4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

составило 3,33, что позволяет с вероятностью Р<0,01 говорить о преимущественном снижении линейной скорости потока по левым поперечным синусам.

Объемная скорость кровотока (мл/сек). В результате проведенного статистического анализа отмечено, что снижение объемных скоростей потока чаще наблюдается слева – в 68,0±9,33% (X±sp) случаев. При этом, значения объемной скорости кровотока по поперечным синусам головного мозга составили (X±tsx, для t=1,96; Р=0,05): слева – 3,49±1,52 мл/сек и справа

– 5,90±1,46 мл/сек. При оценке достоверности различий между средними значениями слева и справа фактическое значение t-критерия Стьюдента составило 3,72, что позволяет с вероятностью Р<0,001 говорить о преимущественном снижении объемной скорости потока по левым поперечным синусам.

Площадь поперечного сечения сосудистых структур. В результате проведенного статистического анализа отмечено, что относительное уменьшение площади поперечного сечения венозного синуса чаще наблюдается слева – в 68,0±9,33% (X±sp) случаев. При этом, значения площадей поперечного сечения исследуемых синусов составили (X±tsx, для t=1,96; Р=0,05): слева – 0,437±0,085 см2 и справа – 0,545±0,084 см2. При оценке достоверности различий между средними значениями поперечного сечения венозных синусов слева и справа фактическое значение t-критерия Стьюдента составило 2,26, что позволяет с вероятностью Р<0,05 говорить о преимущественной редукции потока по левым поперечным синусам.

Выводы. 1). Для оценки венозного кровотока по поперечным синусам головного мозга в качестве методики выбора предложена методика Q-Flow на основе двухмерной фазоконтрастной магнитно-резонансной томографии, достоинства которой расширяют возможности морфо-функционального исследования сосудистых структур головы и шеи и позволяют не только качественно, но и количественно оценивать особенности потока крови.

2). Используя методику Q-Flow, обнаружено, что в условиях нормы объемная и линейная скорости кровотока по поперечным синусам головного мозга, а также площадь их поперечного сечения достоверно (с вероятностью Р<0,01; Р<0,001; Р<0,05 соответственно) отличаются слева и справа (с преимущественной редукцией потока слева), т.е. венозный отток по этим структурам асимметричен.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) В ОЦЕНКЕ ДИНАМИКИ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Туркин А.М., Долгушин М.Б., Подопригора А.Е., Такуш С.В, Фадеева Л.М.

Институт нейрохирургии им акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, Россия

Отек головного мозга (ОМ), как универсальная реакция на различные патологические процессы представляет большой практический интерес для нейрохирургов, реаниматологов и рентгенологов. Патогенез ОМ до настоящего времени окончательно не ясен. Морфологически выделяют цитотоксический и вазогенный ОМ. При цитотоксическом отеке происходит гипергидратация клеток без нарушения функции гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), при вазогенном отмечается скопление жидкости в межклеточных пространствах, что сочетается с нарушением функции ГЭБ. На практике изолированных форм отека мозга не встречается. Принципиальное значение имеет выявление причины, вызывающей ОМ, его распространенность и т.д.

Целью данной работы является рассмотрение новых возможностей МРТ – тензорной диффузионной МРТ (ДТМРТ) качественной и количественной оценки динамики перитуморального отека в до- и послеоперационном периоде.

По единому протоколу в до- и послеоперационном периоде было обследовано 19 пациентов с выраженным перитуморальным отеком (мужчин – 11, женщин – 8, в возрасте от 25 до 69 лет, средний возраст – 55 лет) с новообразованиями головного мозга: внутримозговые опухоли (глиомы, степень анаплазии II

– IV) – 10, менингиомы – 4, метастазы – 5.

Исследования проводились на томографе GE Signa 1.5Т с использованием импульсных последовательностей T1, T2, FLAIR и дополнялись диффузионным или диффузионнотензорным сканированием – DT MRT (TR = 8000 msec, TE = min, 6 направлений диффузионных градиентов, b=1000 sec/mm2). В раннем (до 7 дней) послеоперационном периоде проводилось сканирование в режиме градиентое эхо (Т2). Использовали внутривенное введение контрастного вещества (Омнискан, Магневист из расчета 0,2 мл на кг веса). Неконтрастируемые участки ткани, окружающей накапливающую контраст опухоль, рассматривали как область перитуморального отека. На дооперационном этапе по два обследования было выполнено у 12 пациентов (у 7 – по одному), в послеоперационном периоде контрольные исследования были проведены в первые 3 дня всем пациентам, 17 пациентам – в период 7-14 дней после операции, 10 пациентам – в период с 15 до 30 дня после вмешательства. Двум больным в послеоперационный период было выполнено по 4 исследования. Результаты исследования обрабатывались на рабочей станции с построением параметрических диффузионных карт по среднему (измеряемому) коэффициенту диффузии (ИКД) и по фракционной анизотропии (FA) с количественной оценкой изменений в отечных участках головного мозга и в условно здоровом веществе головного мозга на неповрежденной контралатеральной стороне. Производились вычисления обьема зон отека с помощью алгоритма сегментации по данным Т2 МРТ и FLAIR.

Результаты и их обсуждение На дооперационном этапе перитуморальные изменения

имели признаки вазогенного отека с высоким коэффициентом диффузии (1,56±0,30мм2/сек) на диффузионных картах (ДИФкартах).

Под влиянием противоотечной терапии в дооперационном периоде (дексазон по 4 мг х 2-3 р/день в-м) отмечено незначительное уменьшение объема отека на 4-7% за 7-14 дней, и

Рисунок 1. Метастаз меланомы с перифокальным отеком. 1, 3, 5 – Flair, 2,4,6 диф. карта. 1, 2 – до операции. 3, 5 – 2-ые сутки после операции радикального удаления. 5, 6 – 43 дня после операции, полный регресс изменений в области вмешательства, появление двух новых очагов с перитуморальным отеком.

снижение коэффициента диффузии у 6 пациентов на 3-5 %, как правило, при существенном улучшении самочувствия пациентов.

В раннем послеоперационном периоде (до 3 сут) наблюдалось уменьшение зон отека на 10-21 % и снижение среднего коэффициента диффузии на 15-17%. При этом в 3 случаях выявлено появление участков с низким коэффициентом диффузии (0,60±0,14 мм2/сек), которые расценивались как участки клеточного отека, связанного с перенесенным хирургическим вмешательством. В более поздний период (до 30 дней) перитуморальные изменения постепенно регрессировали вплоть до полного исчезновения при радикальном удалении новообразования. В случаях глиальных опухолей с широкой зоной инфильтрации явной динамики перитуморальных изменений не прослеживалось (рис 1).

Анизотропия диффузии в зонах вазогенного отека в дооперационном и раннем послеоперационном периодах была ниже нормативных значений для белого вещества, а с регрессией отека она повышалась.

Комплексное МРТ обследование позволяет выявить изменения, типичные для отеков разных видов, как внеклеточное, так и внутриклеточное накопление жидкости, и диффузионные методы МРТ являются основными при визуализации и количественной оценке отека мозга.

СТАНДАРТНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ И СЕРДЦА ПРИ ЮВЕНИЛЬНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

Угнич К.А., Гарбуз О.В., Мустафин М.М., Рындина Р.Е.

Самарский государственный медицинский университет Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Цель: определить значение стандартной рентгенографии органов грудной клетки в комплексной оценке состояния легких и сердца при ювенильной склеродермии.

Материал и методы: В основу работы положены результаты клинико-инструментального обследования 42 человек (14 мальчиков и 28 девочек) в возрасте от 4 до 18 лет, проводившегося на протяжении 2-х лет с периодичностью 6 месяцев, включающего: клинико-лабораторные и иммунологические данные, ЭКГ-12, результаты поверхностного ЭКГ-картирования для своевременного прогнозирования электрической нестабильности сердца, ЭХОКГ с расчетом основных морфологических и гемодинамических показателей, стандартную рентгенографию органов грудной клетки,, проводимую на рентгеновской установке “Diagnost-56” (Phillips, Голландия) в прямой, дорсовентральной проекции с выполнением рентгенокардиометрии согласно общепринятой схеме измерения сердца. При этом индивидуальная эффективная доза облучения пациента составила для детей в возрасте до 14 лет 0,10, для подростков 0,26 мЗв на процедуру., что соответствует допустимому уровню облучения для населения 1 мЗв в год. Во всех случаях наблюдалось подострое течение заболевания с признаками текущего иммунного воспаления. С момента установления диагноза всем детям назначалась стандартная базисная терапия.

Результаты: Первые признаки висцеральной патологии обнаруживались в ранние сроки заболевания (первые 3 года с момента появления кожного синдрома). При этом обращала на себя внимание слабая выраженность и быстрая обратимость легочно-плевральных изменений, выявленных за весь период наблюдения в 8 (21%) случаях. Рентгенологическая семиотика изменений характеризовалась усилением легочного рисунка, наличием общего “мутного” фона, множественными попереч-

292 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ными сечениями сосудов в прикорневых зонах и расценивались как легочный васкулит. При вовлечении в патологический процесс плевры отмечалось либо ее утолщение (в 2-х случаях), либо образование плевро-диафрагмальных (в одном случае) или плевроперикардиальных (в одном случае) спаек. Причем, в отличие от взрослых, изменения со стороны легких и плевры обнаруживались при рентгенологическом исследовании.

Поражение сердца являлось ведущим висцеральным признаком заболевания, поскольку выявлялось с различной степенью выраженности у всех детей и подростков на протяжении всего периода наблюдения. Кардиальная патология была обусловлена изменениями миокарда, характеризовалась торпидным течением с периодами повышения количества выявленных изменений, связанных с прогрессированием заболевания в отдельные периоды наблюдения. Среди физикальных изменений наиболее часто встречается короткий систолический шум в I и V точках. По данным ЭКГ-12 наиболее часто выявлялись изменения показателей конечной части желудочкового комплекса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. По данным стандартной рентгенографии органов грудной клетки митральная конфигурация сердца выявляется в высоком проценте случаев, преимущественно в третьем (82,7%)

ив четвертом (88,8%) периодах наблюдения, формирование “малого ригидного” сердца, выявлялось на протяжении всего периода наблюдения, расширение легочной артерии отмечалось преимущественно во втором периоде наблюдения (21,4%)

ибыло обусловлено склеротическим поражением и недостаточностью ее клапанов.

Среди малых аномалий сердца по данным ЭхоКГ отмечалась высокая выявляемость ложных хорд левого желудочка на протяжении всего периода наблюдения (в среднем 72%). В 57,1% случаев из общего числа обследованных имело место сочетание нескольких малых аномалий сердца. При этом отклонений от нормы основных морфометрических и гемодинамических показателей выявлено не было.

Заключение: Рентгенологическое исследование систематически проводимое детям и подросткам с ювенильной склеродермией не выявило каких-либо преимуществ в диагностике кардиальной патологии, поскольку существенных отклонений от нормы рентгеноморфометрических показателей сердца и сосудов выявлено не было, однако позволило уточнить характер и преимущественную локализацию легочно-плевральной патологии (за счет основного заболевания), имевшей место в отдельных случаях, на протяжении всего периода динамического наблюдения.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛГОРИТМОВ СЖАТИЯ МР-ИЗОБРАЖЕНИЙ ДЛЯ ПЕРЕДАЧИ ПО КОМПЬЮТЕРНЫМ СЕТЯМ ДЛЯ ТЕЛЕРАДИОЛОГИЧЕСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ

Устюжанин Д.В., Пьяных О.С.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий

Актуальность. В настоящее время практически все современное диагностическое оборудование в лучевой диагностике поддерживает единый цифровой формат DICOM. Кроме того, DICOM может использоваться как протокол передачи изображений, при этом возможна пересылка цифровых снимков через сеть интернет. В случае наличия медленного интернета или больших объемов данных для передачи, полезным инструментом оказывается сжатие изображений, при котором сохраняются преимущества формата DICOM. Однако применение сжатия изображений в клинической практике требует про-

Рисунок 1. Время пересылки МР-томограмм головного мозга (175 срезов) в формате DICOM через сеть интернет при использовании различных алгоритмов сжатия.

Рисунок 2. Объем файлов МР-томограмм головного мозга (175 срезов) в формате DICOM при использовании различных алгоритмов сжатия.

ведения предварительного исследования, т.к. эффективность существующих алгоритмов сжатия для диагностических изображений в формате DICOM детально не оценивалась.

Цели и задачи. Оценить эффективность алгоритмов сжатия Zip, JPEG-LS, JPEG2000, JPEG (время пересылки исследования, объем файлов изображений после сжатия) для передачи по компьютерным сетям для телерадиологических консультаций.

Материалы и методы. В исследование были включены МР-томограммы головного мозга 10 пациентов с различными заболеваниями (сосудистая патология, рассеянный склероз). Каждое исследование включало одинаковое количество срезов – 175 изображений (FLAIR, Т2-, протонновзвешенные изображения в поперечной плоскости, T1-взвешенные изображения в сагиттальной плоскости, ангиография и проекции максимальной интенсивности).

Исследования пересылались через сеть интернет по протоколу DICOM между двумя медицинскими центрами, находящимися в одном городе (г. Москва). Скорость интернета передающей стороны составила 3,0 Мбит/с, принимающей стороны – 2,8 Мбит/с.

МР-томограммы каждого больного пересылались 5 раз с использованием различных алгоритмов сжатия, поддерживаемых форматом DICOM (без сжатия, Zip, JPEG-LS, JPEG2000, JPEG). В исследовании применялся алгоритм Zip, интегрированный в телерадиологическую систему. Данный алгоритм обеспечивает сжатие изображений без потерь, при этом установка степени сжатия не поддерживается. Алгоритмы JPEG-LS, JPEG2000, JPEG выполняют сжатие изображений с потерями данных, при их использовании выбирались сопоставимые значения степени сжатия.

Основные результаты. Использование алгоритма сжатия без потерь (Zip) позволило сократить время передачи

МР-томограмм на 55% (203,1±6,9 с против 92,4±2,2 с), объем файлов при этом уменьшился на 63% (63,2±0,1 МБ против 23,7±0,4 МБ). Применение алгоритмов сжатия с потерей качества также позволило сократить время пересылки изображений: для JPEG-LS – на 66% (68,3±2,6 с), для JPEG2000 – на 69% (62,1±1,2 с), для JPEG – на 79% (43,2±1,6 с). Объем файлов при алгоритме JPEG-LS уменьшился на 74% (до 16,5±0,3 МБ), при JPEG2000 – на 81% (до 12,0±0,1 МБ), при JPEG – на 79% (до 13,1±0,2 МБ). Для всех сравнений различия были статистически значимыми с учетом поправки на множественные сравнения.

Результаты исследования представлены на рис. 1 и 2. Таким образом, уже использование алгоритма сжатия без

потерь Zip позволяет сократить время передачи изображений в 2,2 раза. Применение алгоритмов сжатия изображений с потерями приводит к еще большему сокращению времени их пересылки, однако в условиях данного исследования (хорошая скорость интернета – 2,8 Мбит/сек, сравнительно небольшой объем пересылаемых данных – 175 изображений, объем файлов до сжатия – 63 МБ) целесообразность их применения оставляет сомнения. Однако перспективным представляется проведение дальнейших исследований применения алгоритмов сжатия с потерями в условиях медленного интернета (через модем), а также при пересылке исследований, содержащих большое количество изображений (вплоть до 2000-3000).

При сравнении алгоритмов сжатия JPEG2000 и JPEG, получилось, что время передачи изображений меньше при использовании JPEG, а объем файла меньше при использовании JPEG2000. Это можно объяснить тем, что на время пересылки изображений влияет не только объем файла, но скорость сжатия изображений (в исследовании все изображения сжимались в режиме реального времени непосредственно перед отправкой).

Выводы. Использование алгоритма сжатия без потерь (Zip) позволяет сократить время передачи изображений в 2,2 раза. Применение алгоритмов сжатия изображений с потерями приводит к сокращению времени пересылки в 3,0-4,7 раз, однако целесообразность их применения следует изучить в условиях медленного интернета, а также при пересылке исследований, содержащих большое количество изображений.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ ПРИ ВРОЖДЕННОМ СИФИЛИСЕ

Фатеева С.В., Завадовская В.Д., Зуев А.В., Перова Т.Б., Крук Е.А.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Томск, Россия

Сифилис у детей в настоящее время остается важной медико-социальной проблемой. Цель работы: оценка поражения опорно-двигательного аппарата у детей с ранним врожденным сифилисом по данным ультразвукового исследования.

Материалы и методы: 33 ребенка в возрасте от 7 дней до 3 месяцев, матери которых имели впервые выявленный сифилис (32 пациентки) и реинфекцию (1 пациентка). Ни одна из женщин не получали специфического лечения ни до беременности ни во время нее. Все дети не имели внешних проявлений врожденного сифилиса. Диагноз раннего врожденного сифилиса устанавливался на основании обнаружения положительных серологических реакций у матери и ребенка.

Лучевое исследование включало ультразвуковое и рентгенологическое обследование длинных трубчатых костей (сканер Sonoline G 50 фирмы Siemens линейным датчиком с частотой

в контрольной группе нарушений ликвородинамики не было выявлено.

Сравнивая показатели среднего суточного САД и ДАД, вариабельность и временной гипертонический индекс в представленных группах с результатами измерений показателей ликвородинамики по данным магнитно-резонансной томографии, были получены достоверные взаимозависимости, свойственные определенному типу вегето-сосудистой дистонии у детей (таблица 1).

Таблица 1. Показатели размеров ликворных пространств по данным МРТ в исходе наблюдения.

–p<0,05 по сравнению с контролем.

Вдинамике проводимого лечения значимых изменений исследуемых показателей при суточном мониторировании не получено. При этом имело место недостоверное снижение максимального САД и ДАД в первой группе. Показатели ликвородинамики у обследуемых пациентов через 6 месяцев имели незначительные отличия в первой группе, в виде отрицательной динамики.

Таблица 2. Показатели размеров ликворных пространств по данным МРТ через 6 месяцев терапии.

– p<0,05 по сравнению с контролем.

При этом выраженность нарушений ликвородинамики достоверно не коррелировала с типом вегето-сосудистой дистонии детского возраста.

На фоне более низких цифр артериального давления и других показателей суточного мониторирования АД, в том числе невысокой кратности подъемов давления, – наблюдаются наиболее выраженные изменения ликвородинамики, сопровождающиеся отеком белого вещества головного мозга в перивентрикулярной и субкортикальной зонах.

Таким образом, МР-томографическое исследование головного мозга у детей со стойкими проявлениями вегетососудистой дистонии является обоснованным и позволяет выявить нарушения ликвородинамики у таких пациентов.

ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

Фёдоров Д.В., Климова Е.Е., Фёдоров К.П., Колесников С.А., Кац Ю.Н.

Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

Гемофилия – врождённое заболевание, характеризующееся тяжёлыми рецидивирующими кровотечениями различной локализации. Ведущее место в клинической картине больных тяжёлой формой гемофилии занимает поражение опорнодвигательного аппарата, причём при одинаковой тяжести основного заболевания изменения костной ткани могут иметь различную степень выраженности. Наиболее частым проявлением гемофилической остеопатии является остеопороз, который встречается в 84% случаев. Остеопороз при гемофилии, как правило, носит околосуставной характер и его частота увеличивается по мере прогрессирования дегенеративных изменений в суставах. Прогрессирующее усиление деминерализации костей, развитие выраженного кистоза способствуют возникновению внутри- и внесуставных патологических переломов. Кистовидная перестройка костей у больных тяжёлой формой гемофилии выявлена в 50% случаев. Эти изменения структуры костной ткани обычно выявляются одновременно в области нескольких суставов верхних и нижних конечностей, чаще в эпифизах бедренной и большеберцовой костей. Кроме этого могут выявляться кальцификаты, псевдоопухоли, экзостозы. Очаги экстраоссальной оссификации выявлены у 18% обследованных больных, параартикулярная локализация

– в 14%, внутримышечная и межмышечная – в 6%. Экзостозоподобные образования определяются в 6% случаев.

Прижизненно неинвазивно изучить плотность костной ткани, её микроархитектонику можно только с помощью лучевых методов исследования. Среди них основным является рентгенологический: обзорная и прицельная рентгенография, компьютерная томография, абсорбционная остеоденситометрия. Традиционная рентгенография для диагностики остеопороза недостаточно точная и на неё влияет много технических факторов (толщина мягких тканей, техника проявления плёнки, опыт врача-рентгенолога и его субъективная интерпретация). Считается, что должно быть утрачено не менее 20-40% костной массы, чтобы снижение плотности костной ткани могло бы стать видным при рентгенологическом исследовании.

Целью исследования является определение минеральной плотности костной у больных гемофилией с помощью остеоденситометрии.

Методы исследования: нами проведено обследование 57

больных тяжёлой формой гемофилии (уровень VIII и IX факторов составлял 0-2%), которым проведена двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия на аппарате фирмы PRODIGY. Исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилось в поясничном отделе позвоночника и в проксимальных отделах бедренных костей. Результаты исследований МПКТ оценивались согласно рекомендациям ВОЗ по Т-критерию у больных старше 18 лет и по Z-критерию до 18 лет.

Результаты исследования: нами было выявлено достоверное снижение минеральной плотности костной ткани в области поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и в проксимальном отделе бедренной кости (большой вертел, шейка бедра), что является общепризнанным критерием системного остеопороза. Результаты МПКТ у обследованных больных: Т = –1,44+0,17 (Тк = +0,45±0,31; р<0,005) и Z = –1,38±0,14 (Zк = +1,47±0,33; р<0,005).

Кроме того у 7 больных гемофилией проведена системная денситометрия для определения общей МПКТ всего скелета. У данных больных было выявлено тотальное снижение минеральной плотности костной ткани.

Выводы: таким образом, установлено, что у большей части больных гемофилией, средний возраст которых составлял 28,5 лет, имеется не только околосуставной остеопороз, связанный непосредственно с поражением суставов, но и системный остеопороз, который выявлен с помощью остеоденситометрии.

ПЕРФУЗИОННАЯ МРТ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.

Фёдорова Е.И., Завадовская В.Д., Алиферова В.М., Титова М.А., Бородин О.Ю.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Томск, Россия

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание ЦНС, сопровождающееся демиелинизацией головного и спинного мозга и являющееся наиболее частой причиной инвалидизации, в том числе и в молодом возрасте.

Несмотря на распространенность заболевания и совершенствование диагностических технологий до настоящего времени не раскрыты все патогенетические механизмы развития РС. Малоизученным диагностическим аспектом является исследования перфузии в зонах поражения головного и спинного мозга, в связи с чем диагностической проблемой остается выявление заболевания на ранней стадии его развития, поэтому в последние годы обсуждаются возможности использования перфузионной МРТ для выявления роли сосудистого компонента в развитии патологического процесса, уточнения особенностей течения воспаления.

Цель исследования: оценка состояния микроциркуляции в головном мозге у больных РС методом перфузионной МРТ.

Материалы и методы: Обследовано 4 пациента с РС в возрасте от 20 до 50 лет с длительностью заболевания от 2 до 10 лет. Три пациента были с ремитирующим типом течения РС, 1 – с вторично-прогрессирующим типом течения. Исследование выполнялось на магнитно-резонасном томографе (Excelart Vantage, Toshiba) напряженностью магнитного поля 1.5 Т по стандартному протоколу с использованием T1, T2 и FLAIR режимов. Всем пациентам была выполнена перфузионная МРТ с болюсным введением 0,1 ммоль на 1 кг Гадовиста. Постпроцессорная обработка осуществлялась с помощью встроенной программы Perfusion. Определялись такие показатели как объем мозгового кровотока (CBV), среднее время прохожде-

296 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ния контрастного вещества (МТТ), мозговой кровоток (CBF). Измерение данных показателей проводилось в белом веществе, перивентрикулярно в области передних, задних и боковых рогов на симметричных участках как на уровне бляшек, так и в интактном белом веществе головного мозга.

Результаты. У всех 4 пациентов в головном мозге были обнаружены участки демиелинизации в количестве от одиночных (2 очага) до множественных. Множественные очаги наблюдались при вторично-прогрессирующем типе течения РС. Размеры очагов демиелинизации были в диаметре от 3 до 15мм. Локализация типичная: в перевентрикулярной области, субортикальных отделах, стволовой части мозга. Нарушения ликвородинамики выявлено не было.

При оценке показателей перфузии у 3 из 4 пациентов перивентрикулярно в области бляшек определялось удлинение показателей CBV и МТТ по сравнению с контралатеральной стороной. В интактном мозговом веществе в перивентрикулярной области данные показатели на симметричных участках не отличались. Показатель CBF оставался неизмененным.

Это были больные как с ремитирующим типом течения, так и с вторично-прогрессирующим типом с длительностью заболевания от 6 до 10 лет.

Данные изменения могут свидетельствовать о вазодилятации и об активности воспаления, что соответствовало клинической картине.

В одном наблюдении (пациентка с клинической картиной в течение 2-х лет и впервые выявленными изменениями на МРТ) с 2-мя очагами демиелинизации (в левой лобно-теменной субкортикальной области и в области левых базальных отделов моста) в области бляшки в субкортикальной области, а также

вконтралатеральной симметричной области измеряемые показатели были одинаковым и ниже, чем в интактных симметричных участках. В зоне одиночного стволового очага демиелинизации измеряемые показатели (CBV и МТТ) были выше, чем в очаге в субкортикальной области, чем в интактных перивентрикулярных участках, и значительно выше, чем

вокружающем стволовой очаг веществе головного мозга. У данной пациентки преобладали клинические проявления обострения процесса в стволовом очаге.

Заключение. На данном этапе исследования полученные результаты представляются перспективными для оценки активности воспалительного процесса и уточнения патогенетических механизмов развития данного заболевания.

ВЛИЯНИЕ КОНХАБУЛЛЕЗА НА ТЕЧЕНИЕ РИНОСИНУСИТА ПО ДАННЫМ КОМПЬТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Филимонов Г.П., Бахтадзе М.А.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Риносинуситы встречаются в клинической практике в 40-50% случаев при заболеваниях ЛОР-орагнов. При риносинуситах важное значение имеет объективная оценка состояния носовых ходов и их проходимости. Проходимость носовых ходов уменьшается под влиянием ринита. Среди различных дополнительных причин изменения проходимости носовых ходов при риносинуситах в клинической практике обращает внимание конхабуллез средних носовых раковин. Поставлена цель определить влияние конхабуллеза, а именно, средних носовых раковин на проходимость носовых ходов при различных риносинуситах по результатам применения, КТ. Поставлены задачи оценить количественные и качественные характеристики конхабуллеза. Материал и метод. В группе больных

растворимые трийодированные контрастные вещества. МРТ проводили на МР-томографе “Sigma Gorizont” GE. Были получены МР-томограммы лицевой области во фронтальной, аксиальной и сагиттальных проекциях. Толщина МР-срезов – 2-3 мм. Выбор проекции, количество томограмм и шаг исследования определялись в зависимости от задач. При апостериорной оценке полученных данных использовали различные цифровые технологии обработки изображения, из которых наиболее часто программы реформации, измерений в зоне интереса, усиления изображения и др.

Результаты. В основной группе после ДЦГ у 12 больных был выявлен дакриостеноз, у 19 пациентов – дакриоцистит (из них 9 с резкой эктазией слезного мешка), у 8 пациентов – нарушение проходимости слезоотводящих путей на различных уровнях, у 1 пациента – подозрение на кисту слезного мешка, у 6 больных – посттравматические изменения орбиты с повреждением слезоотводящего аппарата. Кроме того, у 3 больных был выявлен одно – или двусторонний гайморит, у 2 – кисты верхнечелюстной пазухи, у 1- пансинусит, у 4 – утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи. Эти результаты были подтверждены при КТ и МРТ. После проведения КТ и МРТ было выявлено дополнительно: у 4 пациентов кисты слезных мешков, у 2 больных новообразование слезных мешков. У 3 пациентов при эктазии слезного мешка был выявлен гидропс, у 2

– мукоцеле решетчатого лабиринта с нарушением слезопроведения, у 3 пациентов была дополнительно выявлена патология околоносовых пазух. У всех больных был уточнен характер заращения и не заращения дакриоцистостомы после ДЦР.

Заключение. Проведенное исследование показывает, что цифровые методики получения изображения внутренних органов, такие как КТ и МРТ, позволяют получить более детальное изображение системы слезоотведения и окружающих их структур, что значительно расширяет возможности диагностики дакриологических заболеваний. Информация, полученная при использовании данных методик, является крайне необходимой при травматических повреждениях средней зоны лица и нарушении слезных путей, при кистах слезоотводящих путей, при резкой эктазии слезного мешка, особенно при гидропсе, при мукоцеле передних клеток решетчатого лабиринта с нарушением проходимости слезоотводящих путей, при подозрении на новообразование слезных путей и окружающих их тканей, при рецидивах заболевания после хирургического лечения и др. Учитывая тот факт, что КТ дает исчерпывающую информацию о костных структурах, а при контрастировании значительным образом уточняет информацию о слезном мешке и слезно-носовом канале и дополнительно об устье канала под нижней носовой раковиной, а МРТ позволяет в деталях улучшить изображение мягких тканей исследуемой области, необходимо признать, что использование двух современных лучевых цифровых методов исследования применительно к задачам дифференциации заболеваний слезно-носовых путей в совокупности с стандартным рутинным исследованием, принятым в дакриологии, и сопоставления полученных результатов обеспечивают новый, более высокий, диагностический уровень при дакриоцистологических исследованиях. Эти новые возможности сокращают количество диагностических ошибок и улучшают как статистические показатели достоверности диагностики, так и результаты лечения. Несмотря на высокую стоимость современных цифровых методов исследования системы слезоотведения должны занять важнейшее место в алгоритме обследования больных с дакриологическими заболеваниями.

298 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ОПЫТ КТ В ДИАГНОСТИКЕ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ

Филимонов Г.П., Груша Я.О.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им.И.М. Сеченова, ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва, Россия

Это заболевание встречается у больных тиреотоксикозом в 25-50% случаев и проявляется сочетанием симптомов экзофтальмии, ограничениями в окулярной подвижности, устойчивой, обычно вертикальной, диплопии, периорбитальным отеком, ретракцией век и др. В его основе лежит комплекс аутоиммунных отечно-инфильтративных изменений мягкотканных структур орбиты и, прежде всего, орбитальной клетчатки, глазодвигательных мышц, слезных желез, век и др. В качестве возможных осложнений необходимо выделить компрессионную оптическую нейропатию зрительных нервов, возникающую при значительном увеличении поперечника прямых мышц, а так же случаи декомпенсации эндокринной офтальмопатии с конечной перспективой перфорации роговицы и возникновения панофтальмита, который встречается, примерно, в 1,8 % случаев.

Поставлена цель изучить возможности КТ в диагностике различных стадий эндокринной офтальмопатии и, в частности, также усовершенствовать методику получения и оценки изображения орбит в рамках поставленных задач, КТ симптоматику различных стадий и осложнений офтальмопатии, пути её дифференциации с другими формами экзофтальмии, уточнить показания к применению КТ, пути и возможности раннего выявления тиреоидной офтальмопатии с помощью КТ.

Материалы и метод. Изучены материалы клинического применения КТ у 82 больных, которые были тщательно обследованы. В первой группе больных были обнаружены признаки тиреотоксикоза (48 больных). Вторую группу больных составили 34 человека с офтальмопатией, у которых тиреотоксикоз не достигал высокой степени или наблюдалась ремиссии. Контрольную группу составили 37 человек, у которых не было типичных признаков тиреоидной офтальмопатии. КТ выполнена на томографе HiSpeed CT/I GE срезами в 1-3 мм в аксиальной и корональной проекции. Отработаны стандартные условия сканирования, которые обеспечивали стандартизированное, симметричное изображение орбит в тонких срезах на всем протяжении в двух проекциях (аксиальной и корональной). При этом в аксиальной проекции топографическая ориентация плоскости исследования предусматривает получение срезов, которые обеспечивали бы, в частности изображение медиальной и латеральной двигательных мышц глаза, и зрительного нерва в одной плоскости. Во фронтальной проекции эти структуры должны иметь поперечное сечение. В конечном итоге полученные материалы должны обеспечивать программу сравнительной оценки изображения орбит в целом и по каждой структуре в отдельности, а именно по: костной конструкции орбит, включая, апекс и канал зрительного нерва, двигательным мышцам, слезным железам, глазным яблокам и зрительным нервам, орбитальным венам, состоянию области век, и особенно области ретробульбарной клетчатки, включая септ. Важное значение имеют возможности КТ в установлении плотности и структуры ретробульбарной клетчатки, измерении поперечника и плотности двигательных мышц, оценка их формы, количественная оценка степени экзофтальмии, измерение поперечника и определение формы зрительных нервов, измерение поперечника и плотности слезной железы. Результаты измерений входят в визуальную оценку состояния орбит в целом и каждой структуры в отдельности. На заключительном этапе формируется суждения о форме, стадии и степени вовлечения отдельных структур в патологический процесс, особенности развития тиреоидной офтальмопатии,

развития осложнений, включая натяжение зрительного нерва, тампонаду апекса мышцами, развитие компрессионной оптической нейропатии и декомпенсации офтальмопатии зрительных структур. В дальнейшем уточняется тиреоидный статус, если он не был определен до исследования, а также все другие обстоятельства, являющиеся фоном развития эндокринной офтальмопатии.

Результаты. С точки зрения встречаемости классических КТ признаков эндокринной офтальмопатии в их полном объеме, то они были обнаружены нами у 48 больных первой группы. В этой же группе были сконцентрированы больные с тиреотоксикозом в сочетании с такими осложнениями, как компрессионная оптическая нейропатия зрительных нервов (3 человека) и случаи декомпенсации эндокринной офтальмопатии (3 человека). При этом у всех больных наблюдались выраженные изменения всех структур орбит. По данным КТ во всех случаях изменения были двусторонними, однако степень их выраженности могла быть несимметричной и не одинаковой. В то же время можно было легко распознать картину заболевания по их совокупности. Специфичность признаков была исключительно высокой, что позволяло установить хроническую (“неполнокровную”) стадию заболевания. Достаточно сказать, что экзофтальм определялся отчетливо. Задняя граница глазных яблок вследствие их протрузии находилась у плоскости передней апертуры орбит. Степень уплотнения ретробульбарной клетчатки была высокой и неравномерной (-35)–(-55) ед.Н., гиперплазия двигательных мышц была значительной и в отдельных случаях их поперечник был увеличен до 16-18 мм. Структура окуломоторных мышц была заметно изменена. Отдельные участки мышц имели плотность, приближающуюся к плотности жидкости, что указывало на их дегенерацию. Именно в этой группе гиперплазия двигательных мышц достигала той степени, когда в области апекса и преапекса ретробульбарная клетчатка практически была вытеснена и границы мышц приблизились к зрительным нервам. При этом изменялась конфигурация зрительных нервов по причине их натяжения и компрессии. На практике в наших исследованиях эти изменения легко подвергались точной объективной количественной оценке. Эти изменения в их сочетании имели меньшую степень выраженности у 34 больных второй группы. Применение КТ значительно сокращает время установления диагноза и открывает дополнительные возможности в ранней диагностике тиреоидной офтальмопатии, расширяет круг больных, где диагноз устанавливается в острой стадии заболевания.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЗИ И МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Финк Л.И., Брюханов А.В.

“ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава”, “КГУЗ Диагностический центр Алтайского края”, г. Барнаул

В связи с анатомическими особенностями и положением плечевой сустав чаще других суставов подвергается различным травмам: ушибам, вывихам, переломам и разрывам сухожилий мышц. Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на эффективность лечения этих повреждений и прогноз их эволюции, является полная и своевременная диагностика, особенно на ранних стадиях патологического процесса.

Целью настоящего исследования являлось уточнение ультразвуковой и МР-томографической семиотики повреждений мягкотканых структур плечевого сустава, а также определение диагностических возможностей УЗИ и МРТ при диагностике этих травм.

Нами было обследовано 80 пациентов в различных возрастных группах, включая 33 мужчины (41,2%) и 47 женщин (58,8%). Средний возраст больных составил 46,9 лет. Показанием для проведения обследования являлось наличие травматического повреждения мягких тканей плечевого сустава в анамнезе, жалобы на боль, ограничение подвижности в суставе.

Всем больным был проведен комплекс методов лучевого исследования, включая МРТ, рентгенографию и полипозиционное ультразвуковое исследование плечевого сустава. В результате проведенного исследования были выделены четыре группы пациентов с повреждениями мягкотканых структур плечевого сустава.

Первую (I) группу составили 37 (46,2%) пациентов с повреждениями ротаторной манжеты (полные, частичные разрывы). Вторая (II) группа включала больных с острыми воспалительными изменениями ротаторной манжеты (тендиниты, теносиновиты) – 51 (63,7%) человек. Третью (III) группу составили 11 (13,7%) пациентов с хроническими воспалительными изменениями ротаторной манжеты (тендинозы, дегенеративнодистрофические изменения). В четвертую (IV) группу были включены пациенты с повреждениями костных структур плечевого сустава (отрывной перелом большого бугорка плечевой кости, задний подвывих головки плечевой кости, перелом хирургической шейки плеча) – 9 (11,2%) человек. Необходимо отметить, что во всех группах в 48 (60%) случаях дополнительно были диагностированы субдельтовидные и субакромиальные бурситы.

Результаты комплексного лучевого обследования пациентов первой группы во всех случаях выявили полные и частичные разрывы ротаторной манжеты плечевого сустава. По частоте разрывы сухожилия ротаторной манжеты возникали в следующем порядке: сухожилие m. supraspinatus, сухожилие m. infraspinatus, сухожилие m. subscapularis, что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследователей.

При ультразвуковом исследовании были диагностированы 3 случая полных разрывов ротаторной манжеты, что было подтверждено оперативными данными. Полный разрыв ротаторной манжеты регистрировался, когда манжета не визуализировалась в обычном месте. Дефект, созданный полным разрывом заполнялся анэхогенным жидкостным содержимым, порцией дельтовидной мышцы, плотно прилегающей к головке плечевой кости. Отмечалось наличие жидкости в субдельтовидной и субакромиальной сумках.

При МРТ критериями полного разрыва вращательной манжеты являлись прерывистость хода сухожилия и наличия участков повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ, также наличия прослойки жидкости в веществе сухожилия, скопления жидкости в параартикулярных синовиальных сумках. Частичные разрывы проявлялись наличием очага высокой интенсивности на Т2-ВИ в веществе сухожилия, нечеткостью контуров сухожилия, неравномерным истончением сухожилия. Результаты обследования пациентов с острыми и хроническими воспалительными процессами вращательной манжеты плечевого сустава подтвердили высокие диагностические возможности УЗИ и МРТ. При ультразвуковом исследовании пациентов с острыми воспалительными изменениями ротаторной манжеты отмечалось утолщение сухожилия, снижение его эхогенности. По данным МРТ острые воспалительные изменения проявлялись утолщением, нечеткостью контуров сухожилия с повышением интенсивности МР сигнала, а также наличием умеренного количества жидкости в субдельтовидной и субакромиальной сумках.

При ультразвуковом исследовании пациентов с хроническими воспалительными изменениями ротаторной манжеты отмечалось нерезкое утолщение, неравномерное снижение эхогенности, неоднородность структуры сухожилия. При дегенеративнодистрофическихизмененияхсухожилийотмечалосьистончение,

повышение эхогенности, неоднородность структуры сухожилия. При МРТ критерием хронического воспаления сухожилия являлось нечеткость сухожилия с изменением его структуры. Дегенеративные изменения на МРТ характеризовались нечеткостью контуров, неравномерным истончением сухожилия с повышением интенсивности МР-сигнала.

Результаты ультразвукового исследования пациентов с повреждением костных структур позволили выявить признаки отрывного перелома большого бугорка плечевой кости. На сонограммах визуализировалась прерывистая гиперэхогенная полоса контура большого бугорка, выше контура кости определялась небольшая гиперэхогенная линия, дающая акустическую тень. По данным МРТ отрывной перелом большого бугорка определялся в виде костного фрагмента, пониженного МР сигнала в Т2- и Т1-режимах в проекции прикрепления сухожилия к большому бугорку.

В целом, анализ результатов проведенного исследования подтвердил высокую эффективность УЗИ и МРТ при диагностике повреждений мягкотканых структур плечевого сустава. Полученные эхографические данные о повреждениях и патологических изменениях полностью совпадали с данными магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковая семиотика повреждений и воспалительных процессов ротаторной манжеты соответствует клиническим проявлениям, а их последующая корреляция с результатами магнитно-резонансной томографии подтверждает высокую чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода исследования.

МР-ДИФФУЗИЯ И МР-ПЕРФУЗИЯ В ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ЗОНЫ ПЕРФУЗИОННЫХ РАССТРОЙСТВ ОСТРОГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Фокин В.А., Голохвастов С.Ю., Труфанов А.Г.

Кафедры рентгенологии и радиологии и нервных болезней Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Целью данной работы явилось сравнение возможностей МР-диффузии и МР-перфузии в динамической оценке зоны перфузионных расстройств острого периода ишемического инсульта.

Исследование выполняли на высокопольном магнитнорезонансном томографе с напряженностью магнитного поля (1,5 Тл). Обследован 101 больной с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в возрасте от 36 до 83 лет.

Всем больным в начале и в конце острейшего периода была выполнена диффузионная и перфузионная МР-томография, бесконтрастная трехмерная ангиография, традиционные импульсные последовательности спин эхо, с получением Т1-

иТ2-ВИ. Для исключения внутричерепного кровоизлияния применяли импульсные последовательности градиентного эхо

иинверсия-восстановление.

Нами был произведен анализ данных комплексного МР-исследования в динамике. К окончанию острейшего периода инсульта, характеризовавшегося стабилизацией показателей гемодинамики, отсутствием признаков органной недостаточности и завершением “флюктуации” неврологической симптоматики, по динамике состояния пациенты (n=101) были разделены на две группы.

Первую группу (n=84, 83,2%) составили пациенты с отчетливой положительной динамикой, заключающейся в регрессе общемозговой и очаговой неврологической симптоматики (уменьшение неврологического дефицита по шкале инсульта NIH на 1-16 баллов, что в среднем для каждого пациента составило 38,8±19,6%).

300 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Вторую группу (n=17, 16,7%) составили пациенты либо без отчетливой положительной динамики (регресс неврологического дефицита не более 10%), либо с отчетливым ухудшением состояния – нарастанием общемозговой и/или утяжелением степени выраженности очаговой неврологической симптоматики и увеличением неврологического дефицита по шкале инсульта NIH.

При выполнении ДВИ в конце острейшего периода инсульта у всех обследованных пациентов (n=101) выявляли изменения, характеризующиеся сохраняющимся повышением интенсивности МР-сигнала на ДВИ с факторами взвешивания b=500

иb=1000, снижением ИКД до 42,40±9,6×10-5мм2/c в области сформировавшегося инфаркта мозга. Минимальные значения ИКД были: для точки А – 20×10-5мм2/c и для точки Б – 26,8×10-5мм2/c.

Кконцу острейшего периода (точка Б) происходило достоверное увеличение ИКД (p<0,01) в области ядра с 42,40±9,6 до 48,74±14,4×10-5мм2/c. Кроме этого уменьшалась и разница между ИКД в противоположном полушарии и ИКД в области ядра. Большой разброс показателей объясняется разнородностью вариантов гемодинамических изменений, сроками развития реперфузии и скоростью развития цитотоксического отека.

Увеличение ИКД происходило до 100,61±37,94×10-5мм2/c, что достоверно (p<0,05) превышало ИКД в непораженном полушарии 74,34±8,1×10-5мм2/c. Кроме этого уменьшалась и даже становилась отрицательной разница между ИКД в полушарии, противоположном области инфаркта, и ИКД в области ядра инфаркта (–24,39±34,2×10-5мм2/c).

Объем изменений на ДВИ, выявленных в точке Б, в 44,6% случаев был меньше, чем объем окончательно сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке В (в среднем уменьшение объема на 20,2%).

При оценке динамики зоны ишемической полутени, определяемой как разница объема по данным ПВИ минус объем по данным ДВИ, отмечено уменьшение объема перфузионных расстройств с 130,7±127,9 см3 в точке А до 88,1±143 см3 в точке Б среди всей анализируемой группы больных. В группе пациентов с лакунарными инсультами разница между ПВИ и ДВИ в точках А и Б была равна нулю, что полностью соответствовало патогенезу таких инсультов.

Наиболее динамично изменялись в зоне ишемической полутени показатели, рассчитываемые при построении перфузионных карт. Разнообразие обнаруженных изменений в этой перифокальной области позволило нам выделить пять верифицированных вариантов динамических изменений перфузионных расстройств острейшего периода:

1-й вариант “нормоперфузионный” – перфузионные расстройства в перифокальной зоне отсутствуют (n=22, 21,8%), что свидетельствовало о полном восстановлении кровотока

иотсутствии микроциркуляторных расстройств. Для нормоперфузионного варианта было характерно резкое снижение объема перфузионных расстройств на фоне неизмененного объема ядра инфаркта (по данным ДВИ) и появления зоны сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке Б.

2-й вариант (постишемическая гиперемия) – в перифокальной зоне определяются признаки постишемической гиперемии с увеличением показателей rCBV, TTP и MTT (n=35, 34,6%). При этом перфузионные изменения по интенсивности

иобъему по сравнению с острейшим периодом менее выражены (среднее уменьшение объема перфузионных расстройств 69,73±25,6%). Для варианта “постишемическая (реактивная) гиперемия” было характерно снижение, но сохранение объема перфузионных расстройств на фоне незначительно увеличивающегося объема ядра инфаркта (по данным ДВИ) и появления зоны сформировавшегося инфаркта на Т2-ВИ в точке Б.

3-й вариант (персистирующая гипоперфузия) – сохранение