4 курс / Лучевая диагностика / ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

коликой обследуются без предварительной подготовки. Обзорную рентгенограмму выполняют на пленке 30×40 см. Она должна охватывать область всего мочевого тракта, начиная от Х грудного позвонка и кончая нижним краем лобкового сочленения.

Интерпретация обзорных рентгенограмм включает оценку качества снимка, определение правильности проекции, изучение теневой картины мягких тканей, костного скелета, органов ЖКТ, почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Почки расположены в виде бобовидных теней на уровне ХII грудного – II поясничного позвонков слева и I–III поясничного справа. Верхние полюсы расположены ближе к срединной линии, чем нижние. Контуры теней почек в норме ровные и имеют вид дугообразных линий, выпуклых в латеральную сторону, может быть «горбатая», дольчатая почка, как вариант нормы.

Величина почек при рентгенологическом исследовании у взрослых: длина 11,5–13,7 см, ширина 5,1–6,7 см. Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Опорожнившийся мочевой пузырь на обычном снимке не виден. Обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря в прямой проекции помогает выявить конкременты, обызвествления мягких тканей и газ. Это общая часть всех обычных рентгенологических исследований мочевых путей, которая должна предшествовать исследованиям с использованием РКС.

Экскреторная урография (ЭУ). ЭУ является ведущей ме-

тодикой исследования почек. К преимуществам ЭУ относятся возможности ее применения в детской практике, при сужениях мочеиспускательного канала, сморщивании мочевого пузыря, при травмах почек и почечных кровотечениях. При ЭУ внутривенно вводят контрастное вещество (на 1 кг веса 1 мл раствора, содержащего 300 мг йода/мл). Противопоказания к исследованию: повышенная чувствительность к препаратам йода и тяжелое состояние пациента. Снимки производятся в течение первых 60 сек, что позволяет увидеть почки во время нефрографической фазы, но чаще через 5–7 мин после инъекции, затем через 10–15 мин и 20–25 мин, если нет тени, то выполняют отсроченные снимки через 60 и 120 минут. Урография предполагает стандартный набор снимков, но требует индивидуального подхода.

321

Внефрографическую фазу появляется отчетливая тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не элиминируется в чашечки и лоханку. У здорового человека тень почечной паренхимы однородна. Продольные оси почек направлены под углом, открытым каудально, и располагаются примерно параллельно краю поясничных мышц. Угол, образованный продольной осью почек и средней линией, составляет 20–24°, причем у мужчин несколько больше, чем у женщин.

Вдальнейшем появляется изображение лоханок, находящихся на уровне тел I и II поясничных позвонков, правая – на 0,8–2 см ниже левой. Нормальная почечная лоханка обладает большим количеством вариантов. Она чаще имеет треугольную форму, где основание ее параллельно продольной оси тела. Верхняя и внутренняя границы лоханки выпуклые, нижняя – вогнутая. Реже встречаются другие виды лоханки. Смещение лоханки ниже III поясничного позвонка – ненормальное явление. Почки подвижны при дыхании; их экскурсия в краниокаудальном направлении может достигать 10 см. При исследовании в горизонтальном и вертикальном положении пациента смещение почки в одинаковых условиях дыхательной паузы не должно быть более 1,5 позвонков. Почечная лоханка обычно располагается в пределах почки, но может располагаться и экстраренально. Кратчайшее расстояние от контура лоханки до латерального контура тени почки в норме – 2–3 см. Форма почечной лоханки разнообразна, но чаще треугольная, причем основание ее обычно параллельно продольной оси тела. Верхняя и наружные границы лоханки выпуклые, нижняя – вогнутая. Размеры лоханки вариабельны, емкость ее в среднем 6–7 мл. Имеются большие и малые почечные чашечки. Больших чашечек обычно 3, они соединяют лоханку с малыми чашечками. В каждой большой чашечке различают основание – место соединения ее с лоханкой, шейку – среднюю часть чашечки в виде удлиненной трубочки и вершину, от которой отходят одна или несколько маленьких чашечек. Число маленьких чашечек – от 4 до 20. В каждой малой чашечке различают три части: шейку – самую узкую часть в месте отхождения малой чашечки от большой, собственно чашечку и свод, который окружает конусовидный сосочек (рис. 6.3).

322

изгиба мочеточника. Длина его составляет 10–20 мм, форма зависит от формы лоханки. Критерии нормального лоханочномочеточникового сегмента:

1)ширина его не менее нижележащегоотдела мочеточника;

2)лоханочно-мочеточниковый угол (угол, образованный осью лоханки и осью мочеточника) составляет 120–160°;

3)нижний контур лоханки должен плавно переходить в мочеточник, без углов и деформаций.

Нормальный мочеточник имеет длину 250–300 мм и делает три изгиба. Непосредственно вблизи лоханки поворачивает медиально и вниз с легким изгибом в месте пересечения с поясничной мышцей. Затем направляется вниз, проецируясь на поперечные отростки поясничных позвонков. На уровне мыса таза делает изгиб кнаружи, идет по стенке малого таза, поворачивает медиально и впадает в мочевой пузырь почти под прямым углом. В области изгибов имеются три физиологических сужения мочеточника:

1)на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента;

2)на уровне мыса таза;

3)на уровне копчика.

Нормальный мочеточник на экскреторной урограмме не бывает равномерно заполнен контрастным веществом на всем протяжении и представляется в виде веретенообразных теней, которые соответствуют наполнению контрастным веществом отдельных цистоидов в фазе систолы и диастолы.

У большинства людей цистоидов бывает 3, реже 2. Контрастированные мочеточники видны в виде тяжа шириной от 3 до 10 мм. ЭУ позволяет также произвести рентгенологическое исследование мочевого пузыря (нисходящая или экскреторная цистография).

Преимущества ЭУ:

1. Быстрое исследование всех мочевых путей.

2. Возможность выявить структуру ЧЛС.

3. Обнаружение камней, особенно в мочеточниках.

4. Точная диагностика обструкции. Недостатки метода:

1. Зависимость от функциональной способности почек.

324

2.Неудовлетворительная возможность оценить структуру почечной паренхимы на предмет наличия кист или солидных образований.

3.Все почечные контуры обнаружить трудно, часто не удается обнаружить образования, исходящие из передних или задних отделов почки.

4.Невозможность оценить околопочечное пространство.

5.Необходимость использовать контрастное вещество и излучение.

6.Невозможность исследовать уровень клубочковой фильтрации. Однако последний можно оценить, если взять кровь больного через 3–4 ч после введения контрастного вещества и исследовать ее на содержание йода.

При сниженной функции почек визуализацию мочевых путей улучшает модификация ЭУ – инфузионная урография.

Способность урографии продемонстрировать детальную анатомию чашечно-лоханочной системы и окружающей паренхимы важна для диагностики капиллярного некроза, опухолей почечной лоханки, губчатой почки, поликистоза почек и мочеполового туберкулеза. Метод точен в диагностике конкрементов мочевых путей, но по чувствительности уступает КТ. Ее роль при обструкции мочевых путей дебатируется; сочетание обзорного снимка, УЗИ и нефросцинтиграфии представляет альтернативу, но при наличии острой обструкции (почечная колика) урограмма является важным диагностическим методом. Небольшие изменения слизистой оболочки чашечнолоханочной системы и мочеточников лучше всего выявляются на урограммах, что делает метод чрезвычайно важным в диагностике ранних стадий карциномы верхних мочевых путей. Врожденные пороки развития, например, сращения почек, ротация, варианты строения чашечно-лоханочной системы, хорошо видны на урограммах. При травмах, когда предполагается минимальное повреждение почки, урография дает возможность быстрого и эффективного обследования.

Прямая пиелография – это прямое введение контрастного вещества (75–100 мг йода/мл, 7–8 мл) в просвет верхних мочевых путей. Препарат можно ввести ретроградно, т. е. через катетер, установленный в мочеточник при цистоскопии, или

325

антеградно – через иглу или нефростомическую трубку. В таких случаях необходима сложная методика, использующая стерильные условия, низкое давление в игле, разведенное контрастное вещество с низкой вязкостью, рентгеноскопию. В отличие от внутривенной урографии, метод позволяет получить изображение чашечек, лоханки и мочеточника независимо от функциональной способности почек (рис. 6.4).

Рисунок 6.4. – Ретроградная пиелография.

Слева: лоханка (черная стрелка); большая почечная чашечка (белая стрелка); малая почечная чашечка (стрелка с ромбом). Более контрастное изображение чашечек, лоханки, по сравнению с экскреторной урограммой. Норма

Лоханочно-почечный рефлюкс в паренхиму почки и окружающие ткани необходимо избегать, вводя контрастное вещество под низким давлением, т. к. рефлюкс может вызвать не только осложнения (боль, инфекцию), но и диагностические затруднения.

Метод демонстративен для диагностики:

1)небольших изменений слизистой;

2)дивертикулов и полостей;

3)различных процессов, включающих и обструкцию, когда внутривенная урография неинформативна;

4)при отсутствии изображения верхних мочевых путей при внутривенной урографии;

5)у пациентов с риском внутривенного введения йодсодержащих КС, ограничивающим применение ЭУ.

Метод противопоказан при острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях и при макрогематурии.

326

Ретроградное введение РКС в мочеточник через катетер (ретроградная пиелография) почти полностью вытеснено применением КТ и МРТ. При антеградной пиелографии РКС вводят в почечную лоханку через нефростому, наложенную для декомпрессии мочевых путей, или посредством прямой пункции, выполняемой с целью получить материал для бактериологических и цитологических исследований.

Ангиография: по методу Сельдингера катетер вводят в венозную или артериальную системы. Дистальный конец катетера под рентгеноскопическим контролем устанавливают в сосуд, входящий в исследуемую область или выходящий из нее. Почечная ангиография для выявления и дифференциальной диагностики объемных образований используется в настоящее время редко в связи с применением УЗИ и особенно КТ. На серии рентгенограмм вначале получают изображение аорты и отходящих от нее крупных ветвей, в том числе, почечных артерий (ранняя артериальная фаза) (рис. 6.5), затем – тень мелких внутриорганных артерий (поздняя артериальная фаза), далее – общее повышение интенсивности тени почек (нефрографическая фаза), слабую тень почечных вен (венограмма) и, наконец, изображение чашечек и лоханок, т. к. контрастное вещество выделяется из крови с мочой.

Рисунок 6.5. – Селективная артериография левой почки. Норма

Ангиография может быть использована в случае плановой операции по поводу аномальной почки (например подковообразной) или в случае резекции почки. Другие показания

327

к почечной ангиографии включают подозрение на стеноз почечной артерии (рис. 6.6), васкулит, аневризму или артериовенозный шунт. Ангиография необходима перед сосудистыми операциями, такими как эмболизация, установление стента или баллонная дилатация почечных сосудов.

Рисунок 6.6. – Артериография: стеноз почесной артерии (стрелка)

[101]

Почечные артерии отходят от аорты почти под прямым углом на уровне I поясничного позвонка или диска между ним и II поясничным позвонком. Диаметр стволовой части почечной артерии составляет 1/3–1/4 поперечника аорты на этом уровне. Длина правой артерии 5–7 см, а левой – 3–6 см. Контуры ровные, тень однородная и интенсивная. Диаметр почечных вен 1–1,5 см, диаметр нижней полой вены на уровне ворот почек не более 2,5 см.

Цистография. Рентгенограммы для исследования мочевого пузыря при ЭУ обычно производят через 0,5–1 час после введения в кровь контрастного вещества (рис. 6.7). Значительно более четкое изображение достигается при помощи восходящей цистографии, выполняемой c жидкими или газообразными (пневмоцистография) контрастными веществами. Нормальный мочевой пузырь имеет овальную, округлую или пирамидальную форму (рис. 6.8). Нижняя граница его располагается на уровне верхнего края лобкового сочленения, верхняя достигает уровня III крестцового позвонка. У женщин при незначительном наполнении мочевого пузыря контрастным веществом нормальный мочевой пузырь приобретает седлообразную форму, зависящую от давления матки.

328