4 курс / Лучевая диагностика / РЕНТГЕНОВСКОЕ_ИЗОБРАЖЕНИЕ_И_ЕГО_СВОЙСТВА_ФОРМИРОВАНИЕ_РЕНТГЕНОВСКОГО

ТАКТИКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Выбор методик рентгенологического исследования и составление плана последовательности их проведения при заболеваниях и поврежде ниях конечностей особых сложностей, как правило, не представляют. Вместе с тем все таки имеются некоторые особенности, которые следует учитывать в практической работе.

При повреждениях костей и суставов конечностей во всех случаях должно быть произведено срочное рентгенологическое исследование. Оно показано и в тех случаях, когда наличие повреждения скелета конечности не вызывает сомнения, и тогда, когда имеется подозрение на возможность травмы костно суставного аппарата. Во всех случаях выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях на пленках большого фор мата с тем, чтобы на рентгенограмме получил отображение весь поражен ный отдел конечности, а не только клинически выявляемая зона повреж дения. Необходимость рентгенографии всего отдела конечности связана с тем, что нередко наблюдаются сочетанные повреждения костей на раз ных уровнях, причем один из переломов может при осмотре остаться нераспознанным.

• При травмах конечностей рентгенографию осуществляют с наложен ной шиной, В этих условиях придать конечности нужное для съемки поло жение не всегда удается. Необходимо использовать в таких случаях для укладки различные нестандартные приспособления — валики, мешочки с песком, поролоновые прокладки, ящички и др., чтобы удобно для боль ного уложить конечность. Достичь удобного, и потому более стабильного положения конечности, при съемке представляется особенно важным потому, что этим самым сводится к минимуму динамическая нерезкость снимка, связанная с дрожанием и подергиванием конечности.

Нередко кассету или селеновую пластину для электрорентгенографии приходится устанавливать под углом к плоскости стола или каталки, на которой лежит больной и соответствующим образом изменять наклон пучка рентгеновского излучения, направляя его перпендикулярно к плоскости кассеты или селеновой пластины. В ряде случаев при съемке конечностей у больных с политравмой, находящихся в тяжелом состоянии, когда переме щения и повороты больного нежелательны и даже опасны, рентгенография должна осуществляться в положении больного на спине. При этом снимки бедра, голени и плеча в прямой проекции осуществляют, как обычно, вертикально направленным пучком рентгеновского излучения, а снимки этих же отделов в боковой проекции выполняют горизонтально направлен ным пучком излучения. Кассету или селеновую пластину для электрорентге нографии устанавливают в таких случаях на ребро у внутренней поверхности исследуемого сегмента конечности. Фиксируется кассета путем плотного прижатия к боковой поверхности грудной клетки (при съемке плеча) или к противоположной конечности (при съемке бедра и голени).

Несмотря на возникающие трудности в укладке необходимо добивать ся получения снимков костей и суставов в типичных или по крайней мере близких к типичным проекциям. Это чрезвычайно важно для оценки по лучаемых изображений. На снимках в атипичных проекциях рентгеноанато мический анализ, как правило, значительно затруднен и могут быть про смотрены даже грубые повреждения костей и суставов.

При огнестрельных ранениях конечностей, помимо распознавания костных повреждений, возникает необходимость выявления и локализа ции инородных тел. Большие затруднения возникают при определении малоконтрастных инородных тел. В этом отношении большое преиму щество имеет методика электрорентгенографии, которая в силу присущей ей особенности изображения дает возможность выявить в мягких тканях небольшие кусочки пластмассы, стекла и других легко проницаемых для рентгеновских лучей материалов.

В большинстве случаев выявление и локализация инородных тел конечностей могут быть осуществлены по обзорным снимкам в двух вза имно перпендикулярных проекциях. Однако, когда планируется удаление инородного тела, для установления глубины его залегания и соотношений с костью, сосудисто нервным пучком и другими анатомическими образо ваниями конечности производят многоосевое просвечивание с выведе нием инородного тела в краеобразующее положение. В этом положении наносят метку на кожу, указывающую наиболее короткий доступ при опе ративном вмешательстве.

Удаление инородных тел нередко производят под рентгенологическим контролем. Применяют рентгенотелевизионное просвечивание, позволяю щее изучать изображение на экране телевизора без предварительной адаптации глаз к темноте. Необходимо помнить о максимально возмож ном сокращении времени просвечивания во избежание лучевых повреж дений кожи.

В отдельных случаях пользуются анатомо функциональной методи кой локализации инородных тел конечностей. При этом во время просве чивания больной производит различные движения конечностью, что позволяет определить, в какой именно мышце находится инородное тело. Для определения гдубины залегания инородного тела иногда прибегают к томографии.

Однако в некоторых случаях приходится прибегать к снимкам в косых и атипичных проекциях. Снимки в тангенциальной проекции с выведе нием пораженного участка кости в краеобразующее положение приме няют в случаях касательных огнестрельных ранений.

• В поздний период после травмы скелета конечностей рентгенологиче ское исследование предпринимают главным образом для диагностики различных осложнений — несросшихся переломов, ложных суставов, огнестрельного остеомиелита и др. С целью выявления особенностей структуры измененной кости выполняют прицельные снимки в оптималь ных проекциях, иногда снимки с прямым увеличением рентгеновского изображения и томографию. В случаях остеомиелита, осложненного сви щами, для уточнения объема оперативного вмешательства выполняют фистулографию.

Травма суставов нередко сопровождается разрывом внутрисуставных связок и повреждением хрящевых элементов сустава. С целью выявления этих изменений предпринимают контрастное исследование сустава — артрографию или пневмоартрографию. Чаще всего пневмоартрографию

производят при травмах коленного сустава с целью выявления перелома менисков и разрыва крестовидных связок. Введение газа в полость сус тава сочетают с послойным исследованием. Эта методика носит название пневмоартротомографии.

• При заболеваниях костей и суставов конечностей во всех случаях рент генологическое исследование также начинают с выполнения обзорных снимков в стандартных проекциях. В зависимости от результатов, полу ченных при просмотре этих снимков, исследование либо прекращают (при получении достаточно полных данных для диагностики), либо дополняют снимками в специальных и атипичных проекциях, томогра фией, а иногда снимками в условиях выполнения функциональных проб (при сгибании и разгибании пораженного сустава, опоре на больную конечность и др.}

• Заболевания и повреждения мягких тканей конечностей — опухоли мягких тканей, внутритканевые гематомы, инфильтраты, разрыв сухо жилий, зоны некроза при ожогах и отморожениях и др.— рентгенологиче чески могут быть выявлены на безэкранных снимках, произведенных в условиях «мягкого» рентгеновского излучения (напряжение на полюсах трубки —30—50 кВ в зависимости от толщины снимаемого объекта), или на электрорентгенограммах. Электрорентгенограммы при этом имеют несомненное преимущество перед пленочными рентгенограммами, так как позволяют получать одновременно четкое изображение и мягких тка ней, и костей. В распознавании изменений мягких тканей конечностей большие информативные возможности имеет методика компьютерной томографии.

ниях магистральных сосудов (аневризмы, облитерации сосудов, тромбы). Исследование связано с выполнением серийной съемки.

• При заболеваниях лимфатических сосудов конечностей, проявляю щихся в резком отеке (слоновости) конечности, производят лимфографию. Она дает возможность оценить состояние периферических глубоких и поверхностных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов. С помощью этой методики могут быть выявлены поражения регио нарных лимфатических узлов метастатического характера.

Глава 6

ГРУДЬ

КРАТКИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Грудь — анатомическая область, занимающая верхнюю часть туловища. Сверху она отграничена от шеи условной плоскостью, проходящей по верхнему краю рукоятки грудины, ключицам, акромиально ключичным сочленениям и остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница груди идет от мечевидного отростка по правой и левой реберным дугам до X ребра, передним концам XI и XII ребер и нижнему краю правого и левого XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

Топографоанатомически принято выделять грудную стенку, которую образуют груд ная клетка с окружающими ее мягкими тканями, и органы грудной полости.

Грудная клетка по форме напоминает усеченную пирамиду, наиболее широкая часть которой располагается на уровне VII пары ребер. Она защищает расположенные в грудной полости органы (легкие, плевру, сердце, крупные сосуды и др.). В образовании грудной клетки принимают участие ребра, грудина и грудной отдел позвоночника.

Ребре — симметричные парные образования, изогнутые соответственно кривизне

грудной клетки. Каждое ребро представляет собой изогнутую пластинку, наиболее длинная (преимущественно задняя) часть которой состоит из костной, а короткая передняя — из хря щевой ткани. Ребра соединяются с позвонками грудиной и друг с другом. Задние отделы ребер более массивные. Концы их имеют головки, с помощью которых они сочленяются с грудными позвонками (с реберными ямками на телах двух смежных позвонков). Передние концы семи верхних пар ребер соединяются посредством своих хрящей с грудиной; ребра VIII—X пары — с хрящом вышележащего ребра, образуя реберную дугу; хрящи XI и XII пар ребер лежат свободно. Ребра образуют II пар межреберных промежутков, заполненных в основном межреберными мышцами. По нижнему краю каждого ребра проходят межребер

ные сосуды и нерв, а по внутренней поверхности реберных хрящей, вдоль правого и левого краев грудины, — внутренние грудные артерии и вены.

Грудина — расположенная почти фронтально плоская непарная кость. Состоит из

рукоятки, тела и мечевидного отростка. Рукоятка — наиболее толстая и широкая часть грудины. Тело грудины снизу несколько расширяется. По краям его расположены реберные

вырезки для сочленения с хрящевыми концами семи верхних ребер. Рукоятка и мечевидный отросток соединены с телом грудины с помощью синхондрозов.

Снаружи грудная клетка покрыта мягкими тканями, поверхностный слой которых составляют кожа и подкожная жировая клетчатка; средний — мышцы груди и смежных областей (большая и малая грудные, передняя зубчатая, грудиноключично сосцевидная и др.); глубокий — поперечная мышца груди, межреберная мышца и др. В подкожной жиро вой клетчатке у женщин находятся молочные железы, а у мужчин — их зачатки. Схема тическое изображение грудной стенки представлено на рис. 467.

Грудная полость располагается в грудной клетке, лишь несколько выступая за ее пре делы в области основания шеи (за I ребро). Снизу грудная полость ограничена диафрагмой. Примерно 4Д объема грудной полости занимают легкие, выполняющие функцию легочного

дыхания.

По форме каждое легкое напоминает усеченный конус, основание которого располага

легкого. Первая обращена в сторону сердца, вторая соответствует внутренней поверхности грудной клетки и прилегает к ребрам. В среднем отделе медиальной поверхности находится выемка — ворота, через которые в легкое входят бронх, сосуды, нервы.

Легкие окружены плеврой, в которой различают купол, реберный, диафрагмальный

и медиастинальный отделы. Между правым и левым легким располагается средостение, ограниченное спереди грудиной, сзади — позвоночником, с боков — медиастинальной плев

рой. По существу, средостение представляет собой единое пространство, однако, с практиче

ской точки зрения, принято различать передний и задний его отделы. Границей между ними служит фронтальная плоскость, проходящая по задней стенке трахеи. В переднем средосте нии расположены сердце, аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая вена, вилочковая железа, трахея, лимфатические узлы. В заднем средостении размещены грудной отдел

пищевода, нисходящая часть аорты, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, лимфатические узлы, окруженные клетчаткой.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДИ

Рентгенологическое исследование широко применяется в клинической практике с целью диагностики различных заболеваний и повреждений мягких тканей груди (главным образом, молочных желез), грудной клетки и органов грудной полости. Кроме того, рентгенологическое иссле дование является одним из основных методов проверочного (профилакти ческого) обследования органов грудной полости, а также молочных желез.

МЯГКИЕ ТКАНИ ГРУДИ

Рентгенологическое исследование мягких тканей применяют главным образом с целью ранней диагностики злокачественных опухолей.

Достоинством рентгенологического метода исследования является возможность выявлять не только явные, но и скрыто протекающие пато логические процессы, в том числе непальпируемые опухоли (нередко задолго до появления первых клинических симптомов заболевания).

Основной методикой рентгенологического исследования молочных желез является маммография (рентгенография и электрорентгеногра фия). При этом на электрорентгенограммах структура молочных желез отображается более отчетливо, чем на обычных снимках. Кроме того, при проверочных исследованиях применяют флюоромаммографию.

Снимки молочных желез следует выполнять через 5—10 дней после последней менструации. Это, с одной стороны, повышает радиационную безопасность, а с другой, — позволяет избежать отрицательного влияния на качество рентгеновского изображения молочных желез отека и полно кровия ее структур, которые обычно возникают в предменструальном периоде.

При наличии соответствующей техники рентгенографию (электро рентгенографию) выполняют на специальных рентгенодиагностических аппаратах (маммографах), позволяющих осуществлять дозированную компрессию и съемку молочных желез в различных проекциях в положе нии больной сидя на стуле. Однако в повседневной практике маммография может быть выполнена на любой рентгенодиагностической установке. Желательно при этом пользоваться микрофокусом, не прибегая к допол нительной фильтрации. Снимки делают при кожно фокусном расстоя нии 70 см, в условиях дозированной компрессии.

До производства снимков молочные железы следует осмотреть и под вергнуть пальпации. Это позволит определить величину и консистенцию органа, что имеет важное значение при выборе технических условий съемки.

Рентгенографию обычно начинают с выполнения обзорных снимков молочных желез в стандартных проекциях, прямой (краниокаудальной) и боковой (медиолатеральной). Независимо от того, на какой стороне обна ружены изменения, во всех случаях для сравнения производят снимки обеих молочных желез.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГРУДИ

ПРЯМОЙ (КРАНИОКАУДАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

•Назначение снимка — изучение структуры молочной железы в слу чаях, когда при пальпации в ней обнаружено любое, не свойственное норме, уплотнение (образование), а также при проверочном обследовании женщин старше 45 лет с целью выявления скрыто протекающих патологи ческих процесов.

•Укладка больной для выполнения снимка. Во время съемки молочной

железы в прямой (краниокаудальной) проекции больная сидит на стуле с вращающимся сиденьем. На край стола кладут кассету с пленкой или электрорентгенографическую пластину, на которую помещают исследуе мую молочную железу. При пленочной рентгенографии целесообразно ползоваться пленкой типа РМ 1, РТМ в жестких кассетах без экранов либо в гибких вакуумных кассетах размером 18X24 см. Для уменьшения лучевой нагрузки применяют специальные экраны типа ЭУИ, СБ 01 и др. При небольших размерах молочных желез половину кассеты экранируют просвинцованной резиной, и съемку обеих молочных желез осуществ ляют на одну пленку. Пучок излучения направляют отвесно через цент

ральный отдел молочной железы (рис. 468). При необходимости больная во время съемки осуществляет компрессию железы с помощью пластмас совой или картонной пластинки толщиной в несколько миллиметров. При включении высокого напряжения больная задерживает дыхание. Проти ворадиационную защиту живота и таза осуществляют с помощью тща тельного диафрагмирования первичного пучка рентгеновского излучения, фартука из просвинцованной резины и малой защитной ширмы.

• Информативность снимка. На технически правильно выполненном прямом снимке молочной железы обычно хорошо отображаются ее анато мические структуры: кожа, подкожный жировой слой, железистая ткань, строма и сосуды. Одновременно хорошо выявляются симптомы различ ных патологических процессов: злокачественных опухолей (тень опухо левого узла, злокачественная перестройка нормальной структуры с появ лением тяжевого рисунка на ограниченном участке, мелкие множествен ные отложения извести); доброкачественных опухолей (ограниченное затемнение округлой, овальной или дольчатой формы с четкими закруг ленными контурами при отсутствии изменений в окружающих тканях); диффузной дисгормональной гиперплазии с образованием кист, разви тием фиброза стромы, гиперплазии железистых долек и др. (рис. 469).

Отличительной особенностью снимков в прямой проекции является раздельное изображение внутреннего, центрального и наружного отделов молочной железы. Изображения же верхних и нижних отделов желез на таких снимках наслаиваются друг на друга (суммируются).

При анализе рентгенограмм молочных желез здоровых женщин сле дует учитывать варианты их изображения в норме, с учетом возрастных перестроек. Как показал накопленный опыт, в период гормональной активности организма женщины соединительнотканно железистые структурные элементы молочных желез (особенно в тех случаях, когда преобладают пол осовидно ячеистые структуры) могут выглядеть гру быми и подчеркнутыми, что нередко приводит к гипердиагностике диф

фузной гормональной дисплазии. Кроме того, в этих условиях затрудня ется выявление небольших очаговых изменений в молочных железах. С возрастом, по мере развития инволютивных процессов, как известно, происходит постепенная атрофия железистой ткани и замена ее жировой. Остатки железистой ткани на снимках чаще всего отображаются в виде уплотнений различной формы в верхненаружном квадранте железы и в субареолярной области. При этом возможность выявления на снимках (особенно электрорентгенограммах) небольших (до 1 см) узлов или уплот нений, деформаций тяжевого рисунка молочной железы и микрокальци натов — основных рентгенологических симптомов малых форм рака — резко возрастает.

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Критерием правильности выполнения прямого снимка является отчетливое изображение на нем всех структурных элементов централь ных, боковых, передних и задних отделов молочных желез.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — недостаточная или чрезмерная экспозиция. В первом случае плохо прорабатывается изображение структуры железистой ткани; во втором — снимок имеет низкую контрастность, изображение кожи и подкожной клетчатки на нем отсутствует.

При неточной центрации пучка рентгеновского излучения может быть «срезан» внутренний или задний отдел молочной железы.

БОКОВОЙ (МЕДИОЛАТЕРАЛЬНЫЙ) СНИМОК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

•Назначение снимка. Боковой снимок позволяет изучить верхние и нижние отделы молочной железы, а также получить более полное пред ставление о задних отделах и ретромаммарном пространстве.

•Укладка больной для выполнения снимка. Маммографию в боковой (наружной) проекции выполняют в положении больной на боку. Руку при лежащей к кассете стороны сгибают в локтевом суставе и подкладывают под голову. Рукой противоположной стороны отводят кнаружи другую молочную железу. Одновременно больная несколько отклоняется назад. Пучок рентгеновского излучения направляют через центр железы пер пендикулярно к плоскости кассеты (рис. 470).

•Информативность снимка в основном такая же, как и прямого, однако на боковом снимке лучше отображаются структура задних отделов молоч ной железы и состояние ретромаммарного пространства. При этом верх ние и нижние отделы молочных желез видны раздельно; вместе с тем их внутренние, центральные и наружные отделы отображаются в одной плоскости (рис. 471).

•Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка в основном такие же, как и при рентгенографии в прямой проекции. На правильно сделанном снимке, помимо всех отделов молочной железы, должно отображаться ретромаммарное пространство.

Кроме обзорных снимков, при исследовании молочных желез иногда прибегают к прицельной рентгенографии. Назначение таких снимков — более детальное изучение отдельных участков молочных желез, привлек ших внимание при анализе обзорных снимков либо во время пальпации железы.

ГРУДЬ

Снимки делают следующим образом. Подлежащий исследованию участок маркируют с помощью свинцовых меток, которые размещают на коже (в проекции пальпируемого уплотнения или определяемой на снимке «зоне интереса»). Затем железу укладывают так, чтобы этот учас ток находился в центре кассеты. Сюда же направляют тщательно диаф рагмированный пучок рентгеновского излучения (лучше пользоваться узким тубусом). Экспозицию уменьшают на 10—15%. На прицельных снимках более отчетливо определяются изменения структуры железы на исследуемом участке, контуры небольших патологических образова ний и микрокальцинатов..

СНИМОКМЯГКИХТКАНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

• Назначение снимка — выявление метастазов в аксиллярных лимфати ческих узлах при раке молочной железы с целью определения стадии заболевания.

• Укладка больной для выполнения снимка. Больная лежит на спине с по воротом в сторону пораженной молочной железы в 20—40°. Руку исследуе мой стороны подкладывают под голову в полусогнутом состоянии. Рука про тивоположной стороны вытянута вдоль тела. Пучок излучения направляют отвесно через купол подмышечной впадины в центр кассеты (рис. 472),

• Информативность снимка. На рентгенограмме (электрорентгенограм ме) подмышечной области получают изображение кожи, подкожной жиро

укладки является получение структурного изображения мягких тканей под мышечной области.

436

Рис. 472. Укладка для рентге нографии мягких тканей под

мышечной области.

Наиболее частыми ошибками при выполнении снимка являются: чрез мерная экспозиция; недостаточный или чрезмерный наклон больной в сто рону пораженной молочной железы, в результате чего подмышечная об ласть не занимает краеобразующего положения.

РЕБРА

Исследование обычно начинают с обзорной рентгенографии (электро рентгенографии), которую в зависимости от локализации предполагаемой патологии, осуществляют в прямой задней и боковой проекциях в поло жении больного стоя или лежа. Кроме того, при необходимости выполняют снимки в косых проекциях. Целесообразно прибегать к раздельной съемке правой и левой половины грудной клетки.

Как известно, при вдохе ребра поднимаются вверх, а диафрагма опус кается вниз. Межреберные промежутки при этом расширяются, и ребра удаляются друг от друга, что создает выгодные условия для их изучения на снимках. Поэтому рентгенографию ребер целесообразно осуществлять на глубоком вдохе. Обычно снимки ребер делают без отсеивающей решетки. Однако, учитывая, что на изображение X—XII ребер справа проекционно накладывается интенсивная тень печени, при целенаправленном исследова нии этих ребер необходимо пользоваться растром. Подготовка перед рентгенографией ребер не требуется. Лишь при исследовании нижних ребер больным, страдающим запорами, следует сделать очистительную клизму.

При выполнении снимков необходимо знать проекцию ребер на кожу, которая меняется в зависимости от положения тела обследуемого. Так, в по ложении больного стоя задние отделы 3—4 (при «круглой» спине — до 5) верхних ребер проецируются выше уровня ключиц. В положении лежа в надключичную область проецируются задние отделы лишь 2—3 ребер.

Наружнонижний край реберной дуги, в образовании которого, как из вестно, принимают участие хрящевые отделы VII—X ребер, соответствует