегают желчные ходы, сливающиеся в междольковые протоки. Последние, в свою очередь, соединяются и образуют правый и левый печеночные протоки, которые вне печени сливаются в общепеченочный проток. После соединения с пузырным протоком общепеченочный проток образует общежелчный проток, открывающийся совместно с протоком поджелудочной железы в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки в области большого сосочка. По нижней поверхности печени располагается желчный пузырь, в котором собирается желчь, вырабатываемая печеночными клетками.
Помимо печени, в верхней части брюшной полости (преимущественно в левой ее половине) располагаются желудок и селезенка. Свод желудка граничит с диафрагмой и левой долей печени. Сзади к желудку прилежат поджелудочная железа, селезенка, левая почка и левый надпочечник. Передняя поверхность желудка соприкасается с поперечной ободочной кишкой и передней брюшной стенкой.
Начальный отдел тонкой кишки представлен двенадцатиперстной кишкой, которая в виде подковы окружает поджелудочную железу. Различают несколько отделов двенадцатиперстной кишки. Непосредственно за привратником желудка находится луковица, затем верхняя, нисходящая, нижняя горизонтальная и восходящая части. Все отделы двенадцатиперстной кишки, кроме верхней части, располагаются за брюшиной. Тонкая кишка делится на тощую и подвздошную. Первая располагается в пупочной и левой подвздошной областях, вторая — в полости малого таза и правой подвздошной области.
Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой. В ободочной кишке различают восходящий, поперечный, нисходящий отделы и сигмовидную кишку. Поперечная ободочная, сигмовидная кишка и проксимальный отдел прямой кишки расположены внутри брюшины, а остальные отделы толстой кишки — за брюшиной.
Забрюшинно находятся также поджелудочная железа и почки. Поджелудочная железа располагается на уровне I— II поясничных позвонков, включает головку, тело и хвост. Головка — наиболее широкая часть — расположена справа от позвоночника и вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело лежит кпереди и влево от позвоночника, постепенно переходит в хвост. В толще поджелудочной железы проходит панкреатический проток, открывающийся в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком.
Почки лежат по обе стороны позвоночника, левая обычно несколько выше правой. XII ребро проецируется на левую почку посередине, а на правую — на границе верхней и средней трети. Форма почки бобовидная. Длина — 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина — 3—4 см. Вогнутый край ее обращен внутрь и в средней части имеет углубление — почечную пазуху, ограниченную почечными воротами, где располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и мочеточника. Ткань почки включает корковое и мозговое вещество, состоящее из почечных пирамид. Вершины пирамид обращены в полости малых почечных чашечек, которые, сливаясь, образуют большие чашечки, открывающиеся в почечную лоханку.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Рентгенологическое исследование живота имеет ряд особенностей, которые связаны с отсутствием условий для естественного контрастирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому наиболее полную информацию о состоянии этих органов, особенно желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и почек, получают путем искусственного контрастирования. Так, в частности, контрастное вещество вводят в различные разделы пищеварительного канала. Затем осуществляют многопроекционное просвечивание, серийную прицельную и обзорную рентгенографию.
Такое исследование входит в компетенцию врача и здесь рассматриваться не будет.
Однако следует подчеркнуть, что при некоторых патологических состояниях, прежде всего повреждениях и острых заболеваниях органов живота (ранения полых органов, внутрибрюшные кровотечения, перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждения почек и др.), весьма ценные данные могут быть получены при обзорной рентгенографии живота в условиях естественной контрастности при различных положениях больного.
Кроме того, обзорная рентгенография (электрорентгенография) должна предшествовать любому рентгенологическому исследованию с применением контрастных веществ.
Эффективность рентгенологического исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства во многом зависит от правильного выбора технических параметров съемки и подготовки больных. Обычно рентгенографию живота осуществляют жестким рентгеновским излучением, при максимально возможном уменьшении выдержки и с обязательным использованием отсеивающих растров. Методика исследования в каждом случае должна проводиться сугубо индивидуально, с учетом предполагаемой патологии и функционального состояния желудочнокишечного тракта.
Так, при острых заболеваниях (перфорация полого органа, кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.) и травмах живота неотложное рентгенологическое исследование проводится без всякой предварительной подготовки. Лицам с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта также исследование может быть выполнено без специальной подготовки. Достаточно, чтобы они прибыли в рентгенологический кабинет натощак. Вместе с тем при выраженном газообразовании следует за несколько дней до исследования перевести больного на диету с резким ограничением углеводов.
При запорах прибегают к масляным слабительным, которые назначают на протяжении 3—4 дней, предшествующих исследованию. Кроме того, вечером накануне и утром, за 1,5—2 ч до выполнения снимков, прибегают к высоким промывным клизмам.
БЕСКОНТРАСТНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЖИВОТА
ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА
ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
ВПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО СТОЯ
*Назначение снимка—получение общего представления о положении,
форме и размерах органов живота, а также выявление свободного газа в брюшной полости, уровней жидкости в раздутых газом петлях кишок (чаши Клойбера), обызвествлений и конкрементов в проекции желчного пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или брюшной стенке. Кроме того, в отдельных случаях к обзорной рентгенографии живота прибегают в акушерской практике с целью определения числа, положения, величины, а также антенатальных уродств плодов,
фУкладка больного для выполнения снимке. Снимок выполняют у вер-
тикальной стойки. Больной прижимается к кассете брюшной стенкой.
Рис. 537. Укладка для обзор- |
Рис. 538. Обзорный снимок |
ной рентгенографии живота |
(электрорентгенограмма) жи- |
в прямой передней проекции |
вота, выполненный в поло- |
в положении больной стоя. |
жении больной стоя. Норма, |
