4 курс / Лучевая диагностика / Магнитно_резонансная_томография_МРТ

кости, разрыв обоих менисков (4), отрывные переломы обеих крестообразных связок (7); подвывих голени

анамнезе острой травмы при остеопорозе возникают во внутренних мыщелках большеберцовых костей у тучных лиц вследствие хронической функциональной перегрузки внутренних отделов суставов: поротичные большеберцовые кости не выдерживают нагрузки избыточного веса тела пациента и постепенно «садятся» во внутренних мыщелках. Появляется выраженная вальгусная форма коленных суставов. Субхондральные пластинки внутренних мыщелков большеберцовых костей дугообразно вдавливаются (чистое вдавление) в эпифиз, насыщенно гипоинтенсивный сигнал от субхондральных пластинок становится широким, суставные поверхности эпифиза увеличиваются за счет краевых костных разрастаний, визуализирующихся в виде насыщенно гипоинтенсивного сигнала на Т2ВИ в ИП SE и Т2*ВИ в ИП GRE, из-за присоединившегося остеоартроза. Субхондральный отек мыщелков большеберцовых костей у этих пациентов при МРТ не выявлялся, что позволило нам исключить свежесть травмы.

Патологические импрессионные вдавленные переломы внутренних мыщелков большеберцовых костей сочетаются с выраженными дистрофическими изменениями в суставных хрящах, менисках, крестообразных связках, крыловидных складках, наружных

наружно-задними подвывихами голени и еще более выраженной вальгусной формой коленных суставов. При первично-хронических патологических импрессионных переломах внутренних мыщелков большеберцовых костей развивается грубый деформирующий остеоартроз.

На рис. 70 представлены МРТ пациентки 44 лет, страдающей глюкокортикоидзависимым остеопорозом. В течение 20 лет лечится стероидными гормонами от ревматоидного полиартрита. Вес пациентки 110 кг, рост 158 см.

90

Рис. 70. Травмы отрицает

Корональные и сагиттальные проекции коленных суставов на Т1 ВИ в ИП Se и Т2ВИ в ИП GRE Первично-хронические симметричные импрессионные переломы внутренних мыщелков большеберцо-

вых костей (1), задненаружный подвывих левой и правой голеней (2, 3). Ограниченный асептический остео-

мозга, внутри- и внесуставных связок, мышц. Снижение интенсивности сигнала от костного мозга внутрен-

них мыщелков большеберцовых костей (1) на Т ВИ и Т *ВИ

1 2

91

Глава VI.

MPT КОНТРОЛЬ ДИНАМИКИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Для решения задач определения места МРТ в первичной диагностике при травме коленного сустава, контроля за процессами репарации и эффективностью лечебных мероприятий нами проведен динамический МРТ контроль у 47 пациентов: у 24, лечившихся консервативно, и у 23, лечившихся оперативно (артротомия коленного сустава с последующей пластикой крестообразных связок, необратимых дефектов наружного мыщелка большеберцовой кости; металлоостеосинтеза мыщелков бедренной и большеберцовой костей; эндоскопических операций на менисках и крестообразных связках) в сроки от 1 недели до 18 месяцев.

МРТ коленного сустава может быть использована для экспертной оценки характера и давности перенесенной травмы, характера перенесенного оперативного вмешательства и, по возможности, объема и вида перенесенной операции (42, 67, 74).

Только после МРТ можно более индивидуально и точно (29) планировать вид лечения: консервативный или оперативный, а при оперативном лечении выбрать оптимальный вариант операции.

Динамическая МРТ позволила

- подтвердить выявленные при МРТ в остром периоде повреждения коленного суста-

ва;

-определить, в течение какого срока держатся отек костного мозга, мягкотканных компонентов сустава; выпот в суставе и заворотах синовиальной оболочки;

-проследить динамику сращения переломов;

-своевременно выявить развивающиеся осложнения.

Переломы

Чувствительность, специфичность и точность выявления при МРТ макропереломов составила 100,0%.

О характере перенесенных микроструктурных повреждений костномозговой ткани можно с достоверностью ответить только через 3-4 недели после проведения контрольной (динамической) МРТ. Чувствительность выявления микропереломов составила 98,6%, точность и специфичность 100%. Чувствительность МРТ при выявлении микропереломов в 98,6% обусловлена тем, что при острой травме у некоторых пациентов развивается настолько выраженный отек костного мозга, что в первые несколько недель невозможно сказать, что произошло в кости - отек, ушиб костного мозга или возникли микропереломы.

Отек костного мозга

Чем тяжелее структурные нарушения костной ткани, тем более выражен отек костного мозга. Чем больше времени проходит с момента получения травмы, тем реже встречается отек костного мозга. Сигнальная характеристика несвежих отеков не отличается от таковой при свежих отеках.

После свежей травмы в течение 3-х недель отек костного мозга выявлялся у всех, в течение 4-х недель у 50,0% , в течение 5 недель у 20,0%. С 6-й недели отек костного мозга не встретился ни у одного пациента.

Субхондральный отек, визуализирующийся на Т2*ВИ в ИП GRE гиперинтенсивным сигналом в сроки до 5 недель, является признаком свежего и несвежего импрессионного

перелома мыщелков бедренной и большеберцовой костей. При застарелых импрессионных переломах субхондральный отек при МРТ не выявляется.

92

Если после снятия отека в мыщелках бедренной и большеберцовой костей появляют-

В течение 2-х недель после травмы отек мягких тканей определяется у всех, через 3 недели - у 60,0%, через 4 недели - у 16,6%, через 5 недель - у 10,5% пациентов, исследованных в динамике. С 6-й недели после получения травмы отек мягких тканей не выявлялся.

Отек встречается чаще всего и держится дольше всего в подкожной клетчатке. Более информативными в выявлении отека являются сагиттальные и аксиальные Т2*ВИ в ИП GRE, на которых виден яркий гиперинтенсивный сигнал.

Ложноположительные результаты разрывов менисков, разрывов передней и задней крестообразных связок обусловлены выраженным отеком менисков и связок при первичном исследовании и особенностью анатомического хода передней крестообразной связки, большим содержанием выпота в суставе. Контрольная МРТ крестообразных связок, проведенная по специальному протоколу в спокойном состоянии через 3-4 недели, позволяет установить разрыв, его вид в передней и задней крестообразных связках.

Выпот в полость сустава

Травматический выпот в полость сустава после острой травмы появляется в первые несколько часов и обычно связан с гемартрозом, травматический синовиальный выпот развивается через 12-24 часа после травмы (56, 86, 113). Все обследованные нами пациенты поступили на МРТ через сутки и более после получения травмы, следовательно, выпот в коленном суставе у них был обусловлен либо гемосиновитом, либо синовитом, что подтверждено при операции или артроскопически.

Выпот в первые 3 недели после травмы выявляется у всех исследованных, через 4 недели - у 50,0% ; через 1,5 месяца - у 25,0% и может встречаться через 8-месяцев и более при хроническом посттравматическом синовите. Количество выпота в полости коленного сустава и длительность его сохранения после травмы коррелировали с тяжестью перенесенной травмы, с наличием «скрытых» нелеченных переломов или разрывов внутрисуставных мягкотканных компонентов (менисков, крестообразных связок, крыловидных складок).

МР-сигнал от суставной жидкости не зависит от количества жидкости и давности травмы. При свежих, несвежих, застарелых переломах на фоне яркого гиперинтенсивно го сигнала от суставной жидкости четко выявляются гипоинтенсивные внутрисуставные тела (фрагменты менисков, крыловидных складок, костные отломки, сгустки крови).

Наличие длительно существующего посттравматического синовита является основанием заподозрить «скрытый» перелом, разрыв внутрисуставных мягкотканных компонентов и направить пациента на МРТ.

изоинтенсивные сигналам от жировой ткани, свидетельствующие о разрастании жировой ткани в области бывшего перелома;

93

• консолидированные переломы на Т ВИ в ИП SE и на Т *ВИ в ИП GRE визуализи-

1

руются гетерогенным МР-сигналом различной интенсивности: насыщенно гипоинтенсивным от известковых включений и костных балок и изоинтенсивным от жировой ткани;

•консолидированный эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз на Т1 ВИ в ИП SE и на Т2*ВИ

вИП GRE выглядят расширенными насыщенно гипоинтенсивными сигналами от зон

предварительного обызвествления и окостенения, сужением сигнала от росткового хряща и появлением в ростковом хряще дополнительных гипоинтенсивных сигналов свидетельствующих о частичном синостозе росткового хряща;

• сращения переломов не происходит, если в плоскость перелома поступает синовиальная жидкость. При этом формируются посттравматические костные полости запол-

ненные жидкостью, которые на Т ВИ в ИП SE дают картину образований с насыщенно

1

гипоинтенсивным сигналом, а на Т2*ВИ в ИП GRE - ярких гиперинтенсивных образовании с выраженным гипоинтенсивным ободком склероза различной ширины

• наличие дефекта в субхондральной пластинке и наличие синовиальной жидкости в плоскости перелома является прогностически неблагоприятным в отношении сращения перелома и условием для формирования посттравматической костной полости

области перелома. На Т2*ВИ в ИП GRE в плоскости переломов наблюдается пестрая сигнальная картина: гиперинтенсивные и гипоинтенсивные сигналы чередуются между собой, что свидетельствует о консолидирующемся переломе. Такая же сигнальная характеристика наблюдается при сочетании свежих переломов и консолидированных переломов (если в анамнезе была травма). При консолидации перелома происходит изменение сигнала при Т2ВИ в ИП GRE с яркого гиперинтенсивного при свежем переломе на насыщенный гипоинтенсивный.

Рис. 71. Свежие микропереломы наружного мыщелка бедренной кости. Давность травмы 3 суток. Травма на производстве, упал на бетонную шпалу

Корональные через передний отдел коленного сустава Т2*ВИ в ИП GRE на третьи сутки (а); через две недели (b), через три недели (с); через пять недель (d); через 2 месяца после травмы (е). Аксиальные через мыщелки бедренной кости коленного сустава Т2*ВИ в ИП GRE (a,b,c,d,e,f,) этого же пациента, произведенные в те же сроки. МРТ картина идентична той, что описана на корональных Т2*ВИ в ИП GRE

Свежие микропереломы наружного мыщелка бедренной кости (1), отек костного мозга в области переломов(2), выпот в полости сустава (3), отек внутреннего мыщелка бедренной кости (4). Жидкость в плоскостях переломов сохранялась в течение 3-х недель, отек костного мозга и выпот в полости сустава - в течение 5 недель. Через 2 месяца после травмы в области бывших переломов появились сигналы, характерные для нормальной губчатой и костной и жировой тканей (1, 2). Сохраняется избыточное количество синовиальной жидкости (3)

94

Продолжение рисунка 71

95

Рис. 72. Застарелый субхондральный перелом внутреннего мыщелка бедренной кости. Давность травмы 5 месяцев. Падение с высоты

Корональная проекция (а) через центральный отдел коленного сустава при Т2*ВИ в ИП GRE, , через 2 месяца

корональная (b) через центральный отдел коленного сустава при Т2*ВИ в ИП GRE, аксиальные через сустав-

Вцентральном отделе внутреннего мыщелка бедренной кости видна полость продолговато-овальной формы

сярким гиперинтенсивным сигналом (1), окруженная ободком гипоинтенсивного сигнала (2). Разрыв заднего рога внутреннего мениска (3).

Вдинамике МРТ картина осталась без изменений. На аксиальных томограммах стрелкой показан дефект суставной поверхности бедренной кости.

Остеоэпифизеолиз бедренной и большеберцовой костей может иметь форму очага, широким основанием прилежащего к ростковой зоне, а острым клином уходящего в нормальный костный мозг. При свежем переломе на Т1 ВИ эта зона имеет однородный гипоинтенсивный, на Т2* ВИ в ИП GRE - однородный гиперинтенсивный сигнал.Через 8-10 месяцев в зоне остеоэпифизеолиза на Т ВИ в ИП SE и на Т *ВИ в ИП GRE определяется неоднородный гипоинтенсивный сигнал,1 имеющий такую же2 форму клина, - неоднородное обызвествление костного мозга вследствие его ушиба.

96

Рис. 73. Остеоэпифизеолиз ростковых хрящей бедренной, большеберцовой костей; ушиб надколенника; разрыв крыловидных складок. Давность травмы 3 суток. Падение с высоты (прыгнул с крыши гаража)

в ИП GRE

Свежий остеоэпифизеолиз ростковых хрящей бедренной, большеберцовой костей; ушиб надколенника; разрыв крыловидных складок. Отек росткового хряща и прилежащего к месту разрыва костного мозга в бедренной (1) и большеберцовой (2) костях, верхушки надколенника (3), крыловидных складок (4), крестообразных связок (5); выпот в наднадколенниковом завороте (6).

На рис. 73 представлена МРТ картина свежего остеоэпифизеолиза бедренной и большеберцовой костей у мальчика 8 лет и его консолидации в сроки 8,5 и 10,5 месяцев.

При импрессионных и импрессионно-оскольчатых переломах в динамике проис-

ходит уплотнение и расширение субхондральной пластинки, которое проявляется расши-

ного перелома в несвежий, а после исчезновения отека в консолидированный перелом. Через 3 и более месяцев субхондральный отек костного мозга не выявляется. Наличие субхондрального отека костного мозга, проявляющегося на Т2*ВИ в ИП GRE гиперинтенсивным сигналом, является МРТпризнаком свежего или несвежего импрессионного перелома.

97

Продолжение рисунка 73. Сохраняется отек костного мозга в центральном отделе эпиметадиафиза бедрен-

сигналы. В области остеоэпифизеолиза росткового хряща большеберцовой кости видны гипоинтенсивные

При ушибе костного мозга МРсигнальная картина в динамике была следующей: при первичной МРТ на Т1 ВИ в ИП SE визуализировался однородный гипоинтенсивный сигнал, на Т2*ВИ в ИП GRE - гиперинтенсивный сигнал; через 2 месяца и более на Т1ВИ ИП SE и Т2*ВИ и GRE появлялись очаги с гипоинтенсивным сигналом (обызвествления). Появление гипоинтенсивного сигнала (обызвествлений) свидетельствует о том, что при ушибах костной ткани так же, как и при микропереломах, возникают структурные нарушения костномозговой ткани. При отеке, не сопровождавшемся структурными повреж-

мов при их консервативном лечении мы пришли к выводу, что сращение перелома может быть прогнозируемо. По данным МРТ, лучевой диагност обязан поставить лечащего врача в известность о том, что сращения перелома не произойдет, и это поможет врачу определиться с оптимальной тактикой лечения данного пациента.

98

Продолжние рисунка 73. В росковой зоне бедренной кости в месте бывшего эпифизиолиса росковый хрящ отсутствует (1), что четко видно при Т2*ВИ. В прилежащих отделах эпиметафиза появилась жировая ткань от которой идут изоинтенсивные сигналы жировой ткани подкожной клетчатки. В крыловидных складках увеличилось количество интенсивных сигналов

VI.2. МРТ контроль сращения переломов костей коленного сустава

после их оперативного лечения

МРТ контроль сращения переломов костей коленного сустава после оперативного лечения показал, что чувствительность, специфичность и точность выявления макропереломов, дефектов субхондральных пластинок, внутрисуставных инородных тел при МРТ составляет 100 %.

На Т ВИ в ИП SE всегда присутствуют артефакты от скальпеля, а также от металли-

1

ческих конструкции после их удаления, артефакты локализуются как в бывшем ложе в

кости, так и по ходу послеоперационного рубца.

В оперированных суставах (рис. 74, 75) в процессе консолидации перелома в пери-

разрастании рубцовой ткани, локализующиеся по ходу оперативного доступа. Благодаря наличию этих сигналов можно сказать, каким был оперативный доступ и с большой долей вероятности при хорошем знании анатомии, видов операций определить вид предшествовавшего оперативного вмешательства. Наиболее информативны Т2*ВИ в ИП GRE.

99