4 курс / Лучевая диагностика / РЕНТГЕНОВСКОЕ_ИЗОБРАЖЕНИЕ_И_ЕГО_СВОЙСТВА_ФОРМИРОВАНИЕ_РЕНТГЕНОВСКОГО

Рис. 488. Укладка для рентге нографии ребер во время

дыхания с фиксацией грудной

клетки эластичным поясом.

ным усилением легочного рисунка (например, застой в малом круге крово обращения).

Для преодоления отрицательного влияния суперпозиции легочного рисунка на изображение ребер рекомендуется выполнять съемку ребер во время акта дыхания.

Одновременно необходимо осуществлять фиксацию грудной клетки. В таких условиях удается получить четкое изображение ребер на фоне размытого легочного рисунка.

Чаще всего для фиксации грудной клетки применяют приставку, пред ложенную С. И. Финкельштейном (1967). Схематически она изображена на рис. 484. Укладка осуществляется следующим образом. Больной лежит на животе. Подложенные под грудь и бедра приставки обусловливают провисание живота и фиксацию грудной клетки тяжестью тела (рис. 485). Съемку выполняют с выдержкой 2,5—3 с (экспозиция обычная), без задержки дыхания. Как правило, за это время больной успевает сделать неглубокий вдох и выдох, без паузы между ними. На снимках, выполнен ных при таких условиях, на фоне нечеткого («размытого») изображения легочного рисунка более отчетливо отображается структура ребер (рис. 486, 487).

Однако при наличии повреждений ребер положить больного грудью на подставку, как правило^ не удается; в таких случаях может быть исполь зован методический прием, предложенный А. Я. Шейманидзе (1974). Больной лежит на спине. Грудь фиксируют эластичным компрессионным поясом. Съемку осуществляют так же, как и в предыдущем случае (рис. 488).

Накопленный опыт показал, что при тяжелых травмах груди с мно жественными переломами ребер больной из за выраженного болевого синдрома переходит на брюшной тип дыхания,

Втаких случаях при исследовании ребер нет необходимости прибегать

кспециальным приемам, обеспечивающим фиксацию груди. Достаточно лишь увеличить выдержку до 2—2,5 с (экспозиция остается неизмен ной).

ГРУДИНА

Снимок грудины обычно выполняют в двух проекциях: передней косой и боковой. Съемка в прямой проекции, как правило, не эффективна, так как изображение грудины на фоне интенсивных теней органов средо стения и позвоночника не дифференцируется.

УКЛАДКИ

ПРИРЕНТГЕНОГРАФИИГРУДИНЫ

ПЕРЕДНИЙ КОСОЙ СНИМОК ГРУДИНЫ

С целью исключить совмещение изображения грудины с изображением органов средостения и позвоночника правую половину грудной клетки приподнимают над столом с таким расчетом, чтобы фронтальная плос кость туловища составила с плоскостью кассеты угол в 25—30° (припод нимать левую половину грудной клетки с упором на правую сторону не целесообразно, так как в этих условиях не удается избежать совмещения

дывают под область грудины, вдоль стола, с таким расчетом, чтобы ее средняя линия совпадала со срединной плоскостью туловища больного, а верхний край находился на 3—4 см выше верхнего края грудины. Цент ральный пучок излучения направляют отвесно, в центр кассеты, между внутренним краем лопатки и позвоночником на уровне тела V грудного позвонка (рис. 489, а, б).

Аналогичные соотношения сохраняют при рентгенографии грудины в положении больного стоя.

Рис. 489. Укладка для рентге нографии грудины в перед нем косой проекции с пово ротом больной на левый бок,

а — положение больной; б — схематическое изображение взаимоотношений центрального пучка рентгеновского излуче

ния, исследуемой области и кассеты.

Рис. 490. Укладка для рентге

нографии грудины в перед ней косой проекции без по ворота больной.

а — положение больной; 6 —

схематическое изображение

взаимоотношений центрального пучка рентгеновского излуче

ния, исследуемой области и

кассеты.

Рис. 491. Снимок грудины в передней косой проекции.

Перелом грудины с боковым смещением тела грудины влево.

Съемку грудины в передней косой проекции можно выполнить и без поворота пациента. Больной лежит на животе. Передняя поверхность грудной клетки и головки обеих плечевых костей плотно прилегают к кас сете. Шея несколько вытянута, голова располагается прямо, без каких либо поворотов. Подбородок упирается в деку стола. Руки вытянуты вдоль туловища. Центральный пучок рентгеновского излучения направ ляют на область грудины, косо справа налево, под углом 30° к плоскости кассеты, которую помещают вдоль стола так, чтобы ось грудины прохо

дила на 5—7 см правее средней продольной линии кассеты. Это необхо димо для того, чтобы изображение грудины находилось в центре рентге нограммы (рис. 490, а, б).

•Информативность снимка. На передних косых снимках грудины отчет

ливо отображаются все ее отделы, верхний, правый и левый контуры. В этой проекции, как правило, хорошо видны боковые смещения различ ных отделов грудины, которые обычно бывают обусловлены травмой (рис. 491).

•Критерием правильности технических условий съемки и правильности укладки является четкое изолированное изображение всех отделов гру дины, без наложения на него изображения органов средостения и позво ночника.

•Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неточная центра ция пучка рентгеновского излучения, неправильный наклон туловища больного или рентгеновской трубки, неправильное положение кассеты.

БОКОВОЙ СНИМОК ГРУДИНЫ

•Назначение снимка — изучение состояния передних, центральных и задних отделов грудины.

•Укладка больного для выполнения снимка. Рентгенографию грудины осуществляют в положении больного на боку. Сагиттальная плоскость туловища должна быть параллельна, а фронтальная — перпендикулярна плоскости стола. Руки максимально отведены кзади. Кассета размером 24X30 см расположена вдоль стола, верхний край ее на 3—4 см выше яремной вырезки грудины. Пучок излучения направляют отвесно по каса тельной к телу грудины в центр кассеты (рис. 492).

Снимок может быть выполнен и в вертикальном положении пациента. При этом соотношения между грудиной, центральным пучком рентгенов ского излучения и кассетой не меняются (рис. 493).

Рис. 492. Укладка для рентге нографии грудины в боковой проекции в горизонтальном положении на боку.

а — положение больной; 6 — схематическое изображение взаимоотношений центрального пучка рентгеновского излуче ния, исследуемой области и кассеты.

Рис. 493. Укладка для выпол нения снимка грудины в бо ковой проекции в вертикаль ном положении больной.

Рис. 494. Снимок грудины в боковой проекции.

Поперечный перелом со смеще нием тела грудины кпереди.

Рис. 495. Томограмма тела

грудины в прямой проекции.

• Информативность снимка. На боковом снимке грудины отчетливо отображаются ее передняя и задняя поверхности. Грудина имеет вид выпуклой кпереди пластинки шириной 1,5—2 см. Спереди и сзади она отграничена четкой полосой кортикального слоя. Обычно хорошо видно место соединения рукоятки грудины с ее телом (рукоятко грудинный синхондроз), которое имеет вид узкой поперечной полосы просветления с ровными контурами, расположенной на границе верхней и средней трети кости. При переломах грудины на таких снимках отчетливо определяется смещение костных отломков кпереди или кзади (рис. 494).

ТОМОГРАФИЯ ГРУДИНЫ

При наличии клинических показаний (главным образом с целью выяв ления небольших очагов деструкции и повреждений) прибегают к послой ному исследованию (томо , зонография грудины) в прямой и боковой про екциях.

На послойных снимках, как правило, отчетливо отображается структура исследуемого отдела грудины (рис. 495). Используемые при этом анатоми ческие ориентиры приведены в табл. 18.

ЛЕГКИЕ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ

Рентгенологическое исследование легких является наиболее распро страненным видом рентгенологического исследования. Оно широко при меняется с целью диагностики различных заболеваний и повреждений легких, объективного контроля за динамикой патологического процесса, а также для своевременной диагностики скрыто протекающих заболева ний (по существу, в доклиническую фазу).

Основными методиками рентгенологического исследования легких явля ются рентгенография, рентгеноскопия, проверочная и диагностическая флюорография (в СССР каждому взрослому человеку 1 раз в 2 года, а в некоторых организованных коллективах — ежегодно выполняют провероч ные флюорограммы легких). Кроме того, при необходимости прибегают к целому ряду специальных методик исследования (томография, зоногра фия, бронхография, ангиография и др.).

Эффективность рентгенологического исследования в каждом конкрет ном случае во многом определяется информативностью снимков, которая, в свою очередь, в значительной степени зависит от соблюдения определен ных общих принципов методики и техники рентгенографии.

Специальной подготовки к рентгенографии или другим способам полу чения снимка (флюорография, электрорентгенография, томография и др.), как правило, не требуется. Следует лишь оголить грудную клетку. Иногда съемку осуществляют в нательном белье. В таких случаях необходимо про верить, нет ли на нем пуговиц, булавок, а также других предметов, способ ных обусловить появление теней на снимке. У женщин прозрачность верхних отделов легочных полей может быть снижена густым пучком волос. Поэтому они должны быть собраны и укреплены так, чтобы изображение их не наслаивалось на легкие.

Различают обзорные и прицельные снимки легких. Исследование, как правило, начинают с обзорной рентгенографии, которую обычно выпол няют в стандартных проекциях (прямой и боковой). Прицельные же снимки чаще делают в атипичных положениях, оптимальных для выяв

ления тех или иных изменений. При этом рекомендуется делать прицель ные снимки под контролем просвечивания.

Как известно, суммарная нерезкость при рентгенографии органов грудной полости зависит главным образом от динамической нерезкости. Полностью устранить динамическую нерезкость, обусловленную пульса торными движениями сердца и крупных сосудов, удается лишь при выдержках 0,02—0,03 с. Поэтому необходимо стремиться выполнять съемку легких при минимальных выдержках (не более 0,1—0,15 с), используя для этого достаточно мощные рентгеновские установки.

Для исключения выраженных проекционных искажений съемку целе сообразно осуществлять при фокусном расстоянии 1,5—2 м (телерентгено графия). Это требование связано с тем, что грудная клетка взрослого чело века имеет значительные размеры: в среднем переднезадний размер — 21 см, фронтальный (ширина) — около 30 см. В таких условиях различные анатомические структуры (в том числе и патологические) могут нахо диться на значительном расстоянии от пленки, что обусловливает менее четкое изображение их контуров на снимке по сравнению с аналогичными структурами, прилегающими к пленке. При съемке с относительно небольшого фокусного расстояния (100 см и меньше) разница в четкости изображения структур, находящихся на различном удалении от прием ника изображения, будет особенно заметна, что может создать предпо сылку для диагностической ошибки.

Однако увеличение фокусного расстояния допустимо лишь в тех слу чаях, когда оно не приводит к значительному увеличению выдержки (выше 0,1—0,15 с).

Снимки легких обычно выполняют на среднем вдохе, при задержан ном дыхании. Однако при наличии специальных показаний (выявление небольших скоплений газа или жидкости в плевральной полости, выпол нение функциональных проб) прибегают к съемке после форсированного выдоха.

Помимо обычных рентгенограмм, в клинической практике нередко стремятся получить заведомо «жесткие», «суперэкспонированные» снимки легких. На таких рентгенограммах часто теряется изображение элементов легочного, рисунка, однако структура патологических теней, трахея, крупные бронхи, а также бронхи, расположенные в инфильтрате, отображаются более отчетливо. Для получения «жестких» снимков уве личивают напряжение на трубке на 10—15 кВ или экспозицию в 1,5—2 раза.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЕГКИХ

СНИМОК ЛЕГКИХ

ВПРЯМОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

•Назначение снимка — изучение состояния легких при подозрении на любое их заболевание или повреждение.

•Укладка для выполнения снимка (рис. 496, а, б). Обычно снимок выпол няют в положении больного стоя (или сидя, в зависимости от состояния) у специальной вертикальной стойки. Больной плотно прижимается грудью к кассете, слегка согнувшись вперед. Очень важно, чтобы обе половины грудной клетки прилегали к кассете равномерно (симметрично). С целью

Рис. 496. Укладка для рентге нографии легких в прямой передней проекции в поло жении больной стоя.

а — вид со стороны трубки; б — вид сбоку.

выведения лопаток за легочные поля кисти рук прижимают к бедрам, а локти направляют кпереди. При этом плечи обследуемого должны быть опу щены. Голова располагается прямо. Подбородок несколько приподнят, вытянут кпереди и соприкасается с верхним краем кассеты либо находится на уровне его (если кассета вставлена в корпус отсеивающей решетки). Оптимальный размер рентгенографической пленки — 35Х35 см. Можно ис пользовать пленку размером 30X40 см. В зависимости от технических пара метров исследования съемку осуществляют с отсеивающей решеткой или без нее. Так, при напряжении на трубке 60—65 кВ решетку не применяют, а при рентгенографии жесткими лучами (115—120 кВ) использование ре шетки необходимо.

Кассету устанавливают с таким расчетом, чтобы верхний край ее нахо дился на уровне тела VII шейного позвонка. Центральный пучок рентге новского излучения направляют в центр кассеты по срединной линии тела больного на область VI грудного позвонка (уровень нижнего угла лопатки). Экспонирование производят после неглубокого вдоха при задержанном дыхании. Во время съемки больной не должен натуживаться.

456

Рис. 497. Снимок легких в прямой передней проекции

(а) и схема к этому снимку

(6).

5— корень правого легкого (ар терии заштрихованы, контуры аен показаны точками); 6— кон гур правой молочной железы; 7— тело ребра; 8— сустав бу горка ребра; 9— передний кон тур ребра; 10 — контур левой молочной железы; 11—контур диафрагмы.

• Информативность снимка. На рентгенограмме легких в передней пря мой проекции, помимо легочной ткани, образующей так называемые легоч ные поля, получают отображение мягкие ткани груди, грудная клетка и ор ганы средостения (рис. 497, а, б). Легочные поля принято условно разделять на верхний, средний и нижний отделы. Первый расположен между верхним краем легкого и линией, проходящей по нижнему краю переднего конца II ребра, второй — между этой линией и линией, проведенной по нижнему краю переднего конца IV ребра, третий — занимает оставшуюся часть лег кого до диафрагмы.

Помимо перечисленных отделов, в легких выделяют три зоны: внут реннюю (прикорневую), среднюю и наружную. Условные границы между ними проходят по вертикально направленным, параллельным между собой линиям, пересекающим ключицу соответственно границам между ее третя