4 курс / Лучевая диагностика / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы
.pdf81
Как при АВМ мягких тканей (Рисунок 19а), так и в случае внутрикостных АВМ (Рисунок 19б), при осмотре определялась деформация лица в области СМ. У
пациентов с АВМ нижней челюсти лицо выглядело асимметричным (Рисунок 18а, 19б).
Контуры СМ мягких тканей головы и шеи часто были четкими, но неровными, в большинстве случаев визуализировалась мальформация неправильной формы. В 6 случаях (13,0 %) отмечали бугристую или крупнобугристую поверхность АВМ (Рисунок 19а).
а |
б |
Рисунок 19. Пациент с АВМ височной и лобной области (а). Пациентка с АВМ нижней челюсти
слева (б).
Кожа над сосудистым поражением в области мягких тканей нередко была изменена в цвете, имея багровый, багрово-красный, багрово-синюшный, красный,
красноватый, ярко-розовый, бледно-синюшный оттенок (Рисунок 18 а,б, 19 а).
При глубоко расположенных АВМ щечной (6,5 %) или височной (2,2 %) области кожа над мальформацией не была изменена в цвете, но при этом в одном случае АВМ щечной области наблюдался выраженный сосудистый рисунок на слизистой оболочке щеки в области протока околоушной слюнной железы. В других случаях пораженная слизистая оболочка при АВМ мягких тканей или костей лица была гипертрофирована и имела красную или синюшную окраску.У некоторых пациентов при АВМ нижней челюсти (6,5 %) определялись ангиоматозные разрастания альвеолярной части нижней челюсти (Рисунок20). У 5 (10,9 %)
82
пациентов на коже или слизистой оболочке имелся выраженный сосудистый капиллярный или венозный рисунок (Рисунок 18а). В 1 случае (2,2 %) на поверхности кожи над АВМ имелись пигментные пятна, появление которых пациент заметил после проведения эмболизации мальформации частицами ПВА.
В 4 случаях (8,7 %) у пациентов имелись эрозии в области АВМ близко к центру диаметром 0,2-0,4 см.
Пальпаторно АВМ имели различную консистенцию: плотную, мягкую,
эластичную, мягко-эластичную. Наиболее часто АВМ были мягко-эластичной консистенции (76,1 %). У большинства пациентов (80,4 %) пальпация АВМ была безболезненной, в остальных случаях пациенты отмечали незначительную болезненность при пальпации сосудистого поражения.
Рисунок 20. Ангиоматозные разрастания в области зубов 4.3, 4.5 у пациентки с АВМ нижней челюсти справа.
У 35 пациентов (76,1 %) пальпаторно в области СМ определялась пульсация. Гораздо реже (4,4 %) удавалось выявить систоло-диастолический шум или дрожание, соответствующее пульсации.
Отсутствие положительного симптома наполнения во всех случаях (100%)
позволяло отличить АВМ от венозных СМ. Был выявлен слабоположительный симптом «наполнения» у 14 (30,4 %) пациентов: при наклоне головы вперед СМ в некоторой степени увеличивалась в размерах.
Функциональные нарушения у 7 (15,2 %) пациентов возникали вследствие локализации АВМ в параорбитальной области, в области верхнего века, в области носа, в области дна полости рта. В единичных случаях были выявлены: снижение зрения (2,2 %), неполное поднятие верхнего века (2,2 %), парез лицевого нерва
83
справа, расходящееся косоглазие и небольшое ограничение движений правого глаза кнутри (2,2 %), деформация нижнего века (2,2 %), затрудненное носовое дыхание (2,2 %) и ограничение открывания рта до 3 см (2,2 %).
Установление правильного диагноза на этапе клинического исследования оказалось возможным у 37 (80,4 %) пациентов, из которых у всех АВМ локализовалась в мягких тканях головы и шеи. У 6 (13,0 %) пациентов с внутрикостными АВМ и 3 (6,5 %) пациентов с межмышечными АВМ для уточнения клинического диагноза необходимо было использовать дополнительные методы исследования.
В остальных случаях пациентам было показано проведение лучевых методов диагностики с целью установления особенностей АВМ, важных для планирования лечения пациентов: глубины, распространенности, топографии,
количества и диаметра афферентных и эфферентных сосудов, скорости кровотока в области АВМ, локализации АВШ, вероятного повреждения прилежащих костных структур и участия в кровоснабжении АВМ интракраниальных сосудов.
3.2.2. Результаты клинических исследований на этапе динамического
наблюдения
При проведении динамического наблюдения после лечения АВМ головы и шеи определяли результаты лечения по критерию отсутствия продолжения роста,
функциональному и эстетическому критериям. У 46 (100 %) пациентов результаты оценили в срок 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, у 20 (43,5 %) пациентов – в
срок 3 года. Разница по количеству пациентов обусловлена тем, что не у всех пациентов прошло 3 года с момента лечения.
Клинически у 44 (95,7 %) пациентов не определялось продолжения роста АВМ. У 2 (4,4 %) пациентов было выявлено продолжение роста при осмотре через 0,5 - 1,5 года после проведения лечения.
С целью реабилитации 10 (21,7 %) пациентам были выполнены дополнительные корригирующие операции. Всем 6 (13,0 %) пациентам в АВМ
84
нижней челюсти проведена комплексная реабилитация с изготовлением протезов на дентальных имплантатах.
Проведено сравнение результатов лечения пациентов по данным архивного материала и по результатам анализа наших наблюдений (Таблица 8).
Таблица 8. Результаты лечения в сравнении с данными ретроспективного
анализа
Критерии результата лечения |
2003-2007 гг |
2008-2013 гг |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Удовлетворите- |
Неудовлетвори- |
Удовлетвори- |
Неудовлетвори- |
|
|
льный, % |
тельный, % |
тельный, % |
тельный, % |
|
|
|
|
|
|
Отсутствия |
продолжения |
95,5 |
4,5 |
95,6 |
4,4 |
роста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Функциональный |
|
77,3 |
22,7 |
82,6 |
17,4 |
|
|
|
|
|
|
Эстетический |
|
63,6 |
36,4 |
80,4 |
19,6 |
|
|
|
|
|
|
С 2008 по 2013 год выявлено 8 осложнений из 46 случаев (17,4 %), что ниже, чем количество осложнений по данным архивного материала: 5
осложнений из 22 случаев (22,7 %). Это отчасти можно объяснить более современным лечебно-диагностическим алгоритмом, включающим также МСКТА.
С 2008 по 2013 зарегистрировано 2 случая (4,4 %) продолжения роста АВМ,
что практически идентично в сравнении с архивными данными, по которым выявлен 1 случай из 22 (4,5 %).
Эстетический результат был сочтен удовлетворительным у 80,4 %
пациентов, получавших лечение с 2008 по 2013 год, в то время как по данным архивного материала — 63,6 % пациентов. Причиной этому послужили два основных фактора: совершенствование алгоритма диагностики, планирования и лечения пациентов и проведение дополнительных операций с целью улучшения эстетики на этапе реабилитации 21,7 % пациентов к 2013 году.
85
3.2.3. Результаты лучевых методов диагностики
Был усовершенствован алгоритм диагностики, планирования и лечения
пациентов с применением МСКТА и УЗИ высокого разрешения (Рисунок
21).
Рисунок 21. Алгоритм диагностики, планирования и лечения пациентов с АВМ головы и шеи
Диагностический алгоритм включал проведение УЗИ на первом этапе лучевой диагностики пациентов с АВМ мягких тканей головы и шеи и ортопантомографии у пациентов с внутрикостными АВМ. В случае, если СМ мягких тканей были небольших и средних размеров (до 8 см) и поверхностной локализации, составляя в нашей работе 25,0 % случаев, данных УЗИ было достаточно для планирования лечения. Данные ортопантомографии позволяли заподозрить диагноз АВМ нижней челюсти и оценить размеры поражения, однако
86
для точного диагноза и определения важных для лечения параметров АВМ требовалось проведение дополнительных лучевых методов исследования.
На втором этапе выполняли МСКТ у пациентов с внутрикостными АВМ и МСКТА при АВМ мягких тканей.
УЗИ высокого разрешения и МСКТА являлись взаимодополняющими методами, которые позволяли получать точную информацию обо всех значимых для проведения лечения параметрах АВМ, что в большинстве случаев (43,5 %)
позволяет провести планирование и лечение пациентов.
Третий этап диагностики включает проведение ДСА, под контролем которой у 30,4 % пациентов проводилась эмболизация АВМ. Таким образом,
третий этап проводится уже после предварительного планирования лечения и сопровождает первый его этап.
Проведение МРТ не было включено в алгоритм диагностики, планирования и лечения пациентов, ввиду недостаточно высокой информативности метода по сравнению с МСКТА и ДСА.
3.2.3.1. Результаты ультразвукового метода исследования пациентов с
АВМ головы и шеи
УЗИ высокого разрешения с ЦДК было проведено 34 пациентам (73,9 %) с
АВМ мягких тканей головы и шеи и 1 пациенту (2,2 %) с АВМ нижней челюсти с распространением на поднижнечелюстную и щечную область.
При УЗИ пораженной области визуализировали образование с ровными или неровными, четкими или нечеткими контурами, неоднородной структуры, с
участками повышенной и пониженной эхогенности. Определяли размеры АВМ,
которые составляли от 2,0 х 0,5 см до 3,5 х 2,8 см. Наиболее точно удавалось измерить небольшие СМ и СМ средних размеров (до 5 см включительно),
располагающиеся поверхностно.
87
В режиме ЦДК визуализировано направление тока крови в сосудах
(Рисунок 22). Определялся кровоток смешанного артериального и венозного характера; при схожей клинической картине в 85,7 % случаях преобладал артериальный компонент кровотока, а в 14,3 % – венозный.
Рисунок 22. Эхограмма пациентки М. с АВМ верхнего века слева, режим ЦДК: визуализируются множественные сосуды с непрямолинейным ходом, с множественными
зонами турбулентности
При допплерографии определяли множественные сосудистые структуры с непрямолинейным ходом диаметром 0,1-0,6 см, расположенные в виде «клубка»
(88,6 %) или равномерно (11,4 %) (Рисунок 23).
Единичные (28,6 %) и множественные (42,9 %) зоны турбулентности регистрировались в 25 случаях (71,4 %). В 28,6 % зоны турбулентности достоверно выявить не удавалось. ЛСК составляла 15-80 см/с, в среднем 40,7±18,9
см/с, в проекции АВШ локально увеличиваясь до 60-160 см/с (в среднем 96,7±22,8
см/с) (Рисунок 23).
С целью контроля лечения 25 пациентам через 1 месяц, 1 год после проведения лечения и при подозрении на продолжение роста (Рисунок 24)
выполняли УЗИ послеоперационной области. Оценивали наличие патологической васкуляризации, ЛСК, глубину и распространенность поражения.
88
Рисунок 23. Эхограмма пациентки с АВМ нижней губы, режим импульсно-волновой допплерографии: визуализация сосуда артериального типа, Vmax 82 см/с.
Рисунок 24. Эхограмма пациентки М. при продолжении роста АВМ верхнего века слева через 1 год после операции, режим импульсно-волновой допплерографии: визуализируются сосуды с непрямолинейным ходом, с единичными зонами турбулентности, Vmax 48 см/с
При определении продолжения роста АВМ клинически и по результатам УЗИ пациентов направляли на МСКТА или ДСА с целью планирования дальнейшего лечения.
89
3.2.3.2. Результаты ортопантомографии пациентов с артериовенозными
мальформациями нижней челюсти
С 2008 по 2013 гг. ортопантомография была выполнена 6 пациентам (13,0
%) с АВМ нижней челюсти с целью обследования и 5 пациентам (10,9 %) с целью контроля результатов лечения после эмболизации и удаления АВМ.
На ортопантомограмме визуализировали деформацию у 5 (83,3 %)
пациентов и увеличение нижней челюсти в объеме в области АВМ у 4 (66,7 %)
пациентов (Рисунок 25, 26). У 3 пациентов (50,0 %) отмечен крупноячеистый костный рисунок. У 4 пациентов (66,7 %) были выявлены множественные очаги деструкции костной ткани в области АВМ с четкими контурами неправильной формы (Рисунок 25). У 3 пациентов (50,0 %) определялся гипертрофированный нижнечелюстной канал с неровными четкими контурами (Рисунок 26). У 2
пациентов (33,3 %) не было выявлено выраженных деструктивных изменений костной ткани. У 4 пациентов (66,7 %) – изменение положения зубов в области АВМ.
Рисунок 25. Ортопантомограмма пациента Б. с АВМ нижней челюсти слева. В области зубов 3.6, 3.7 очаги разрежения костной ткани неправильной формы с неровными четкими контурами.
90
После проведения эмболизации на ортопантомограмме определяли
конгломерат эмболизирующего материала в просвете сосудов, формирующих
АВМ (Рисунок 27).
Рисунок 26. Ортопантомограмма пациентки З. с АВМ нижней челюсти справа. Стрелкой: гипертрофированный нижнечелюстной канал справа.
Рисунок 27. Ортопантомограмма пациентки Т. С АВМ нижней челюсти слева, состояние после эмболизации. Красной стрелкой: очаги деструкции костной ткани неправильной формы с неровными контурами. Желтой стрелкой: конгломерат эмболизирующего материала в области АВМ. Отсутствие зубов в области АВМ, нарушение положения зачатков зубов 3.7, 3.8.
Таким образом, по данным ортопантомографии определялось разнообразие рентгенологической картины, обусловленное отсутствием патогномоничных рентгенологических признаков внутрикостной АВМ. Кроме того, не имелось возможности в полном объеме оценить размеры поражения, состояние наружной