4 курс / Лучевая диагностика / Укладки,

Используя различные углы наклона стола и учитывая выраженность кривизн позвоночника переводят введенный газ в те отделы субарахноидальных пространств, которые соответствуют предполагаемому уровню патологического процесса, и в этом положении производят снимки.

При укладках больного нужно исходить из того, что газ легче спинномозговой жидкости и поэтому стремится занять наиболее высокорасположенный отдел подпаутинного пространства. При перемещении газа в подпаутинные пространства грудного и шейного отделов позвоночного канала нужно больного укладывать таким образом, чтобы голова располагалась ниже уровня заполненных газом отделов подпаутинных пространств.

При использовании рентгеноположительных контрастных веществ создаются иные, прямо противоположные соотношения между контрастным веществом и спинномозговой жидкостью. Плотность любого рентгеноположительного контрастного вещества больше, чем ликвора, и оно занимает в подпаутинных пространствах наиболее низко расположенные отделы. Поэтому для подведения его к уровню предполагаемого патологического процесса именно этот отдел должен занимать самое низкое положение. Голова при этом должна быть приподнята с тем, чтобы контрастное вещество не попало в базальные цистерны.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ СПИННОГО МОЗГА

КОНТРАСТНОЕИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРНЫХПРОСТРАНСТВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

# Назначение исследования. Чаще всего исследование проводят при упорных длительных болях, сопровождающихся симптоматикой поражения корешков спинномозговых нервов с целью выявления сдавления дурального мешка выпавшими участками диска или рубцово-измененной эпидуральной клетчаткой. Реже исследование предпринимают для диагностики опухоли позвоночного канала данной локализации.

• Укладка больного для проведения исследования. При введении рентгеноотрицательного контрастного вещества снимки как в прямой задней, так и в боковой проекциях производят в положении больного на спине с приподнятым ножным концом стола на 15—20°. Укладка больного для снимков в прямой задней проекции и центрация пучка рентгеновского излучения такие же, как при выполнении обычной обзорной рентгенографии этого отдела, В связи с изменением угла наклона плоскости снимочного стола пучок рентгеновского излучения соответственно скашивают в каудальном направлении.

Боковой снимок выполняют на спине с тем, чтобы максимально приблизить газ к передней стенке позвоночного канала, так как при этом более четко выявляются участки внедрившихся в позвоночный канал дисков. Кассету располагают вертикально, используя соответствующую подставку. Обя-

Рис. 286. Пневмомиелограмма шейного отдела в боковой проекции, произведенная в положении больного на спине горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения.

Резкое неравномерное сужение подпаутинных пространств на уровне III—VI в связи с выпадением дисков, утолщением и уплотнением эпидуральной

клетчатки.

газа головной конец стола приподнимают, но при этом следят за тем, чтобы голова обязательно располагалась ниже шейного отдела позвоночника. Поочередно с помощью горизонтально направленного пучка рентгеновского излучения производят снимки шейного отдела позвоночника в положении больного на спине — для отображения переднего подпаутинного пространства, и на животе — для отображения заднего подпаутинного пространства.

При введении йодистых препаратов головной конец стола опускают, но голову больного поднимают на подушках вверх, чтобы контрастное вещество не затекло в субарахноидальные цистерны головного мозга.

• Информативность исследования. Переднее и заднее под паутинные пространства на боковых снимках представлены узкими полосками газа. При этом заднее подпаутинное пространство на уровне I шейного позвонка расширяется, образуя экстрацеребральную часть большой цистерны. При атрофии мозга, например при сирингомиелии, подпаутинные пространства расширены (рис. 285, а, б). При опухолях полоски газа на уровне новообразования сужены или не прослеживаются вовсе.

При рубцовых изменениях в эпидуральной клетчатке, связанных чаще всего с выпадением дисков, на фоне газа видны пролабирующие в позвоночный канал участки дисков, сдавление столба газа утолщенной и уплотненной эпидуральной клетчаткой (рис. 286).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ф Общие показания. КТ применяется главным образом при подозрении на заболевания межпозвоночных дисков, травматические повреждения и опухолевые поражения позвонков.

КТ позвоночника обладает особенно высокой информативностью при исследовании костно-хрящевых элементов и связок позвоночного столба, особенно тех его отделов, визуализация которых с помощью обычной рентгенографии затруднена (например, шейногрудной отдел). Получение же изображения спинного мозга с помощью КТ в настоящее время невозможно, даже при введении контрастного вещества внутривенно или путем спинномозговой пункции. Перспективным методом, решающим данную задачу, является томография на основе ядерно-магнитного резонанса (ЯМР-томография). Другим недостатком КТ является невозможность выполнения функциональной спондилографии.

0Назначение исследования: визуализация позвоночного столба и отдельных его элементов

сцелью изучения костно-хрящевого аппарата и выявления различных заболеваний и повреждений.

ф Укладки: в практической работе используются две укладки: лежа на спине или на животе. В обоих случаях требуется придать телу пациента максимально удобное положение с целью уменьшить болевые ощущения. Больной должен лежать неподвижно. При исследовании шейного отдела позвоночника руки его вытянуты вдоль туловища, а при изучении других отделов — вытянуты и заведены за голову. Осевой оптический центратор установлен на срединную линию тела. При исследовании позвоночника в обязательном порядке должен производиться обзорный снимок (цифровая рентгенограмма) в боковой проекции, причем верхний ее уровень определяется уровнем исследуемой зоны. На полученной цифровой рентгенограмме отмечается уровень первого среза и выбирается угол наклона штатива КТ-установки по отношению к плоскости стола. Исследование грудного отдела позвоночника целесообразно проводить при задержке дыхания.

фПрограмма для исследования позвоночника: 1) напряжение генерирования излучения

иэкспозицию выбирают в зависимости от технических характеристик КТ-установки. Для получения структурного изображения тел позвонков целесообразно выбирать максимально возможную экспозицию; 2) толщина исследуемого слоя—2—4 мм в области межпозвоночных дисков при шаге стола 1—2 мм. В области тел позвонков толщина среза не имеет значения; 3) количество срезов зависит от исследуемой области позвоночника и характера патологического процесса. В типичных случаях достаточно производить по три среза через каждый исследуемый межпозвоночный диск и по одному — через тело позвонка; 4) исходный уровень томографии определяется по цифровой рентгенограмме; 5) применения контрастного вещества для изучения костно-хрящевого аппарата позвоночника не требуется; для визуализации корешков спинного мозга и его оболочек пользуются амипаком, который вводят путем спинномозговой пункции. Применение майодила нежелательно вследствие появления в местах его скопления большого количества артефактов; 6) программное обеспечение. Обязательным является использование программ реконструкции изображения с увеличением области

исследования и вторичной реконструкцией изображения по серии поперечных томограмм

всагиттальной и фронтальной плоскостях.

фИнформативность срезов: на компьютерных томограммах позвонка (рис. 287) хорошо видны: его тело (1), позвоночный канал (2), очертания твердой мозговой оболочки спинного мозга (3), суставные отростки позвонка (4), остистый отросток (5), поперечные отростки (6).

ф Клиническая информативность исследования: КТ позволяет определить локализацию и протяженность перелома позвонка, наличие и локализацию костных фрагментов и их отношение к спинномозговому каналу, а по деформации контуров твердой мозговой оболочки — наличие и локализацию гематомы. На компьютерных томограммах отчетливо прослеживаются остеофиты (рис. 288), опухоли различных отделов позвоночника (рис. 289). Использование КТ позволяет также визуализировать выбухание межпозвоночных дисков (рис. 290).

ТАКТИКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ИПОВРЕЖДЕНИЯХ

ПОЗВОНОЧНИКА

ИСПИННОГО МОЗГА

Тактика рентгенологического исследования больного с повреждением позвоночника зависит от ряда обстоятельств: от тяжести общего состояния больного, от возможности перемещения его на стол рентгеновского аппарата и придания исследуемому отделу позвоночника необходимого положения для съемки, от предполагаемого уровня и характера поражения.

Больные в остром периоде после травмы с подозрением на перелом позвоночника подлежат рентгенологическому исследованию в том же положении, в котором они доставлены в рентгенологический кабинет. Перекладывать их на стол для снимков не разрешается. Так как таких больных чаще всего доставляют в кабинет на носилках или на каталке в положе-

304 УКЛАДКИ

щему: всегда исследование начинают с выполнения обзорных снимков пораженного отдела позвоночника в стандартных проекциях. При выполнении этих снимков обязательно нужно учитывать особенности статики позвоночника (выраженность кифоза грудного отдела позвоночника, выраженность лордоза шейного и поясничного отделов, наличие боковых искривлений позвоночника — сколиоза) и в соответствии с этим изменять угол наклона пучка рентгеновского излучения (см. рис. 204, 207, 208—210, 229, 230, 244—247). Прицельные снимки позвонков необходимы для более четкого выявления отдельных анатомических образований позвоночника, а также особенностей костной структуры позвонков. Прицельные снимки могут быть выполнены как в стандартных, так и в различных атипичных и косых проекциях. Предварительно на основании обзорных снимков следует спроецировать на кожу позвонок, подлежащий дополнительному исследованию, разместить кассету таким образом, чтобы этот позвонок оказался в центре пленки, и именно на него направить пучок излучения.

Иногда поводом для производства прицельных снимков является локальная болезненность по ходу позвоночника, участок видимой на глаз деформации или же определяемый неврологически уровень поражения спинного мозга. Во всех этих случаях данный участок позвоночника должен находиться в центре пленки и на него должен быть направлен пучок рентгеновского излучения. Степень диафрагмирования пучка рентгеновского излучения определяется высотой и шириной тел позвонков: на прицельных снимках должно быть отображено два, максимум три позвонка. Большее увеличение поля снимка приводит к потере четкости изображения исследуемого позвонка.

В тех случаях, когда прицельные снимки выполняют в связи с наличием локальной болезненности по ходу позвоночника или для уточнения костной структуры позвонка на уровне предполагаемого поражения спинного мозга,— предварительно соответствующий позвонок следует промаркировать свинцовой меткой, прикрепив ее к коже спины лейкопластырем на уровне данного позвонка. При этом необходимо помнить, что при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное кожа спины значительно смещается (на высоту одного и даже двух позвонков). Поэтому металлическую метку следует прикреплять в горизонтальном положении больного на спине, слегка повернув его на бок.

• Снимки позвоночника в специальных проекциях выполняют в тех случаях, когда отдельные анатомические детали позвонков не достаточно четко видны на снимках в стандартных проекциях (например, снимки позвоночника в косых проекциях выполняют для более четкого выявления суставных отростков и межпозвоночных суставов, когда они плохо видны на снимках в прямой проекции). С этой же целью иногда производят томографическое исследование позвоночника. Вместе с тем в ряде случаев снимки в специальных проекциях выполняют и по клиническим показаниям, когда на обзорных снимках патологических изменений не определяется. Так, например, снимок шейного отдела позвоночника в косой проекции весьма информативен для выявления невриномы корешка спинномозгового нерва — определяются расширение соответствующего межпозвоночного отверстия и атрофия прилежащих ножек дуг позвонков. Эти снимки всегда назначают при подозрении на опухоль шейного отдела спинного мозга. При явлениях раздражения корешка спинномозгового нерва 1_5 назначают специальные снимки в укладке по Ковачу для выявления пресакрального межпозвоночного отверстия.