4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

291

На рентгенограммах многие переломы не выявляются, особенно у пациентов в тяжелом состоянии, когда выполнить специальную укладку не представляется возможным. Поэтому методом выбора в диагностике КФТ является МСКТ, с помощью которой могут быть обнаружены переломы, не замеченные при рентгенографии.

Традиционное рентгенологическое исследование обладает достаточной информативностью только при отдельных видах травмы челюстно-лицевой зоны, таких как изолированные повреждения костей носа и переломы нижней челюсти. При изолированной травме костей носа следует отдавать предпочтение рентгенографии, при повреждениях нижней челюсти – рентгенографии в специальных укладках. В случаях нарушения целостности лобной и скуловых костей, верхней челюсти, а также при множественных повреждениях требуется выполнение МСКТ. При наличии клинических данных повреждения орбиты МСКТ должна быть дополнена УЗИ структур орбиты с целью выявления гемофтальма и отслойки сетчатки.

Применение МСКТ как ведущего метода предлагаемого алгоритма диагностики сочетанных повреждений верхней челюсти, лобной и скуловой костей, орбиты, а также всех возможных сочетаний при множественной травме позволяло улучшить результаты ранней и отдаленной диагностики травмы лица.

Сочетанная кранио-вертебральная травма (одновременные повреждения головного мозга, позвоночника и спинного мозга – рисунок

179, а – в) встречалась в нашем исследовании нечасто – в 9,7 % (ДИ: 8,1–

11,5 %) случаев. Пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы (n = 15) отличались особой тяжестью своего состояния, трудностями диагностики и выработки хирургической тактики.

Дифференциально-диагностические затруднения при кранио-

вертебральных травмах у 17,5 % больных усугублялись травматическим шоком III–IV степени. Наряду с выраженными церебрально-стволовыми нарушениями его усугублял спинальный шок, раннее развитие трофических

292

расстройств, дополнительная интоксикация, а также сегментарные

поражения функций внутренних органов.

а б в

Рисунок 179. МРТ головного мозга. Перелом лобной кости (в), массивное субарахноидальное кровоизлияние (б, в), перелом основания зуба С2 позвонка (а, б)

Для инструментальной диагностики СЧМТ применяли рентгенографию черепа в двух стандартных проекциях у 72,3 % пострадавших, МСКТ – у

50,9 % больных, МРТ – у 15,2% пострадавших.

При сочетанной кранио-торакальной травме выполняли обзорную рентгенографию в прямой проекции (в положении лежа) 70,8 %

пострадавших, УЗИ плевральных полостей – 37,5 % пациентов, МСКТ –

50,9 % пострадавших, СКТ с контрастированием – 11,6 % пациентов.

Для диагностики повреждений живота выполняли УЗИ брюшной полос-

ти и забрюшинного пространства 81,2 % пострадавших, МСКТ – 50,9 %

пациентов, МСКТ с контрастированием – 10,7 % больных.

При повреждениях опорно-двигательного аппарата (таза, костей конечностей), грудного и поясничного отделов позвоночника использовали рентгенографию у 88,4 % пострадавших и МСКТ – у 50,9 % пациентов.

При подозрении на нарушение кровообращения в конечностях применяли УЗ (дуплексное и триплексное) сканирование у 10,7 % больных, а

селективную ангиографию магистральных сосудов конечностей – у 7,1 %

пострадавших.

293

Результаты диагностических исследований (прижизненно выявленные повреждения) сопоставили с данными протоколов оперативного вмешательства и судебно-медицинских вскрытий, на основании чего определяли чувствительность и специфичность клинических и инструментальных методов диагностики повреждений и диагностического комплекса в целом у пострадавших с СЧМТ (таблица 39).

Таблица 39

Чувствительность (Ч) и специфичность (С) инструментальных методов диагностики повреждений головного мозга при политравме (%)

Примечание: * – различия статистически значимы в сравнении с КТ. РГИ – рентгенологическое исследование, УЗИ – ультразвуковое исследование, КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография. В скобках – 95 % доверительный интервал (ДИ).

Основой диагностических алгоритмов при сочетанной ЧМТ являются

клинико-неврологическое обследование, рентгенография черепа, МСКТ и

МРТ. Результаты проведенного анализа чувствительности и специфичности

клинических и инструментальных методов диагностики сочетанных

повреждений головы позволяют заключить, что МСКТ является наиболее

информативным методом диагностики повреждений головного мозга, костей

свода и основания черепа, костей лицевого скелета и является методом

294

выбора. Это исследование можно быстро и легко выполнить, в том числе при обследовании пострадавших с искусственными системами жизнеобеспечения и мониторирования.

МРТ, благодаря своей высокой разрешающей способности и чувствительности, обладает рядом преимуществ при обследовании пациентов с СЧМТ, но обычно не оказывает влияния на выбор лечения в острой стадии и поэтому не включена в алгоритм ведения пациентов с политравмой в острый период. Следует подчеркнуть, что с помощью МРТ лучше диагностировать почти все повреждения головы за исключением переломов костей черепа. Основой предлагаемого алгоритма проведения МРТ головного мозга при острой СЧМТ являлись импульсные последовательности (ИП), спиновое эхо (Spin Echo – SE), градиентное эхо

(Gradient Echo – GRE) и инверсия-восстановление (Inversion-Recovery – IR);

Обязательным было проведение диффузно-взвешенных изображений (DWI) с

картами коэффициентов диффузии (карты ADC), с подавлением сигнала свободной воды (fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR) и Т2*-ВИ

(Т2hemo).

При стабилизации состояния пострадавших МРТ является методом выбора, поскольку имеет более высокую диагностическую информативность

(особенно при использовании ИП Т2*-ВИ (Т2hemo), FLAIR, DWI), что особенно ценно в плане как прогноза динамики неврологических нарушений,

так и в выявлении старых кровоизлияний, а также в обнаружении травматических изменений на уровне глубоких подкорковых структур. У

пострадавших с острой СЧМТ и несоответствием клинического состояния данным МСКТ показано выполнение МРТ.

Преимуществом МРТ в связи с отсутствием артефактов от костей черепа является способность визуализировать внутричерепные гематомы атипичной локализации и изоденсной характеристики, выявлять очаги ушиба

295

базальных отделов и диффузное аксональное повреждение головного мозга, а

также первичное и вторичное поражение его ствола. Сочетание Т1 и Т2 ВИ позволяет детально охарактеризовать период внутричерепной травмы,

оценить состояние вещества мозга в динамике, степень отека мозга. С целью диагностики негеморрагических повреждений головного мозга целесообразно использовать наряду с рутинными такие последовательности,

как FLAIR, диффузионно-взвешенную (DWI) и диффузионно-тензорную МРТ (DT). Для диагностики микрогеморрагий, а также геморрагий в поздние сроки после травмы показано применение современных режимов градиентного эха с высоким пространственным разрешением (SWI или

SWAN, HEMO).

Таким образом, полученные результаты исследования чувствительности и специфичности клинических и инструментальных методов диагностики повреждений и диагностического комплекса позволили нам предложить рациональный комплекс последовательности проведения диагностики повреждений у пострадавших с политравмой, с ведущим

(доминирующим) повреждением ЧМТ:

1) клинический осмотр пострадавшего должен проводиться сотрудниками реанимационно-хирургической бригады (реаниматологом,

травматологом, хирургом, нейрохирургом, торакальным хирургом) с

одновременным проведением реанимационных мероприятий и лабораторным исследованием;

2)после достижения относительной стабилизации, подтвержденной набранными баллами (< 5) ШОСС (в обязательном порядке) должно быть выполнено МСКТ головного мозга;

3)при тяжелых сочетанных повреждениях и соответствующем механизме травмы МСКТ всего тела по программе «Политравма»;

296

3) при крайне тяжелом, критическом состоянии пострадавшего (III–IV

степени шока), нестабильной гемодинамике и в случае невозможности провести МСКТ и/или МРТ методами выбора остаются обзорная краниография, одномерная эхоэнцефалоскопия;

4)при выраженной очаговой симптоматике, смещении срединных структур пострадавший доставляется либо в операционную, либо после стабилизации состояния – в кабинет МСКТ;

5)в процессе наблюдения (лечения) обязательным является клинический и МСКТ-контроль.

297

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ И ОПТИМАЛЬНЫЕ АЛГОРИТМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

5.1. Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма

Травмы позвоночного столба по частоте уступают лишь повреждениям конечностей и составляют от 10 до 26 % повреждений костно-суставного аппарата. Частота повреждений спинного мозга при закрытых травмах позвоночника составляет от 23,8 до 34,5 % всех случаев. До 50 % случаев при травмах позвоночника, спинного мозга и краниовертебрального перехода выбираются неправильные методы лечения, что приводит к непоправимым исходам из-за несвоевременности и несовершенства диагностики повреждений. Сохраняется большое количество ошибок диагностики,

связанных как с особенностями сочетанной травмы, так и с отсутствием единых алгоритмов. Существует проблема диагностики множественных и многоуровневых повреждений позвоночника. Тяжелое состояние при поступлении (наличие внутриполостного кровотечения, тяжелая черепно-

мозговая травма) не позволяет заподозрить травму позвоночника даже при осложненном характере повреждения.

Общая характеристика обследованных больных

Применение метода лучевой диагностики было целесообразно практически для всех пострадавших с травмой позвоночника. Задачей первичного лучевого исследования при травме позвоночника являлось более раннее распознавание и всестороннее определение характера и выраженности всех повреждений, без чего невозможно было обеспечить адекватное лечение пострадавших.

Врезультате комплекса проведенных исследований были определены:

1)уровень повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной,

поясничный); 2) протяженность повреждения (один, два, три или более

позвонков); 3) вид перелома (стабильный, нестабильный); 4) характер

298

перелома (дужки, тело позвонка, компрессионный, оскольчатый); 5) наличие смещения сломанного позвонка или его костных фрагментов и их направление; 6) состояние межпозвонковых дисков (фрагментация,

выпадение их частей, направление этого выпадения и его величина); 7) степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или частичный перерыв, сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами, иными инородными телами, экстра–,

субдуральными или внутримозговыми гематомами).

За исследуемый период сочетанные позвоночно-спинномозговые травмы (ПСМТ) различной степени тяжести были выявлены у 133

пострадавших (1,6 %, ДИ: 9,8–13,6 %). Количество повреждений при этом составили 338 (12,8 %, n = 2767). У 83 пациентов (7,2 %, ДИ: 6,3–8,2 %)

травма позвоночника и спинного мозга была ведущим повреждением.

В группе с сочетанной ПСМТ преобладали мужчины – 61,5 % (ДИ: 57,9– 65,1 %), женщины составили 38,5 % (ДИ: 35,0–42,1 %). Средний возраст пациентов 31,2±13,5 года (от 15 до 72 лет). Наибольшее количество пациентов в трудоспособном возрасте (20–50 лет) – 102 человека (77 %).

Основной причиной травм позвоночника явились: кататравма – 68,7 %

(ДИ: 65,2–72,1 %), автотравма – 22,3 % (ДИ: 19,3–25,5 %) и прочие – 9 %

(ДИ: 7,0–11,3 %). Повреждения шейных сегментов спинного мозга составили

10,5 % (ДИ: 8,4–13,0 %), грудных – 47,1 % (ДИ: 43,4–50,8 %) и пояснично-

крестцовых – 42,4 % (ДИ 38,8–46,1 %). Многоуровневая травма выявлена – в

12,4 % случаев (ДИ: 11,2–13,7 %). Наиболее часто повреждались 5–6-й

шейные, 11–12-й грудные, 1–2-й поясничные позвонки.

Нестабильные травмы позвоночника наблюдались в 30,7 % случаев

(ДИ: 27,4–34,2 %), проникающие – в 60,5 % (ДИ: 56,8–64,1 %). Травмы,

осложненные ушибом спинного мозга, составили 11,5 % (ДИ: 9,3–14,0 %),

сдавлением – 10,5 % (ДИ 8,4–13,0 %) и разрывом спинного мозга – 1,0 % (ДИ

0,4–2,0 %). Около 46,2 % случаев травм спинного мозга (ДИ 42,5–49,9 %)

были многоочаговыми. Повреждение одного позвонка было выявлено в

299

53,8 % (ДИ 50,1–57,5 %). В подавляющем большинстве случаев – 88,6 % (ДИ

86,1–90,8 %) сочетанная позвоночно-спинальная травма была закрытой.

Чаще всего встречались переломы со второй степенью компрессии – 52,6 %

(ДИ 48,9–56,3 %).

Стенозирование позвоночного канала смещенными телами позвонков,

их дужками или костными фрагментами было выявлено в 29,8 % случаях

(ДИ 26,5–33,3 %), экстра-, субдуральными гематомами – в 8,6 % случаев (ДИ

6,7–10,9 %).

У 47 % пациентов (ДИ: 38,3–55,8 %) с тяжелыми переломами позвоночника имелись дополнительные повреждения. В структуре сочетанных повреждений преобладали черепно-мозговые травмы (35,8 %,

ДИ: 30,7–41,2 %), повреждения грудной клетки (22,2 %, ДИ: 17,9–27,0 %), в

том числе, осложненные и неосложненные переломы ребер (21 %, ДИ: 19,5– 22,6 %), повреждения конечностей (12,1 %, ДИ: 8,8–16,1 %). Наиболее тяжелые повреждения при сочетанной травме наблюдались при переломах грудного отдела позвоночника (30 баллов по ISS) и при многоуровневых повреждениях (29 баллов по ISS).

Особенности сочетанной травмы способствовали задержке диагностики всего объема повреждений, а иногда ошибочной интерпретации определенных симптомов. Так, при повреждении спинного мозга и позвоночника на нижнегрудном и верхнепоясничном уровнях в сочетании с повреждением органов брюшной полости больной не предъявлял жалоб на боли в животе из-за отсутствия болевой чувствительности. Отсутствие мышечного тонуса ниже уровня повреждения спинного мозга не позволяло клинически диагностировать повреждения органов брюшной полости:

отсутствовали симптомы раздражения брюшины, дефанс. Низкое АД врачами–реаниматологами и хирургами интерпретировалось как спинальный шок. Все это приводило к запоздалой диагностике. У 19 больных забрюшинная гематома, образовавшаяся при переломе позвонков, вызывала раздражение паравертебрального симпатического сплетения, что привело к

300

парезу кишечника. У трех пациентов хирург интерпретировал эту ситуацию как стертую картину повреждения органов брюшной полости: у одного больного была сделана лапароскопия, у двух – лапаротомия.

Наличие сочетанной травмы с повреждением головного и спинного мозга, костных повреждений, шоковое состояние больных приводили к задержке диагностики по объективным причинам. Пациент до выведения из шока был нетранспортабелен, поэтому МСКТ позвоночника, головного мозга,

органов грудной клетки произвести было невозможно. Повреждение головного мозга маскировало повреждения спинного мозга, перекрывая неврологические расстройства грубой стволовой симптоматикой. Введение в алгоритм диагностики обязательной МСКТ головного мозга для пациентов,

поступающих с нарушением сознания, позволяло вовремя диагностировать внутричерепную патологию.

При диагностике сочетанных повреждений грудной клетки ошибок практически не было. Этого удалось достичь, соблюдая следующий диагностический алгоритм: осмотр больного с пальпацией всех ребер,

выполнение рентгенографии ребер и легких, УЗИ плевральной полости при поступлении и через 2, 12 и 24 ч, МСКТ органов грудной клетки и грудного отдела позвоночника.

У семи больных задержка диагностики была связана с тяжелым состоянием; явления шока и тяжелой черепно-мозговой травмы завуалировали неврологические проявления повреждения спинного мозга;

рентгенограммы позвоночника были плохого качества (вздутие кишечника и наслоение теней на структуры позвоночника).

Исходы лечения пациентов с сочетанной ПСМТ зависели от тяжести травмы, степени повреждения спинного мозга, сроков оказания специализированной помощи. Наибольшая частота летальности наблюдалась у пострадавших после ДТП (52 %, ДИ: 43,2–60,7 %) и кататравмы (38 %, ДИ:

28,7–46,9 %), в сочетании с черепно-мозговой травмой и осложненной травмой грудной клетки (53,4 %, ДИ: 44,6–62,1 %); при полном повреждении