екции, а расположенные преимущественно в сагиттальной плоскости — в боковой проекции.
Обычно при томографии легких применяют продольное размазывание, обеспечивающее устранение теней ребер и ключиц. Однако оптимальное отображение трахеи и крупных бронхов, расположенных преимущественно продольно (параллельно продольной оси человека), достигается при поперечном направлении «размазывания» (трубка перемещается в направлении, перпендикулярном продольной оси обследуемого). Для таких исследований больного укладывают на специальный приставной столик.
Технические условия томографии зависят от характера патологического процесса. Так, например, при исследовании легочной ткани по поводу туберкулеза, воспалительных изменений и периферических опухолей режим съемки (напряжение и экспозиция) соответствует обычной рентгенографии; при цирротических процессах, центральном раке и новообразованиях средостения напряжение на трубке увеличивают на 1 5—20 кВ. В этих условиях выявляется детальное изображение бифуркации трахеи, главных бронхов и внутригрудных лимфатических узлов.
УКЛАДКА ДЛЯ ТОМОГРАФИИ ЛЕГКИХ
ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
•Назначение исследования — изучение состояния трахеобронхиального дерева и патологических фокусов в легком при различных заболеваниях (рак бронха, туберкулез, метастазы опухолей, саркоидоз, хронические неспецифические заболевания легких и др.). На томограммах в прямой проекции особенно хорошо отображаются бронхи I, 11, VII, VIII, IX и X сегментов.
•Укладка больного для проведения исследования. Томографию в прямой проекции в зависимости от локализации патологического процесса проводят
вположении больного на спине (прямая задняя проекция) или на животе (прямая передняя проекция). При этом стремятся, чтобы выделяемый слой располагался как можно ближе к пленке. Другими словами, при локализации патологических теней в задних отделах легких прибегают к прямой задней и, наоборот, при исследовании передних отделов — к прямой передней проекции. Больного укладывают с таким расчетом, чтобы продольная ось томографического стола совпадала (при одновременной томографии обоих легких) либо была параллельна (при томографии одного легкого) срединной линии тела.
Для определения глубины залегания срединного (бифуркационного) слоя измеряют на вдохе переднезадний размер грудной клетки на уровне четвертого межреберья (Н) и делят полученную цифру (в см) пополам. Более точно срединный слой может быть рассчитан по формулам:
Глубину остальных срезов определяют по боковым рентгенограммам грудной клетки. Для этого измеряют расстояние от патологически измененного участка до задней или передней стенки грудной клетки (с учетом толщины мягких тканей), либо до срединной фронтальной плоскости.
При маркировке томограмм срединный слой обычно обозначают как нулевой («0»). Последующие снимки делают с намеченным шагом томографирования, выделяя слои, расположенные кпереди или кзади от срединного
medwedi.ru
ГРУДЬ
477
слоя. Так, если шаг томографирования составляет 1 см, то глубину томографического среза обозначают: 1 см кпереди, 1 см кзади, 2 см кпереди, 2 см кзади и т. д.
Для уменьшения физиологического кифоза грудного отдела позвоночника и выравнивания положения трахеи по отношению к фронтальной плоскости при томографии в прямой проекции руки больного поднимают вверх и сгибают над головой в локтевых суставах. Отображение обоих главных и нижнедолевых бронхов в одной плоскости достигается путем подкладывания под левую половину грудной клетки валика или подушки с таким расчетом, чтобы плоскость спины составляла с плоскостью стола угол в 8—10°.
• Информативность исследования. На томограммах легких в прямой проекции хорошо отображаются трахея, главные и сегментарные бронхи, расположенные преимущественно во фронтальной плоскости (I, II, Vlt, VM I, IX и X сегменты), а также различные патологические процессы, локализующиеся в легочной ткани. Полученные при этом данные могут иметь решающее значение для диагностики и дифференциальной диагностики рака, воспалительных и других заболеваний легких.
Рис, 521. Электрорентгенотомограмма легких, выполненная на уровне срединного слоя.
Хорошо видны трахея, главные и долевые бронхи, а также крупные сосудистые стволы.
Рис. 522. Электрорентгенотомограмма легких, выполненная на глубине патологического образования (полостная форма периферического рака легкого).
Хорошо отображается состояние внутренних и наружных контуров новообразования.
478
Рис. 523. Прицельная рентгенограмма (а) и томограмма
(б) легких.
УКЛАДКИ
Туберкулезная каверна (стрелки) значительно лучше видна на томограмме, чем на прицельной рентгенограмме.
Отображение различных анатомических структур на томограммах зависит от глубины среза. Так, например, на снимках срединного слоя отчетливо отображаются трахея, ее бифуркация, главные бронхи, крупные артериальные и венозные стволы, расположенные в корнях легких и в легочной ткани (рис. 521). На томограммах передних слоев легких видно изображение мелких сосудистых разветвлений. Одновременно выявляются тени ключиц и груди иных концов ребер. На снимках задних отделов легких определяются расположенные здесь сосуды, а также позвоночные концы и прилегающие к ним отделы тел ребер.
На послойных снимках, проходящих через зону поражения легких {особенно при прицельной томографии), более отчетливо отображаются структура, состояние контуров, локализация и распространенность патологических теней (рис. 522, 523, а, б).
УКЛАДКА ДЛЯ ТОМОГРАФИИ ЛЕГКИХ
ВБОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
•Назначение исследования — такое же, как и томографии в прямой проекции. Данные, полученные при томографии в боковой проекции, как правило, позволяют уточнить сегментарную локализацию и распростра-
medwedi.ru
ГРУДЬ
Рис. 524. Томограмма в боковой проекции, выполненная на уровне корня правого легкого. Норма.
ненность патологического процесса. На боковых томограммах оптимально отображаются бронхи VI сегмента.
• Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на больную сторону. Руки поднимают кверху и скрещивают над головой. Срединный срез делают на уровне остистых отростков, а далее на 1 см; 2 см; 3 см и т. д. вправо (при положении больного на правом боку) или влево (при положении больного на левом боку). Для определения оптимальной глубины среза при наличии патологических изменений в легких, выявленных на обзорных рентгенограммах, измеряют расстояние от остистых отростков до поверхности стола (в положении больного на исследуемом боку) и вычитают из него измеренное ранее по прямым снимкам расстояние от срединной линии до центра патологического очага.
« Информативность исследования. На боковых томограммах легких хорошо отображаются те же анатомические структуры, что и на послойных снимках, выполненных в прямой проекции. Более отчетливо видны элементы бронхососудистого рисунка VI сегмента. Четкое отображение корня правого легкого лучше всего достигается на расстоянии 3—5, а левого — 4—6 см кнаружи от остистых отростков (рис. 524).
480
УКЛАДКИ
ТОМОРЕСПИРАТОРНАЯПРОБА
#
Назначение
исследования — изучение функционального
состояния
отдельных долей и сегментов легкого.
#
Укладка больного для проведения исследования. Снимки целе-
сообразно делать
в двух стандартных проекциях — прямой и
боковой.
Укладки такие же, как и для проведения томографии в боковой проекции. Выполняют две томограммы в плоскости бронхососудистого пучка при одинаковых технических параметрах съемки: одну в фазе глубокого вдоха, другую — в фазе полного выдоха. Снимки проявляют одновременно.
# Информативность исследования. Оценка прозрачности легочной ткани на снимках, сделанных в различные фазы дыхания, а также степень смещения диафрагмы, позволяют судить о вентиляционной способности исследуемого легкого. В норме прозрачность легочной ткани на вдохе и выдохе существенно изменяется во всех отделах, а смещение диафрагмы соответствует 3 см и более (рис. 525).
БРОНХОГРАФИЯ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ БРОНХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Бронхография — методика рентгенологического исследования бронхов, заключающаяся в заполнении их контрастным веществом с последующим выполнением снимков в стандартных и атипичных проекциях при различных положениях тела больного.
К бронхографии обычно прибегают при различных бронхолегочных заболеваниях {пороки развития, хронические воспалительные процессы, опухолевые поражения, упорное кровохарканье и др.), когда данные обычной рентгенографии и томографии недостаточны для определения состояния трахеобронхиального дерева. Выполнение бронхографии противопоказано при острых легочных заболеваниях, лихорадочных состояниях,
Рис. 525. Томореспираторная проба.
Томограммы правого легкого в прямой проекции, выполненные на глубине вдоха (а) и выдоха (6). Нормальная вентиляционная функция легких.
medwedi.ru
ГРУДЬ
481^
декомпенсированных поражениях сердца, печени и почек, лихорадочных состояниях, вызванных нелегочными заболеваниями, выраженной дыхательной недостаточности, легочном кровотечении, тиреотоксикозе 111—IV степени, непереносимости анестезирующих и контрастных веществ.
Бронхография должна проводиться после пробы на чувствительность к йоду. Методика включает в себя следующие этапы: подготовку к исследованию, анестезию верхних дыхательных путей и бронхиального дерева, искусственное контрастирование бронхов и их рентгенографию.
Тщательная подготовка больных к рентгенографии во многом определяет успех исследования. Проводить ее следует целенаправленно, с учетом особенностей клиники заболевания и данных предшествующего рентгенологического обследования. Так, больным с хроническими нагноительными поражениями легких, сопровождающимися обильным выделением мокроты, целесообразно перед исследованием провести курс санации бронхиального дерева с введением бронхолитических средств и антибиотиков, назначить отхаркивающие препараты, а за 2—3 дня до бронхографии — 0,1 % раствор атропина (по 6 капель 3 раза в день). Больным с большим количеством зловонной мокроты полезно провести 10—15 интратрахеальных вливаний взвеси кристаллического норсульфазола на изотоническом растворе. Больным с астматическим компонентом следует заблаговременно назначить спазмолитические препараты, а во время анестезии ввести в бронхиальное дерево раствор эуфиллина.
Перед исследованием больным разъясняют цель бронхографии и знакомят с особенностями ее проведения. Лицам с повышенной возбудимостью назначают седативные препараты. Исследование целесообразно проводить в первой половине дня натощак. Местную анестезию носового хода и гортани производят 5—10% раствором новокаина (10 мл) или 5% раствором кокаина (2—3 мл). Анестезию трахеи и бронхов осуществляют введением смеси 1 % раствора дикаина с 5—10% раствором новокаина в равных пропорциях. Для уменьшения всасывания наркотиков и удлинения срока их действия за 10—15 мин до начала анестезии следует ввести внутримышечно 1 мл атропина (1:1000). Существуют и другие схемы местной анестезии.
В качестве контрастного вещества чаще всего применяют сульфойодол — смесь стандартного йодолипола с порошкообразным сульфодимезином (6 г сульфодимезина на 10 мл йодолипола). Смешивание целесообразно производить в миксере и хранить в термостате при температуре 38—39 °С. Такая смесь обладает незначительным раздражающим действием, дает равномерное контрастирование всех отделов бронхиального дерева и реже проникает в бронхиолы и альвеолы. В последние годы
вкачестве контрастного вещества применяют водорастворимые препараты,
вчастности отечественный пропилйодон, зарубежные — хитраст, дионозил и др. Эти препараты всасываются слизистой и очень быстро (за 1—2 дня) выводятся из организма почками.
Для детального изучения состояния бронхиального дерева и определения зоны поражения необходимо во всех случаях делать снимки в прямой и боковой проекциях. Кроме того, при необходимости, в процессе исследования под контролем просвечивания выполняют обзорные и прицельные рентгенограммы в атипичных проекциях, оптимальных для определения изменений в тех или иных бронхах. При этом следует стремиться осуществлять съемку при минимальных выдержках (не более 0,05—0,1 с), в противном случае не удается избежать нерезкости изображения бронхов, обусловленной кашлевыми и дыхательными движениями.
482
УКЛАДКИ
УКЛАДКА ДЛЯ БРОНХОГРАФИИ
ВПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
•Назначение исследования — изучение состояния бронхиального дерева.
•Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на трохоскоп или латероскоп на исследуемую сторону, заполняют бронхи контрастным веществом и осуществляют съемку горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения так же, как и при обычной латерографии. Центральный пучок излучения направляют в центр исследуемой половины грудной клетки.
•Информативность исследования. На прямых бронхограммах определяются главные, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. В связи с тем, что строение бронхиального дерева довольно стереотипно, идентификация их на бронхограммах обычно затруднений не вызывает (рис. 526, а, б). В норме бронхи имеют конусовидную форму, контуры их ровные или слегка волнистые.
Рис. 526. Изображение нор-
недолевои; III — промежуточ-
ний);
7— медиальный
(сердеч-
мального бронхиального де-
ный; IV—среднедолевой; V—
ный)
базальный; 8— передний
рева на бронхограмме, вы-
нижнедолевой.
Верхняя
доля:
базальный;
9— латеральный
полненной в прямой проек-
1 — верхушечный;
2— задний;
базальный;
10—задний базаль-
ный
сегментарные
бронхи.
ции.
3— передний
сегментарные
бронхи. Средняя
доля: 4— ла-
Бронхи левого легкого: VI —
а — бронхограмма; б — схема с
теральный;
5— медиальный
главный; VII — верхнедолевой;
VIII — нижнедолевой. Верхняя
бронхограммы. Бронхи правого
сегментарные
бронхи.
Нижняя
доля: 1 + 2 — верхушечный зад-
легкого: I—главный; II—верх-
доля: 6— верхушечный
(верх-
ний, 3 — передний; 4 — верхний
язычковый;
5 — нижний языч-
ковый
сегментарные
бронхи.
Нижняя
доля:
6 — верхушеч-
ный (верхний);
7—медиальный
(сердечный) базальный; 8—пе-
редний
базальный;
9— лате-
ральный
бдзальный;
10— зад-
ний
базальный
сегментарные
бронхи-
medwedi.ru
ГРУДЬ
483
УКЛАДКА ДЛЯ БРОНХОГРАФИИ
ВБОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ
•Назначение исследования — такое же, как и бронхографии в прямой проекции. На бронхограммах, выполненных в боковых проекциях, лучше отображаются бронхи передних и задних сегментов легких.
Ф Укладка больного для проведения исследования. Больного укладывают на спину или на живот (если больше интересует состояние бронхов передних сегментов) и осуществляют съемку горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения (см. рис.511, 512).
Рис. 527. Изображение нормального бронхиального дерева на бронхограмме, выполненной в боковой проекции.
а — бронхограмма; б — схема с бронхограммы. Обозначения те же, что на рис. 526.
484
УКЛАДКИ
Рис. 528. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Просвет бронхов неравномерно расширен, с наличием мешотчатых бронхоэкгазов.
• Информативность исследования. Боковые томограммы дополняют данные о состоянии бронхиального дерева, особенно передних и задних сегментов легкого, полученных на прямых снимках (рис. 527, а, б, 528, а, б).
СЕРДЦЕ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА
Рентгенологическое исследование занимает важное место в обследовании больных с заболеваниями сердца и крупных сосудов. Полученные при этом данные могут иметь большое значение прежде всего для диагностики различных пороков сердца, аномалий развития, повреждений сердца, объективной оценки динамики патологического процесса и др.
Ведущей в повседневной клинической практике, объективной методикой рентгенологического исследования является рентгенография. Снимки
medwedi.ru
ГРУДЬ
485
рекомендуется делать в четырех стандартных проекциях: прямой передней, первой (правой) косой, второй (левой) косой и левой боковой. Анализ результатов такого исследования, как правило, позволяет изучить состояние всех отделов сердца и крупных сосудов. Кроме того, при необходимости прибегают к прицельной рентгенографии под контролем просвечивания.
Во всех случаях для уменьшения динамической нерезкости выдержка должна быть предельно короткой (не более 0,05 с). Для определения истинных размеров сердца съемку целесообразно осуществлять при фокусном расстоянии 1,5—2 м (телерентгенография). При этом следует стремиться, чтобы на снимках получили отображение не только сердце, аорта и легочная артерия, но и все отделы легочных полей (это необходимо для оценки состояния сосудов малого круга кровообращения). Поэтому рентгенограммы, как правило, делают на пленках большого формата (30X40 или 35Х33 см). Для определения степени увеличения и формы левого предсердия, которое, как известно, прилежит непосредственно к передней стенке пищевода, необходимо прибегать к контрастированию пищевода при исследовании сердца в первой косой и левой боковой проекциях.
УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ СЕРДЦА
СНИМОКСЕРДЦА
ВПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
•Назначение снимка — изучение состояния сердечных камер, сосудов малого круга кровообращения и аорты.
фУкладка больного для вь/полнения снимка. Снимок сердца в прямой передней проекции выполняется точно так же, как и прямая передняя рентгенограмма легких. Рекомендуется лишь повысить на 10 кВ напряжение на трубке.
Втаких условиях лучше выявляются правый контур левого пред-
сердия, обызвествления клапанов сердца и крупные сосудистые стволы в области средостения.
Рис. 529. Рентгенограмма сердца и крупных сосудов в прямой проекции. Норма.
1—восходящая аорта; 2—пра- вое предсердие; 3— дуга аорты; 4—легочный ствол; 5—уш- ко левого предсердия; 6— левый желудочек.
