4 курс / Лучевая диагностика / Рентгеноанатомия_скелета_Лагунова_И_Г_

Рис. 101. Задняя аксиальная про­ екция черепа.

а — снимок; б — схема.

от верхнечелюстных пазух, а скуловые дуги выходят за контур черепа, проецируясь без суперпозиции теней других анатомических образова­ ний и хорошо прослеживаются на всем протяжении [5]. Эта проекция является оптимальной для их изучения (в горизонтальном сечении).

Хорошо видны структура центральных отделов средней и задней че­ репных ям, так как перекрывающее их просветление воздушного стол­ ба гортаноглотки и тень подъязычной кости в силу значительного от­ даления от пленки ослаблены или совсем исчезают. Это способствует лучшему выявлению клиновидных пазух (6), контуры которых стано­ вятся более отчетливыми, и структуры блюменбахова ската (7). Хоро­ шо выявляются овальные (8) и остистые (9) отверстия. На фоне пира­ мид более отчетливо прослеживаются просветления слухового прохода (10) и барабанной полости с ее деталями. Менее интенсивным стано­ вится изображение шейных позвонков, наслаивающихся на затылочное отверстие (11) и заднюю черепную яму. Вся задняя яма представляет­ ся в широко развернутом виде.

бегают при затруднении разгибания головы для выполнения строго ак­ сиального заднего снимка. На нем выявляются те же анатомические детали. Хорошо выявляются вся затылочная кость и задняя черепная

203

яма с затылочным отверстием, более свободные от наложения теней шеи и позвонков. В большом затылочном отверстии особенно четко контурируются его задний край и задняя часть ската. На фоне заты­ лочного отверстия проецируется спинка турецкого седла в виде расши­ ренного кверху четырехугольника с вытянутыми углами — задними кли­ новидными отростками (для изучения этих деталей к такому снимку иногда прибегают целенаправленно). Почти параллельно заднему краю затылочного отверстия прослеживается задняя дуга атланта. Выявля­ ются все структурные особенности затылочной кости. Отчетливо видны просветления борозды сагиттального, поперечных и сигмовидных сину­ сов, а на их пересечении — стока синусов. У сагиттального синуса в парасагиттальной области могут прослеживаться более крупные про­ светления боковых лакун и более мелкие — ямок ворсинок.

П и р а м и д ы в и с о ч н ы х к о с т е й выявляются раздельно на снимках во всех основных и дополнительных проекциях, кроме боковой, которая дает суммарное изображение обеих пирамид, накладывающих­ ся друг на друга.

Оптимальными проекциями для изучения пирамид являются прямая задняя обзорная и задняя затылочная; в той и другой проекции могут быть сделаны прицельные снимки, ограниченные только областью пи­ рамид, что дает более четкое изображение. Одномоментные снимки обеих пирамид позволяют получить представление об их форме, рас­ положении и соотношении как между собой, так и с прилежащими от­ делами основания черепа.

На заднем обзорном снимке пирамиды полностью вписываются в изображении проекционно увеличенных глазниц, располагаясь вдоль их поперечного диаметра (см. рис. 98). Их изображения симметричны. Верхние контуры располагаются на одной прямой линии или под не­ большим углом (в пределах 160°), открытым кверху. Уменьшение этого угла или асимметрия расположения пирамид свидетельствует о нару­ шении анатомических взаимоотношений в области задней черепной ямы (см. с. 174). На заднем затылочном снимке (см. рис. 99) пирами­ ды располагаются также симметрично по бокам от большого отвер­ стия затылочной кости, сливаясь с его краями. Их оси идут наискось и в норме сходятся под углом у переднего края затылочного отверстия или несколько кпереди от него. Для изучения всех деталей анатомиче­ ского строения пирамиды височной кости, включающей в себя орган слуха, орган равновесия и ряд' других важных анатомических образо­ ваний, перечисленных снимков недостаточно, и она изучается, как пра­ вило, в трех специальных проекциях — косой, поперечной и продоль­ ной, получивших названия по именам авторов, впервые их предложив­ ших и анатомически обосновавших. Предложенные в дальнейшем мно­ гочисленные модификации этих проекций вносят лишь те или иные (в основном небольшие) проекционные изменения для уточнения конкрет­ ных анатомических деталей.

В основе специальных снимков лежит принцип использования про­ екционных перемещений изображения отдельных деталей в соответст­ вии с их анатомическим расположением по отношению к трем основ­ ным плоскостям черепа — сагиттальной и плоскостям ушной вертикали и физиологической горизонтали, что достигается соответствующей ук­ ладкой головы и направлением центрального луча. Эти соотношения и определяют характер изображения анатомических деталей на сним­ ках, сделанных в каждой проекции.

204

Рис. 102. Соотношение анатомических деталей правой височной кости с основными пло­ скостями черепа (схема).

а — в плоскости ушной вертикали (вид спереди); б — в плоскости физиологической го­ ризонтали (вид сверху).

На специальных снимках получается изображение височной кости только одной стороны, прилежащей к пленке, поэтому принято делать для сравнения два отдельных снимка обеих сторон в идентичной про­ екции. Анатомические детали височной кости (рис. 102) располагаются в различных плоскостях головы и находятся в разных соотношениях с плоскостями ушной вертикали (УВ) и физиологической горизонтали (ФГ). Наружный и внутренний слуховые проходы находятся в плоско­ сти ушной вертикали, но на разных горизонтальных уровнях: наруж­ ный слуховой проход (1) непосредственно под плоскостью физиологи­ ческой горизонтали, а внутренний (2) — над ней. Барабанная полость (среднее ухо), находящаяся между наружным и внутренним слуховыми проходами и являющаяся непосредственным продолжением наружного прохода, располагается на разных уровнях. Ее верхний отдел (аттик) со всеми слуховыми косточками (3) располагается кверху от физиоло­ гической горизонтали и кзади от ушной вертикали. Ее средний отдел, находящийся на уровне наружного слухового прохода и отделенный от него барабанной перепонкой (4), и нижний отдел, продолжающийся в слуховую трубу (5), располагаются ниже физиологической горизонтали кпереди от ушной вертикали. Выше аттика и позади ушной вертикали располагаются пещера (6) и ее вход (7), которым она соединяется с

почти весь (кроме нижней части улитки) располагается выше плоско­ сти физиологической горизонтали, а плоскость ушной вертикали про­ ходит через него так, что улитка (8) находится кпереди от нее, а пред­ дверие с полукружным каналом — кзади (9). В непосредственной бли­ зости от улитки проходит канал внутренней сонной артерии. Он распо­ лагается (10) ниже физиологической горизонтали и кпереди от ушной

205

вертикали. Перечисленные соотношения важнейших анатомических де­ талей пирамид с основными плоскостями черепа и являются основой для выполнения специальных снимков.

При специальных снимках голову первоначально укладывают в са­ гиттальной плоскости так, чтобы плоскость физиологической горизон­ тали была перпендикулярна плоскости стола. Затем поворачивают так, чтобы сагиттальная плоскость головы наклонилась к столу под углом, требуемым данной проекцией. Под соответствующими углами направ­ ляется и центральный луч, пересекая в том или ином направлении ось пирамиды. Специальные снимки выполняются узким тубусом и требу­ ют большой точности укладки. Они позволяют изучить не только пира­ миды, но и прилежащие отделы средней и задней черепных ям.

К о с о й с н и м о к п и р а м и д ы по Ш ю л л е р у . Этот снимок вы­ полняется в положении лежа на боку (рис. 103). Пленка располагает­ ся в плоскости стола. Голова лежит, как при боковом снимке. Цент­ ральный луч направляется под углом 25°, открытым краниально, на на­ ружный слуховой проход исследуемой стороны, прилежащей к пленке (см. рис. 103, а), пересекает наискось под углом 45° ось пирамиды (см. рис. 103, б).

Косой снимок пирамиды является как бы прицельным вариантом бокового обзорного снимка черепа. Разница заключается в том, что на боковом снимке обе пирамиды дают суммарное изображение, а на ко­ сом изображение отдаленной от пленки пирамиды отбрасывается книзу.

Исследуемая пирамида, проекционно несколько укороченная, рас­ полагается наискось; ее верхушка перемещается книзу и накладывает­ ся на суставную головку нижней челюсти. Хорошо развертываются сос­ цевидный отросток и вся пневматическая система височной кости, для изучения которой автором и была предложена эта проекция. Плос­ кость ушной вертикали на косом снимке располагается перпендикуляр­ но пленке и в соответствии с этим на снимке (см. рис. 103, в) наруж­ ный и внутренний слуховые проходы и барабанная полость между ни­ ми, расположенные в этой плоскости (см. рис. 102), вписываются друг в друга, образуя округлое, четко очерченное просветление с двойным контуром. Внутреннее — меньшее, с более интенсивно очерченным кон­ туром принадлежит внутреннему слуховому проходу (1). Их совпаде­ ние является критерием точности проекции. При погрешностях в уклад­ ке или в направлении центрального луча просветления наружного и внутреннего слуховых проходов расходятся вверх и вниз или в стороны. Просветления слуховых проходов занимают центральное место на фо­ не очень интенсивной тени, обусловленной плотным костным ядром лабиринта (2). Пирамида имеет форму короткого клина с четко очер­ ченными задним (3) и передним контурами, соединяющимися под острым углом (угол Чителли) (4).

Передний контур — выпуклая волнистая линия, обусловленная ду­ гообразной (полукруглой) возвышенностью (над верхним полукруж­ ным каналом лабиринта), проекционно совпадает с контуром крыши, отображает границу между средней и задней черепной ямами барабан­ ной полости (5). Этот контур отстоит от верхнего края слуховых от­ верстий на 4—5 мм. В части случаев при значительном выстоянии ду­ гообразной возвышенности или глубоком расположении крыши бара­ банной полости образуется удвоенный контур с двумя параллельными линиями (верхняя — дугообразная возвышенность, нижняя — крыша

206

Рис. 103. Косой снимок правой пирамиды.

а — анатомическое обос­ нование проекции (схе­ ма); б — снимок; в — схема.

барабанной полости). Верхушка пирамиды проекционно совпадает с областью височно-нижнечелюстного сустава, который располагается несколько ниже и кпереди от нее и хорошо выявляется в этой проек­ ции. Четко контурируются суставная головка (6), суставная впадина с суставным бугорком на скуловом отростке (7), височной кости и ду­ гообразной формы просветление рентгеновской суставной щели шири­ ной 3—4 мм (8). Позади суставной впадины может прослеживаться просветление каменисто-барабанной щели (9).

Контур переднего отдела верхушки пирамиды при правильной ук­ ладке пересекает суставную головку (10), но при изменении наклона центрального луча перемещается выше или ниже ее. Косая проекция может быть использована и для функционального исследования суста­ ва при открытом и закрытом рте без изменения положения головы (см. рис. 91, б, в). У верхушки пирамиды располагается поперечно иду­ щее просветление каменисто-затылочного синхондроза, отделяющее ее

207

очень вариабельна. Выше, примыкая к нему, проецируется большее по размерам, но менее интенсивное просветление яремной ямки (13).

Задний контур пирамиды, несколько дугообразно изогнутый, отде­ ляет пирамиду от сосцевидного отростка и одновременно является кон­ туром сигмовидного синуса (14). Сосцевидный отросток располагает­ ся кзади и книзу от пирамиды. Сверху и снаружи он отделен от темен­ ной и затылочной костей тонкими извилистыми линиями затылочно-сос- цевидного (15) и теменно-сосцевидного (16) швов, соединяющихся вверху почти под прямым углом, вершина которого располагается на стыке с ламбдовидным швом (область астериона) (17). Иногда кпере­ ди от верхушки сосцевидного отростка или на ее фоне, пересекая про­ светление яремного отверстия, может прослеживаться шиловидный от­ росток (при больших его размерах). Позади пирамиды и сосцевидного отростка, в области задней черепной ямы может проецироваться не­ большой отрезок заднего края затылочного отверстия. Отдаленная от пленки пирамида находит отображение в виде изломанной линии, прое­ цирующейся на шейку нижней челюсти (18).

Воздухоносная система височной кости индивидуально очень вариа­ бельна. Ее возникновение относится к внутриутробному периоду. Сли­ зистая оболочка, выстилающая барабанную полость, разрастаясь, об­ разует надбарабанные карман и сосцевидную пещеру. В дальнейшем она внедряется в костномозговые пространства губчатого вещества сосцевидного отростка и прилежащих отделов височной кости, превра­ щая их в воздухоносные ячейки, сообщающиеся через барабанную по­ лость и слуховую трубу с атмосферным воздухом и являющиеся при­ даточными пазухами барабанной полости. К 5 годам этот процесс в ос­ новном заканчивается, но может продолжаться и позже.

Степень пневматизации чрезвычайно разнообразна — от полного ее отсутствия до резчайшей выраженности, когда пневматизирован весь сосцевидный отросток, прилежащие отделы каменистой части височной кости, ее чешуи и скулового отростка. Различают полную пневматизацию (спонгиозно-пневматическое строение височной кости) (рис. 104, а), частичную (спонгиозно-бесклеточное смешанное строение) (рис. 104, б) и отсутствие пневматизации (спонгиозно-компактное, склеротическое строение) (рис. 104, в). Отсутствие пневматизации чаще всего является следствием склеротических процессов. В 20—25% случаев пневматизация правой и левой височных костей различна.

Система воздухоносных ячеек височной кости, сгруппированная во­ круг «ядра» пирамиды, получила отдельные названия в зависимости от локализации (рис. 104, г). Самая крупная и постоянная ячейка — сосцевидная, или барабанная, пещера (антрум) (1) — проецируется не­ посредственно позади интенсивной тени «ядра» (2) между дугообраз­ ным возвышением и сигмовидным синусом. За антрумом, доходя до угла Чителли, располагаются периантральные (3) ячейки, над углом Чителли — угловые (4), а кпереди и книзу от него — ячейки чешуи (5)

искуловые (6).

Взаднем нижнем отделе пирамиды и сосцевидном отростке распо­ лагаются перисинуозные (или маргинальные) ячейки, окружающие сиг­ мовидный синус (7). Перифасциальные ячейки (8) находятся у перед­ него края сосцевидного отростка и нисходящей части канала лицевого

208

Рис. 104. Пневматизация височной кости.

а, б, в — варианты пневматизации; г — система воздухоносных ячеек (схема).

нерва, перибульбарные (9) — у яремной ямки, перитубарные (10) — у наружного отрезка костного канала слуховой трубы и терминальные (11) (концевые) — в верхушке сосцевидного отростка. Далеко не всег­ да все перечисленные группы ячеек одинаково выражены. Чаще всего хорошо выражены ячейки сосцевидного отростка и периантральной области. В сосцевидном отростке они средней величины, в периантраль­ ной области их размеры обычно меньше.

На косом снимке, кроме пневматической системы височной кости, хорошо выявляются особенности сигмовидного синуса, переходящего в яремную вену, которые изображаются изолированно на каждой сто­ роне, что имеет большое значение для клиники (рис. 105; см. также рис. 103). Борозда сигмовидного венозного синуса, располагаясь поза­ ди пирамиды, дает равномерное, четко очерченное лентовидное просвет-

209

Рис. 105. Варианты расположения сигмовидного синуса и яремной ямки (схема).

ление (см. рис. 105, а). Оно начинается от вершины пирамиды и дуго­ образно изгибается на уровне угла Чителли кзади, переходя в попереч­ ный синус, который в этой проекции не прослеживается. Ширина про­ светления обычно 8—10 мм (варьирует от 5 до 15 мм). Справа синус чаще всего шире, чем слева, но могут наблюдаться и обратные соотно­ шения.

Варьирует не только ширина, но и расположение синуса. Обычно он находится в таком положении, что расстояние между задним контуром отверстия наружного слухового прохода и передним контуром борозды синуса (h1) равняется 12—15 мм и этот контур совпадает с задней гра­ ницей пирамиды. В части случаев борозда синуса перемещается кпере­ ди и располагается на задней поверхности пирамиды. Этот вариант по­ лучил название предлежания синуса. При нем происходит уменьшение расстояния между контурами наружного слухового прохода и синуса (h2). Если оно равно 10 мм, это считается симптомом предлежания. При еще большей степени предлежания контур передней стенки синуса может переместиться кпереди от задней границы пирамиды, и тогда здесь будут прослеживаться две параллельные линии (см. рис. 105, а).

Если предлежание синуса, т. е. изменение его положения, довольно отчетливо определяется на косом снимке, то второй вариант — измене­

просветление, обусловливаемое синусом, плохо или вовсе не просле­ живается. Значительное углубление борозды синуса в стенку задней че­ репной ямы с истончением дна стенки, получившее название латеропозиции (бокового положения) синуса, проявляется резким повышением интенсивности ее просветления. Однако эти признаки могут быть неот­ четливыми. Оба варианта сигмовидного синуса — предлежащие и латеропозиция — встречаются как изолированно, так и совместно, и бывают как двусторонними, так и односторонними (чаще справа).

Сигмовидный синус заканчивается у яремного отверстия, рядом с которым находится яремная ямка для луковицы яремной вены. Обыч­ но эта ямка неглубокая и яремная вена располагается на некотором расстоянии от задненижней стенки барабанной полости. На косом снимке яремное отверстие проецируется у конца каменистого затылоч­ ного синхондроза. Ямка дает над ним малоинтенсивное просветление (ниже и сзади отверстия слухового прохода). В части случаев (см. рис. 103, 11, 12, 13) наблюдается углубление этой ямки, которое может достигать дна барабанной полости с высоким расположением лукови­ цы яремной вены. В этих случаях на косом снимке яремная ямка пред­ ставляется в виде вытянутого от основания пирамиды кверху интенсив-

210

ного просветления с закругленной вершиной, доходящей до заднего края наружного слухового прохода (см. рис. 105, в).

На косом снимке иногда выявляется канал сосцевидного выпускни­ ка. Он в виде изогнутой, четко очерченной полосы просветления шири­ ной 1—3 мм располагается в средней части сосцевидного отростка пер­ пендикулярно сигмовидному синусу. В части случаев выпускник может располагаться наискось, начинаясь от сигмовидного синуса на уровне угла Чителли. Как редкий вариант сосцевидный выпускник может быть очень широким, равняясь по ширине сигмовидному синусу, но от­ личаясь от него расположением. Еще реже выявляются два мелких синуса — каменисто-чешуйчатый в области чешуи, вблизи основания пирамиды и верхний каменистый, проходящий по верхнему гребню пи­ рамиды. Последний может иметь ширину 2—3 мм, подчеркнутый ниж­ ний контур и, достигая сигмовидного синуса у заднего контура основа­ ния пирамид, раздваиваться. Кроме венозных синусов и выпускников, на косом снимке может прослеживаться и рисунок оболочечной арте­ рии (ее задней ветви). Все описанные рентгенологические детали вы­ являются при средней и малой степени пневматизации височной кости. При резко выраженной пневматизации они теряются на фоне воздуш­ ных ячеек и даже контуры пирамиды становятся плохо различными.

П о п е р е ч н ы й с н и м о к п и р а м и д ы по Стенверсу. Этот сни­ мок выполняется в положении лежа на животе (рис. 106). Пленка рас­ полагается в плоскости стола. Голова повернута так, чтобы к пленке прилегали скуловая кость и верхний край глазницы исследуемой сто­ роны. В таком положении сагиттальная плоскость черепа образует с плоскостью стола и пленки угол 45°, открытый кзади. Центральный луч направляется под углом 10—15°, открытым краниально, на сере­ дину между наружным слуховым проходом и наружным краем входа в глазницу, прилежащим к пленке (а). Он пересекает поперечно ось пирамиды.

На поперечном снимке лучше всего выявляется строение внутренне­ го уха, для изучения которого автор и предложил эту проекцию.

Поперечный снимок является дополнительным к прямым обзорному (переднему и заднему) и затылочному снимкам. На поперечном сним­ ке получается изолированное, проекционно не искаженное изображение пирамиды, наиболее полно отображающее ее анатомическую конфигу­ рацию (б, в). Пирамида видна на всем своем протяжении от более уз­ кой верхушки до более широкого основания, заканчивающегося сосце­ видным отростком (1). К нижнему контуру пирамиды (2) примыкает затылочная кость, отделенная от нее в переднем отделе просветлением каменисто-затылочного синхондроза (3), переходящего в области вер­ хушки в рваное отверстие (4).

Кзади интенсивная тень чешуи затылочной кости, в которой хорошо прослеживаются контуры наружной и внутренней пластинки (5), наискось пересекает сосцевидный отросток. Параллельно внутренней плас­ тинке прослеживается лентовидное просветление сигмовидного синуса

(6). Его задняя граница, проекционно совпадает с контуром внутрен­ ней пластинки. За контур наружной пластинки на 12—15 мм выступает верхушка сосцевидного отростка, свободная от суперпозиции теней. Верхний контур пирамиды волнистый. Начиная от основания, он не­ сколько уплощен, что соответствует крыше барабанной полости (7); в середине располагается дугообразное возвышение (8) и у верхушки тройничное вдавление (9). Под дугообразным возвышением находит-

211

Рис. 106. Поперечный снимок правой пирамиды.

а — анатомическое обоснование проекции; б — снимок; в — схема.

ся плотное «ядро» лабиринта (10), на фоне которого отчетливо просле­ живаются просветления двух полукружных каналов — вертикального (верхнего) (11) и горизонтального (наружного) (12). Задний полу­ кружный канал на снимке не выявляется. Оба канала в своей нижней части соединяются под углом около 30° в небольшое округлое просвет­ ление — преддверие (13). Медиально и книзу преддверие переходит в спиралеобразное просветление улитки (14), а медиально и кверху — в лентовидное, неширокое и короткое (10—15 мм) просветление внут­ реннего слухового прохода с очень четким верхним контуром, которое заканчивается, не доходя до верхушки пирамиды (15). Ниже внутрен­ него слухового прохода у верхушки пирамиды прослеживается более широкое просветление канала сонной артерии (16), а латерально, в средней части пирамиды конусообразной формы — просветление наруж­ ного слухового прохода с четким верхним контуром.

Барабанная полость на этом снимке плохо дифференцируется. Она выявляется на 4—5 мм ниже преддверия в виде небольшого, нечетко

212