4 курс / Лучевая диагностика / Томография сердца

гиперемия и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза. В 2009 г. был принят так называемый Консенсус по диагностике миокардиального воспаления с помощью МРТ. Были предложены критерии оценки данных, получаемых в результате МР-исследования пациентов с подозрением на миокардит. Согласно этим рекомендациям, интерпретация данных МРТ включает оценку миокардиального отека, раннего и отсроченного накопления гадолиния. Данные диагностические критерии были названы Lake Louise Criteria. Диагноз миокардита выставляется при наличии хотя бы 2 из вышеперечисленных критериев: 1) локальное или глобальное повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях; 2) повышение соотношения между интенсивностью сигнала миокарда и скелетной мускулатурой в раннюю фазу контрастирования; 3) наличие как минимум 1 участка накопления контрастного препарата в отсроченную фазу неишемического характера. Проведение МРТ сердца позволяет подтвердить наличие повреждения миоцитов и/или рубцовых изменений, вызванных воспалительным процессом, если 3-й критерий положительный. Повторная МРТ сердца через 1-2 нед после первичного исследования рекомендована, если не было ни одного положительного критерия, однако клиническая картина заболевания в большей степени соответствует миокардиту, или отмечался 1 из вышеперечисленных критериев. Наличие дисфункции ЛЖ или перикардиального выпота дает дополнительную информацию, позволяющую подтвердить наличие миокардита. При комбинированном применении всех 3 тканевых маркеров и при наличии по крайней мере 2 положительных критериев, определенных с помощью МРТ, диагностическая точность, чувствительность и специфичность составляют 78, 67, 91% соответственно. В том случае, когда учитывается только отсроченное контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность составляют 68, 59, 86% соответственно. Следует отметить, что данные результаты получены при небольших клинических исследованиях на ограниченном количестве пациентов. С момента публикации Консенсуса по применению МРТ в диагностике миокардита в 2009 г. актуальность неинвазивного метода исследования в данной области резко возросла. В течение последних лет применение критериев Lake Louise Criteria позволили понять ценность и ограничение методики МРТ с контрастированием в диагностике миокардита.

Применение КВ позволяет повысить точность диагностики воспалительного поражения миокарда. КВ на основе гадолиния являются внеклеточными веществами, в связи с этим они проникают в

Медицинские книги

@medknigi

межклеточное пространство. Если миокард здоров, то только незначительная часть КВ проникает в интерстициальное пространство, а подавляющая часть остается в кровеносном русле. Это обусловлено тем, что в неповрежденном миокарде кардиомиоциты плотно прилегают друг к другу таким образом, что основной объем (≈85%) составляет внутриклеточное пространство (рис. 13.1).

Рис. 13.1. Механизм контрастирования миокарда при воспалении

(Mahrholdt H. et al., The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging, 2010. Р.

521-535)

Отек. Известно, что воспалительный процесс в тканях приводит к повышению проницаемости клеточных мембран, увеличению содержания воды и отеку. Как было показано в работах по изучению ОИМ, наличие отека характерно не только для миокардита, однако это неизменный и специфичный маркер остроты процесса. Отек при миокардите может визуализироваться в течение 2-3 нед и может свидетельствовать об активности процесса. Вследствие длинного времени Т2 протонов воды наиболее чувствительными импульсными последовательностями для визуализации отека являются Т2-взвешенные изображения, в том числе с подавлением сигнала от жировой ткани. Чем выше содержание воды, тем больше интенсивность сигнала на данных изображениях (рис. 13.2).

При анализе изображений необходима не только визуальная оценка (она может быть не всегда объективной), но и количественный анализ индекса сферичности (ИС), так как отек может иметь не только очаговый, но и

Медицинские книги

@medknigi

диффузный характер. Кроме того, количественный анализ необходим у пациентов с аритмиями, артефактами от дыхания. Согласно критериям Lake Louise, предлагается оценивать отношение ИС от миокарда ЛЖ к ИС от скелетных мышц (рис. 13.3). О наличии отека свидетельствует значение ≥2,0 (в некоторых лабораториях были получены значения 1,8-1,9):

Рис. 13.2. Т2-взвешенные изображения по короткой оси. Высокоинтенсивная зона отека в среднем сегменте боковой стенки

Гиперемия. Повреждение кардиомиоцитов, повышенная капиллярная проницаемость и вазодилатация приводят к увеличению объема крови в зоне воспаления. Все это, соответственно, способствует быстрому распределению КВ на основе гадолиния в интерстициальном пространстве в ранней сосудистой фазе. Это распределение контраста может быть выявлено на МР-изображениях в течение приблизительно 4 нед после острой фазы. Используются быстрые Т1-взвешенные

Медицинские книги

@medknigi

импульсные последовательности на задержке дыхания, которые запускаются сразу же после первого прохода контраста приблизительно на 10-12-й секунде. Цель раннего контрастирования при этом - визуализация участков повышения ИС в сосудистой фазе и в период вымывания. В интерстициальном пространстве до начала вымывания

КВ задерживается приблизительно 3-4 мин, что приводит к повышению интенсивности сигнала, особенно значительному в первые 2 мин (рис.

13.4).

Рис. 13.3. Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) по короткой оси. Пример обработки изображения для проведения количественного анализа

Рис. 13.4. Т1-взвешенные изображения, двухкамерное сечение: до (а) и после (б) контрастирования. На ранней постконтрастной томограмме (б, стрелки) передней стенки левого желудочка определяются участки повышения индекса сферичности, характерные для гиперемии

Медицинские книги

@medknigi

Некоторые исследователи не исключают того, что механизм повышения ИС при гиперемии может быть аналогичным процессу при отсроченном контрастировании (то есть нарушение целостности кар-диомиоцитов).

Тем не менее, каким бы ни был механизм усиления при гиперемии, повышение интенсивности МР-сигнала можно визуализировать в короткий вышеописанный период, который длится приблизительно от 3 до 5 мин. Поскольку спин-эхо изображения нередко подвержены артефактам, различие между воспаленным и неизмененным миокардом визуально не всегда очевидно, и необходима количественная оценка. Согласно критериям Lake Louise, раннее контрастирование определяется при соотношении ИС миокарда к скелетной мышце ≥4,0 (или абсолютное значение усиления сигнала ≥45%). Формула расчета:

Некроз и фиброз (фаза отсроченного контрастирования). Тяжелые формы миокардита могут привести к некрозу и в последующем к фиброзу ткани, который часто носит очаговый характер. Эти необратимые изменения миокарда могут быть визуализированы при МРТ в фазе отсроченного контрастирования. В частности, при изучении ишемических процессов по данным гистологии и электронной микроскопии было показано, что участки отсроченного накопления хорошо коррелируют с зоной фиброза и некроза. При воспалении накопление КВ определяется субэпикардиально, в отличие от ишемии, при которой наблюдается субэндокардиальное контрастирование. H. Mahrholdt и соавт. установили взаимосвязь между типом вируса и локализацией повреждения в миокарде ЛЖ, а также клиническим течением заболевания. У большинства пациентов с наличием отсроченного накопления контраста в субэпикардиальном слое боковой стенки ЛЖ был обнаружен парвовирус В19, тогда как при выявлении повреждения в средней части МЖП чаще определяли вирус герпеса 6 типа. По клиническому течению заболевания было выявлено, что в случае парвовируса В19 острый миокардит протекает аналогично ИМ с острой болью в грудной клетке, а при вирусе герпеса 6 типа возникает острая сердечная недостаточность с прогрессированием в хроническую. Таким образом, характер и локализация очагов отсроченного накопления могут отличаться при разной вирусной этиологии. Имеются данные о том, что МРТ с отсроченным контрастированием может применяться не только для диагностики, но и для оценки прогноза у больных с ДКМП и

Медицинские книги

@medknigi

миокардитами. Было показано, что у пациентов, имеющих интрамиокардиальный фиброз по данным МРТ с отсроченным контрастированием, повышен риск внезапной сердечной смерти или желудочковой тахикардии. Интересно отметить, что размер (объем) участков отсроченного контрастирования с течением времени уменьшается. Существует положительная корреляция между уменьшением рубца и улучшением показателей ФВ (рис. 13.5).

Рис. 13.5. МРТ с контрастированием. Миокардит. Четырехкамерное сечение по длинной оси левого желудочка (а, в), короткая ось левого желудочка (б, г). Кино-МРТ (а, б), изображения в отсроченную фазу (через 10 мин) после введения контрастного препарата (в, г). Видны субэпикардиальные участки накопления контрастного вещества (обозначены стрелками), соответствующие воспалительному поражению миокарда

Отсроченное контрастирование выполняется через 10-20 мин после введения КВ. Если исследование выполняется ранее, чем через 10 мин после введения КВ, снижается разница в интенсивности МР-сигнала между пораженным и здоровым миокардом, причиной которого является неполное «вымывание» КВ из здорового миокарда. Следовательно,

Медицинские книги

@medknigi

можно переоценить размер пораженного миокарда. Если исследование выполняется дольше, чем 20 мин, то происходит вымывание КВ из пораженного участка, что приводит к недооценке поврежденного миокарда. Для правильного выполнения исследования и получения оптимальных изображений необходимо начинать сканирование сразу после внутривенного введения КВ и повторять с интервалом 2-3 мин. На Т1-взвешенных изображениях, полученных через 10-20 мин после внутривенного ведения КВ, высокоинтенсивные области отражают фиброз или некроз миокарда, а нормальный (здоровый) миокард визуализируется низкоинтенсивным. На ранних стадиях некроза механизм контрастирования обусловлен накоплением молекул гадолиния в поврежденных кардиомиоцитах, увеличением их объема и, соответственно, интенсивностью сигнала. В хронической стадии с образованием соединительной ткани при миокардиальном фиброзе отмечается замещение кардиомиоцитов коллагеновым матриксом, что вызывает увеличение интерстициального пространства и, в свою очередь, ведет к повышенному накоплению и замедленному вымыванию КВ.

Для визуализации патологически долгой задержки КВ в интерстициальном пространстве и получения отсроченных изображений используется так называемая методика Look-Locker с применением последовательности IR, при которой подавляется сигнал от нормального миокарда. При применении последовательности IR большое значение имеет специальный параметр, так называемое TI - индивидуальная временная отсрочка между импульсом и началом сбора данных. Данный параметр подбирается индивидуально из нескольких изображений одной серии с различным TI. Фиксируется оптимальное TI, при котором сигнал от миокарда наиболее низкоинтенсивный. Значения TI данного изображения выставляются вручную на последующих последовательностях, и исследование продолжается с этим параметром, так как на фоне низкоинтенсивного сигнала от нормального миокарда достигается четкая визуализация высокоинтенсивных зон накопления. В среднем значение TI составляет 270-330 мс (диапазон зависит от конкретного аппарата, дозы контрастного препарата) (рис. 13.6).

Медицинские книги

@medknigi

накопления КВ сигнал от всего миокарда будет одинаковым, несмотря на наличие диффузного фиброза в миокарде.

В настоящее время благодаря быстрому развитию технологий были предложены инновационные методы картирования миокарда. Анализируя работы последних лет, следует отметить, что новые методики МРТ сердца - картирование времен релаксации Т1 и Т2, определение фракции внеклеточного объема, по-видимому, еще более расширят диагностические возможности этого метода у больных с миокардитом.

Таблица 13.1

Терминология, предлагаемая для описания результатов магнитнорезонансной томографии

*Для исключения ошибочной интерпретации участки повышения ИС должны состоять по крайней мере из 10 смежных пикселей.

**Повышением ИС на Т2-взвешенных изображениях считается значение соотношения ИС миокарда к ИС скелетных мышц ≥2,0.

***Раннее контрастирование определяется как соотношение ИС миокарда к скелетной мышце ≥4,0 (или абсолютное значение усиления сигнала ≥45%).

Т1- и Т2-картирование позволяет качественно оценить диффузные изменения в миокарде (диффузный отек, фиброз). Т1- и Т2-картирование вместо взвешенных изображений формирует пиксельную карту, где цвет каждого пикселя отражает значение показателей Т1 или Т2. Эти последовательности можно получить за 1 цикл задержки дыхания, что актуально у тяжелых пациентов и более надежно.

Медицинские книги

@medknigi