4 курс / Лучевая диагностика / Укладки,
.pdf306 |
УКЛАДКИ |
Глава 5
КОНЕЧНОСТИ
КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Верхняя конечность — рука — высокодифференцировэнный орган, приспособленный к выполнению сложных рабочих движений. В верхней конечности выделяют пояс верхней
конечности и свободную верхнюю конечность, состоящую из плеча, |
локтя, предплечья |
и кисти. |
|
Нижняя конечность — нога — орган передвижения и опоры, состоит |
из пояса нижней |
конечности и свободной нижней конечности, включающей бедро, колено, голень и стопу. Возрастные изменения конечностей происходят наиболее интенсивно в первые годы после рождения и продолжаются в течение всей жизни. Наиболее интенсивными периодами роста являются периоды до 3 лет, от 5 до 7 лет, от 10 до 14 лет. Ноги растут быстрее рук. Процесс окостенения начинается в эмбриональном периоде, охватывает диафизы длинных костей и некоторые эпифизы. Этот процесс продолжается и после рождения до окончания полового созревания. Каждому возрастному периоду присущ свой так называемый «костный возраст» — определенное состояние зон роста скелета, в том числе скелета конечностей.
Принцип строения верхней и нижней конечностей сходен. Прикрепление конечностей к туловищу происходит посредством поясов: руки — с помощью пояса верхней конечности. Пояс верхней конечности, включающий лопатку, соединенную с туловищем посредством мышц, и ключицу, соединенную с грудиной и акромионом лопатки посредством суставов, обеспечивает высокую подвижность верхней конечности.
Пояс нижней конечности, имеющий в основе костный таз, который сочленяется с крестцом малоподвижным крестцово-подвздошным суставом, ограничивает подвижность нижней конечности, обеспечивая ее опорную функцию. Кости поясов соединяются с костями свободных конечностей подвижно, образуя плечевой и тазобедренный суставы.
Скелет конечностей состоит из длинных и коротких трубчатых костей. Верхние сегменты верхней и нижней конечности (плечо и бедро) состоят из одной длинной трубчатой кости. Вторые сегменты верхней и нижней конечности (предплечье и голень) состоят из двух длинных трубчатых костей, наконец, третьи сегменты — кисть и стопа — включают ряд мелких костей, образующих между собой множество суставов. Сегменты верхней конечности соединяются между собой посредством локтевого и лучезапястного суставов, а сегменты нижней конечности — посредством коленного и голеностопного суставов.
Расположение мышц конечностей соответствует направлению и объему их движений. Возрастные изменения мышц конечностей сводятся к увеличению с возрастом, главным образом до периода зрелости, их мышечной массы, увеличению объема сократительных структур в каждой мышце. По мере старения постепенно снижается эластичность мышц, уменьшается их масса.
Кровоснабжение верхней конечности осуществляется ветвями подмышечной артерии и ее продолжением — плечевой артерией. В области локтевого сустава плечевая артерия разделяется на две артерии предплечья — лучевую и локтевую. Обе эти артерии образуют на кисти поверхностную и глубокую артериальные дуги. Нижнюю конечность снабжают кровью внутренняя и наружная подвздошные артерии и бедренная артерия. Бедренная артерия в подколенной ямке разделяется на заднюю и переднюю болыиеберцовые артерии. Первая из них делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии, а вторая — продолжается в тыльную артерию стопы. Отток крови от конечностей осуществляется по глубоким венам, одноименным соответствующим артериям, и по поверхностным венам,— медиальной и латеральной подкожным венам руки, большой, малой и добавочной подкожным венам ноги. Отток лимфы происходит по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам, которые впадают от верхней конечности в подмышечные лимфатические узлы, а от нижней конечнос- т и — в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы.
Иннервация верхней конечности обеспечивается нервами плечевого сплетения, а иннервация нижней конечности — нервами пояснично-крестцового сплетения.
КОНЕЧНОСТИ |
307 |
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
При рентгенологическом исследовании конечностей основной методикой является рентгенография. В отдельных случаях может быть применена и рентгеноскопия, например с целью выведения пораженного отдела конечности в оптимальное для рентгенографии положение, для выявления множественных обширных зон нарушения костной структуры, при выявлении и локализации инородных тел.
Показаниями к рентгенографии скелета конечностей являются случаи травмы, когда исследование предпринимают с целью подтверждения или исключения наличия травматических изменений костей и суставов, определения их характера и протяженности, а также все случаи заболеваний костносуставного аппарата конечностей. Противопоказаний к рентгенографии конечностей практически не существует. В тех случаях, когда в связи с тяжелым общим состоянием нет возможности доставить больного в рентгенологический кабинет, исследование осуществляют в палате, операционноперевязочном блоке, реанимационном отделении и т. п. с помощью переносной или палатной рентгеновской аппаратуры. При необходимости снимки делают в щадящем режиме, в положении больного на спине, перемещая лишь трубку и кассету.
Специальной подготовки к рентгенографии конечностей не требуется, за исключением тех случаев, когда на исследуемую конечность наложены металлические шины, охватывающие ее с нескольких сторон и мешающие получить на снимке отчетливое изображение костей и мягких тканей. Перед рентгенологическим исследованием шины следует осторожно снять, так, чтобы не вызвать смещения отломков. В тех случаях, когда рентгенография производится с целью выявления костной мозоли, перед съемкой необходимо снять гипсовую повязку, так как она не дает возможности изучить структуру кости.
Рентгенографию скелета конечностей производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В ряде случаев при необходимости эти снимки дополняют снимками в косых, а также в некоторых атипичных проекциях, целью которых является выведение пораженного участка в краеобразующее положение. Иногда снимки производят в условиях выполнения функциональных проб, при сгибании и разгибании исследуемого сустава, а также при нагрузке на конечность.
Перед съемкой исследуемый отдел конечности обнажают, предполагаемую зону поражения располагают в центре кассеты, а ось конечности — параллельно пленке. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, перпендикулярно ее плоскости. При рентгенографии длинных трубчатых костей конечность укладывают таким образом, чтобы на снимке получил отображение один из смежных суставов, иначе установить проксимальный и дистальный конец кости по снимку не представляется возможным.
При рентгенографии суставов укладку производят таким образом, чтобы суставная щель соответствовала центру кассеты, и именно на нее центрируют пучок рентгеновского излучения.
В случаях травмы рентгенографию производят на пленках большого
формата с тем, чтобы на снимке получили отображение не только зона medwedi.ru
308 |
УКЛАДКИ |
перелома, но и прилегающие к ней отделы здоровой кости, включая, по возможности, и смежные суставы. Это необходимо потому, что часто возникают комбинированные переломы. Так, например, перелом дистальной трети большеберцовой кости часто сочетается с переломом проксимального отдела малоберцовой кости, перелом луча в типичном месте (область лучезапястного сустава) — с вывихом в локтевом суставе и т. д. Клинически же при этом распознается обычно одно из имеющихся повреждений.
При рентгенографии следует строго придерживаться правил укладки
исследуемого отдела конечности. Это необходимо потому, |
что |
снимки |
в типичных проекциях значительно более информативны, |
чем |
снимки |
в атипичных проекциях. При невозможности повернуть или отвести в сторону исследуемую конечность для получения снимков в типичной проекции используют соответствующие наклоны кассеты и скашивание под углом рентгеновской трубки. При контрактурах крупных суставов разработаны специальные укладки, которые дают возможность получать снимки, по информативности близкие к снимкам в типичных проекциях.
Рентгенограммы высокого качества могут быть получены только при полной неподвижности исследуемой области во время съемки. Для этого больному надо придать удобное положение и надежно фиксировать конечность. Облегчает укладку больного, особенно с тяжелыми повреждениями конечностей, использование различных приспособлений — угольников, подставок различной формы и размеров, мешочков с песком, ватно-марле- вых подушечек и валиков, поролоновых прокладок и др.
Во время съемки с целью уменьшения лучевой нагрузки и улучшения качества получаемого изображения необходимо диафрагмировать пучок рентгеновского излучения. Рентгенография массивных отделов туловища
иконечностей должна производиться с использованием отсеивающей решетки. Обязательно должна быть маркировка снимка соответствующими буквами, указывающими правую и левую стороны при съемке плечевого
итазового пояса, правую или левую сторону при съемке различных отделов свободных конечностей. На снимке должно быть помечено, в каком положении они произведены (горизонтальном или вертикальном), особенно на снимках, произведенных в условиях выполнения функциональных проб и при нагрузке конечности.
Помимо исследования костно-суставного аппарата, рентгенографию применяют и для диагностики изменений мягких тканей конечностей. Рентгенография показана при опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваниях (анаэробная инфекция, абсцесс, паразитарное поражение) и повреждениях (ушиб, кровоизлияние, разрыв сухожилий, термическая травма, инородные тела и др.) мягких тканей. Исследование производят в условиях естественной контрастности. Съемку осуществляют без усиливающих экранов, мягким излучением (30—60 кВ), без дополнительного фильтра, при фокусном расстоянии 65—70 см. При изучении мягких тканей тазового пояса и бедра, а в отдельных случаях также плечевого пояса, плеча и голени, применяют рентгенографию с усиливающими экранами, используя следующие технические условия съемки: 50—85 кВ, 50—70 мАс, фильтр — 2 мм алюминия.
С целью изучения мягких тканей в последние годы с успехом применяют электрорентгенографию. На электрорентгенограммах одновременно получают четкое изображение структуры костей и структуры мягких тканей. Хорошо видны кожа, подкожная жировая клетчатка, фасциальные прослойки, отдельные группы мышц, жировые прослойки между ними, связки
312 |
УКЛАДКИ |
Рис. 294. Укладка для рентгенографии лопатки в боковой проекции.
Рис. 295. Схема с рентгенограммы лопатки в боковой проекции.
1— внутренний |
край |
лопатчи; |
|
2— наружный |
край |
лопатки; |
|
3— нижний угол лопатки; |
4— |
||
ость лопатки; 5— плечевой |
от- |
||
росток; 6— суставная |
впадина; |
||
7—клювовидный |
отросток. |
|
|
314 |
УКЛАДКИ |
Рис. 297. Вариант укладки для рентгенографии ключицы в прямой задней проекции.
Пучок рентгеновского излучения отклонен в краниальном направлении на 30° от вертикали.
Рис. 298. Схема с рентгенограммы ключицы в прямой задней проекции.
1—тело ключицы; 2—грудин- ный конец ключицы; 3— плечевой конец ключицы; 4—плече- вой отросток лопатки; 5— акро- миально-ключичный сустав.
акромиально-ключичный сустав и плечевой отросток лопатки. Краеобразующими являются верхняя и нижняя поверхности ключицы (рис. 298). На снимке, произведенном со скосом пучка рентгеновского излучения
вкраниальном направлении, краеобразующими являются передневерхняя
изадненижняя поверхности ключицы.
• Критерии правильности укладки. На снимке должна быть отображена вся ключица. Обязательно должен быть захвачен акромиально-ключичный сустав, так как вывих в акромиально-ключичном суставе, а также перелом плечевого отростка лопатки клинически нередко симулируют перелом ключицы.
СНИМОК КЛЮЧИЦЫ
В ПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ
• Назначение снимка — выявление костной структуры ключицы.
• Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на животе. Голова повернута в сторону, противоположную стороне исследования. Руки вытянуты вдоль туловища. Противоположная съемке сторона тела несколько приподнята с тем, чтобы ключица более плотно прилегала к кассете. Кассета размером 18X24 см расположена поперек стола. Для более плотного прилегания к ней ключицы верхний край кассеты приподнят на 10—20°. Пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно плоскости кассеты на середину тела ключицы (рис. 299). В том же положении