4 курс / Лучевая диагностика / Метод РГ толстой кишки

Глава X

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Контрастное исследование толстой кишки — старейший метод рентгенодиагностики. Первые попытки ввести контрастное веще­ ство в толстую кишку с помощью клизмы (ирригоскопия), отно­ сятся к далекому прошлому [Haenisch G., 1911]. Первоначально это была методика тугого заполнения с весьма ограниченными диагностическими возможностями. Решающий перелом произошел в начале 30-х годов, когда в практику вошли методика двойного контрастирования [Fischer A., 1923] и методика изучения релье­ фа слизистой оболочки толстой кишки [Knothe W., 1972]. В пос­ ледующие десятилетия в разработке метода и практическом его использовании приняли участие ряд исследователей как в нашей стране, так и за рубежом [Неменов М. П., 1934; Безчинская Н. М., и др., 1935; Шлифер И. Г., 1937; Айзенштейн А. В., Гольст Л. Л., 1940; Соколов Ю. Н., Рудерман А. И., 1947; Маянская К. А., 1949; Фанарджян В. А., 1951; Дьяченко В. А., 1956; ШехтерИ. А.,

Особое значение в совершенствовании методики контрастного исследования толстой кишки с помощью клизмы сыграло приме­ нение танина [Каган Е. М., Астраханцев Ф. А., 1958; Hamilton С, 194G, и др.]. Таким образом, в это время основным методом конт­ растного рентгенологического исследования, как и в предыдущие годы, является контрастирование толстой кишки с помощью клиз­ мы. В последующие годы видоизмененная методика двойного кон­ трастирования (A. Fischer) как компонент классического иссле­ дования в сочетании с использованием танина вошла в широкую

вич В. В., Лыкошина Е. Е., 1976; Крамар О. П., 1976; Михай­ лов А. Н., 1983; Janower M. et al., 1965; Matew В., Rotte К., 1975; Rogers С, 1975, и др.].

В 70—80-е годы в нашей стране в практической диагностике, кроме контрастной клизмы, начали применять париетографию [Зайцева В. Г., 1966; Роэенштраух Л. С, и др., 1973; Сидо­ ров В. С, и др., 1976; Дьяконов В. Т., 1976; Canossi G. et al., 1960] и пневмоколонографию [Портной Л. М. и др., 1979]. В 1958 г. S. Welin разработал методику исследований толстой кишки с применением одномоментного (первичного) двойного кон­ трастирования в модификации автора, которая нашла многих сто-

306

ронников [Власов П. В., Ячменев А. В., 1970; Рабухина Н. А., Максимова Л. П., 1980; Laufer J., 1976, 1979; Dreufuss J. et al., 1979, и др.]. В 1976 г. S. Welin обобщил результаты исследова­ ний с применением этой методики.

Разновидностью двойного контрастирования является выпол­ нение исследования в условиях гипотонии [Liskka G., 1982; Регsigehl M. et al., 1983]. Согласно публикации последних лет, в вы­ явлении раковых опухолей толстой кишки одномоментное двойное контрастирование незначительно уступает современным способам эндоскопической диагностики [Bret P. et al., 1976; Laufer J., 1976; Welin S., Welin G., 1976, и др.], а по данным J. Lissner (1976), превосходит их. Однако успех диагностики непосредственно за­ висит от качества двойного контрастирования. При оптимальном контрастировании точность диагностики достигает 100%, при суб­ оптимальном— 84%, при плохом число ложноположительных и ложиоотрицательных результатов составляет 87,5% [Czembirek H. et ai., 1983]. При оценке результатов первичного двойного кон­ трастирования подчеркивается значение квалификации рентгено­ лога и качества подготовки больного к исследованию [Fuchs A. et al., 1979; Welin S., Welin G., 1976]. Ch. Johnson и соавт. (1983) провели 96 721 исследование толстой кишки, в том числе 87 763 обычных исследования и 8948 с применением первичного двойно­ го контрастирования, и отметили, что ошибочное заключение бы­ ло установлено соответственно у 4,8 и 4,7% больных с опухолями толстой кишки, но меньше ошибок было у опытных рентгено­ логов.

По мнению Kelvin Г. и соавт. (1981), для более правильного анализа полученных результатов следует проводить «двойное чте­ ние» рентгенограмм самим исследователем и другим специали­ стом. В. С. Сидоров при применении методики первичного двой­ ного контрастирования продолжает исследование после освобож­ дения кишки от содержимого с целью изучить рельеф слизистой оболочки толстой кишки. В. М. Араблинский и соавт. (1985) под­ черкивают ценность использоьания по показаниям тугого заполне­ ния, двойного контрастирования, изучения рельефа слизистой оболочки.

В настоящее время все исследователи единодушны во мнении, что для более ранней диагностики заболеваний толстой кишки целесообразно применять комплексное исследование (рентгеноло­ гическое и эндоскопическое) [Федоров В. Д., 1978; Федоров В. Д., Левитан М. X., 1980; Попова 3. П., Сидоров В. С, 1981; Palko A. et al., 1982; Goldberg H., 1983; Fruhwald F. et al., 1984, и др.]. Рент­ генологическое и эндоскопическое исследования следует считать дополняющими друг друга, причем необходимость их сочетанного применения должна определяться конкретными условиями. Ректороманоскопия должна предшествовать колоноскопии и рентге­ нологическому исследованию [Федоров В. Д., М. X. Левитан].

Рентгенологическое исследование — один из ведущих методов диагностики различных заболеваний толстой кишки, однако оно

недостаточно эффективно при распознавании маленьких плоских опухолей, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки, диф­ ференциальной рентгенодиагностике стриктур толстой кишки, некоторых форм колитов и дивертикулита. В этих случаях рент­ генологическое исследование целесообразно дополнять фиброколоноскопией [Араблинский В. М., Мушникова В. Н., 1983]. Наш опыт свидетельствует о целесообразности проведения вначале рентгенологического исследования, а затем, по показаниям, колонофиброскопии. По мнению D. Gelfand (1980), подобная после­ довательность важна не только в диагностических целях, но и как мера предупреждения возможных осложнений. Автор счита­ ет, что при проведении рентгенологического исследования после колонофиброскопии, особенно с применением биопсии, увеличи­ вается вероятность перфорации. В связи с этим при необходимо­ сти проводить рентгенологическое исследование после эндоскопи­ ческого рекомендуется только через несколько дней или даже недель. Такого же мнения придерживаются S. Hemley ж V. Каnick (1963), J. Riser и соавт. (1968), J. Finding и К. Lumsden (1973) и др.

Ангиография, проводимая в некоторых случаях при опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и толстой кишки, является дополнительным методом диагностики, позволяющим уточнить распространенность злокачественного процесса [Ефлеев Е. П., 1975; Переслегин И. А. и др., 1980; Фишер М. Е., 1983; Chiolka J., Dobezel J., 1971, и др.]. Компьютерная томография, применяемая в предоперационном периоде, позволяет оценить операбельность поражения, однако важнейшая роль принадлежит ей в оценке рецидивов опухоли и выявлении метастазов [Grann H. et al., 1984]. Считаем целесообразным привести описание методики рентгенологического исследованрш, которую мы используем еже­ дневно в практической работе. Подготовка больного к исследова­ нию заключается в следующем. В 12—14 ч больной принимает 40 г касторового масла или какого-либо другого слабительного. После ужина (19 ч) прием пищи прекращается. Вечером и на следующий день (в 6 ч утра) больному делают очистительную клизму с применением изотонического раствора хлорида натрия.

удерживая введенный изотонический раствор и находясь в гори­ зонтальном положении, попеременно поворачивается вокруг про­ дольной оси на 360°.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят в условиях рентгенотелевидения с использованием прямого увели­ чения изображения при просвечивании, видеомагнитной записи и рентгенографии. В процессе исследования по мере необходимости используют все компоненты исследования: тугое и полутугое за­ полнение, двойное контрастирование, изучение рельефа слизистой оболочки. В течение многих лет мы наиболее часто применяем

308

Глава XI

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В толстой кишке под действием кишечных соков и бактериаль- ной флоры продолжается превращение пищевых веществ, посту­ пающих из тонкой кишки, завершаются процессы всасывания, формируется кал, который выводится наружу. Длина толстой кишки варьирует от 1 до 2 м, а в рентгенологическом изображе­ нии в среднем составляет 1,15 м [Михайлов А. Н., 1983]. Ее диа­ метр значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и состав­ ляет в зависимости ют уровня от 2 до 12 см и более. В рентгено­ логическом плоскостном изображении равномерная бугристость контуров кишки обусловлена наличием двух рядов гаустр. Третий ряд проекционно наслаивается на тень кишки при ее искусствен­ ном контрастировании и самостоятельного отображения не полу­ чает, что необходимо учитывать при рентгенологическом исследо­ вании.

В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и про­ дольных складок соответственно чередованию гаустр. Кроме того, наблюдается общая закономерность формирования рисунка скла­ док в зависимости от функциональных задач различных отделов кишки. Так, в правой половине кишки преобладают поперечные складки и складки смешанного направления, а в левой половине — продольные. Направление складок в процессе исследования неред­ ко меняется в результате кишечных сокращений и в зависимости от конкретных условий контрастирования кишки — степени запол­ нения, фазы опорожнения и т. д., т. е. рельеф слизистой оболоч­ ки толстой кишки является в значительной степени функциональ­ ным образованием [Фанарджян В. А., 1977; Михайлов А. Н., 1983].

Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости, окружая петли тонкой кишки. В ней различают три отдела: сле­ пую, ободочную и прямую кишку, изображение каждой из кото­ рых имеет особенности.

С л е п а я к и ш к а представляет собой начальную часть толс­ той кишки, располагается в правой подвздошной области и по­ крыта брюшиной со всех сторон с образованием в ряде случаев брыжейки, что обусловливает ее большую смещаемость. В связи с этим уровень положения кишки очень разнообразен — от ниж­ него края печени до малого таза. Слепая кишка — самая короткая и самая широкая (за исключением ампулы прямой кишки) часть толстой кишки, ее диаметр достигает 12 см. В области нижнего полюса слепой кишки локализуется устье червеобразного отрост-

310

Рис. 125. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Изображение илеоцекального клапана в виде краевого (а) и центрального (б) дефекта на­ полнения с щелевидными депо бариевой взвеси в центре.

ка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще составляет 7—8 см, но может колебаться в пределах от 3 до 25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и может занимать любые положения относительно слепой кишки.

На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекально­ го клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку­ лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный дефект наполнения или дефект на рельефе округлой формы, вер­ тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат­ ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж­ ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд­ чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта [Жданова М. М., 1959; Шнигер Н. У., Гинзбург С. Н., 1976].

Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа­ на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис­ той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной массой (рис. 125). При более сильном растяжении стенок кишки в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как пра-

311

пило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон­ кую. При сокращении кишки створки раскрываются и происходит эвакуация из тонкой кишки в слепую [Шнигер Н. У., 1973]. В целом илеоцекальный аппарат выполняет роль клапана и сфинк­ тера.

О б о д о ч н а я к и ш к а делится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную части. Восходящая ободочная кишка начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про­ тяженность ее 20 см, ширина просвета 5—10 см, гаустрация вы­ ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра­ вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер­ ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст­ вует уровню I I — I I I поясничного позвонка и представляет собой изгиб с разной величиной угла, который получил название пра­ вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки.

Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об­ разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров­ не XI—XII грудного позвонка, образует, как правило, острый угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши­ рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па­ раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена интраперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее весьма вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз­ ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени­ ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый изгиб), что необходимо учитывать в рентгенологической практи­ ке. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3—7 см, гауст­ рация хорошо выражена.

Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой части брюшной полости находится нисходящая ободочная киш­ ка, которая в топографическом отношении весьма сходна с восхо­ дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным участком толстой кишки, а следовательно, имеет постоянные фор­ му и положение. Длина кишки 25—30 см, средний диаметр 3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси­ мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходяще-

312

го отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры­ ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в подвижную — сигмовидную, имеющую брыжейку.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош­ ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан­ ты длины кишки (20—60 см и более), ее положение и подвиж­ ность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе­ ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть до диафрагмы. В практическом отношении важно учитывать, что сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовид­ ной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова­ нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде­ ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле­ вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных отделах сигмовидной кишки.

На уровне I I — I I I крестцовых позвонков вблизи их передней поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный отдел толстой кишки — п р я м у ю к и ш к у , которая спускается вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива­ ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по­ звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян­ ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. Важно учиты­ вать, что прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста­ тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу­ зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой. От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакрального пространства в норме составляет 0,8—2 см [Шехтер И. А., Шнигер Н. У., 1967; Шнигер Н. У., 1973].

В прямой кишке выделяют падампулярный участок (ректо­ сигмоидный переход) длиной 3—4 см, ампулярный — 9 - 12 см и анальный - 2,5 - 4 см. Общая длина кишки варьирует в пределах от 12 до 18 см. Дополнительно к указанным выше общим законо­ мерностям рельефа слизистой оболочки толстой кишки в ампулярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные складки. Чаще всего их бывает три — две на левой стенке и одна на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про­ екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам кишки, в анальной части сформированы продольные складки.

При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при­ менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель­ ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинк-

313

Рис. 126. Схематическое изображение сфинктеров толстой кишки. Объяснение в тексте.

терных зон. Правая и левая половины толстой кишки, выполняя различные функции, отличаются по характеру двига­ тельной активности. Правой половине свойственны перемешивающие движения, для левой же половины, выполняющей эвакуаторную функцию, характерны пропульсивные движения. Для осуществления этих движений требуется определенный тонус кишечной стенки, так как слишком высокий и слишком низкий тонус тормо­ зят распространение перистальтической

волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв­ ляется согласованность движений различных ее участков.

Степень тонуса оценивают по выраженности и глубине гаустр, а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван­ ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям кишки относят малые и большие маятникообразные движения. Они совершаются в пределах участка длиной 5—7 см, при этом содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини­ цами в кишке носит название «физиологическая заслонка». Рент­ генологически маятникообразные движения выражаются в изме­ нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя­ ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме­ нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще­ нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав­ ливаются глазом [Юхвидова Ж. М. и др., 1971; Коваль Г. Ю., 1975].

Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш­ ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд продвигается в каудальном направлении на значительном протя­ жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен­ ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад­ ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении. Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не­ редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо­ гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль­ шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон,

314