4 курс / Лучевая диагностика / Лд_повреждение_и_заболевание_органов_грудной_клетки

Патология плевры включает в себя большое количество патологических процессов. Наиболее

значимые из этих процессов можно разделить на:

–плевральный выпот,

–обызвествления плевры,

–новообразования плевры,

–пневмоторакс.

Рентгенодиагностика плеврального выпота

В вертикальном положении жидкость в плевральной полости в первую очередь скапливается в реберно-диафрагмальных углах (синусах) и наддиафрагмальном пространстве. Тупые ребернодиафрагмальные углы, выявляемые при рентгенографии, являются первым признаком наличия жидкости в плевральной полости.

Длятого,чтобынарентгенограммевпрямойпроекции латеральные реберно-диафрагмальные углы (синусы) выглядели тупыми, в них должно быть не менее 175 мл жидкости, и при количестве жидкости более 500 мл может не выявляться тупых латеральных синусов. На рентгенограмме в боковой проекции тупой задний реберно-диафрагмальный угол определяется при наличии в нем 75 мл жидкости.

При увеличении количества выпота он может создавать вогнутую линию Дамуазо, отделяя нижую долю легкого от грудной стенки. Так как медиально легкое фиксировано с помощью корня и нижней легочной связки, скопления жидкости в медиальных отделах обычно имеют меньший объем и их труднее выявить.

Скопления жидкости в медиальных отделах могут визуализироваться при массивном плевральном выпоте. Наиболее часто жидкость скапливается в задних бороздах, при этом утолщаются паравертебральные ткани. Данное скопление жидкости может быть треугольной формы, при этом имитируя коллапс нижней доли легкого.

Плевральный выпот также часто скапливается в наддиафрагмальном пространстве, при этом основание легкого смещается вверх. Данные скопления жидкости очень трудно выявить на рентгенограммах в прямой проекции, хотя определяются скопления жидкости в реберно-диафрагмальных углах. Слева увеличивается расстояние между куполом диафрагмы и газовым пузырем желудка более 1см.

Жидкость может распространяться вдоль косой и горизонтальной междолевых щелей. Это легко выявить на рентгенограммах в боковой проекции в виде утолщения междолевых щелей. На рентгенограммах в прямой проекции жидкость, распространяющаяся в заднелатеральной части косой междолевой щели, выглядит в виде дуговой тени, четко отграниченной медиально и снизу. Жидкость, распространяющаяся в латеральной части горизонтальной междолевой борозды, выглядит в виде тени в форме шипа розы (симптом «шипа»).

Массивные скопления жидкости в плевральной полости приводят к значительным или полным компрессионным ателектазам легкого, при этом средостение смещается в противоположную сторону. Признаки наличия жидкости на рентгенограммах в положении пациента на спине включают интенсивное равномерное затемнение соответствующего легочного поля, тупые латеральные реберно-

325

диафрагмальные углы, нечеткие контуры купола диафрагмы, утолщение околопозвоночных мягких тканей, обычно в нижних отделах гемиторакса, изза скопления жидкости в задних бороздах.

КТ-семиотика

Плевральный выпот обычно определяется в виде участков более низкой плотности (+10…+15HU), чем утолщенная плевра, консолидированная или коллабированная ткань легкого, которые накапливают контрастное вещество при контрастном усилении.

При сканировании в положении пациента на спине, свободная жидкость скапливается вдоль задней поверхности нижних долей легких. Толщина слоя плеврального выпота уменьшается в других отделах грудной полости, спереди и сверху. При увеличении количества жидкости увеличивается толщина слоя, при этом распространение происходит кпереди и вверх, а также вдоль междолевых щелей.

Когда свободная жидкость скапливается в плевральной полости, легкое уменьшается в объеме, но при этом сохраняет нормальную форму. Небольшой плевральный выпот бывает трудно отличить от утолщения плевры. При накоплении большого количества жидкости в плевральной полости она распространяется вдоль косой междолевой щели, смещая нижние доли медиально и кзади. В легочной ткани выявляются компрессионные ателектазы, при этом средостение смещается в здоровую сторону.

Жидкость в брюшной полости локализуется спереди и латерально от диафрагмы; латеральное смещение ножек диафрагмы не определяется.

Осумкованные плевриты

Осумкованный плеврит возникает в результате спаяния плевральных листков или появления выпота в ограниченной части плевральной полости, замкнутой вследствие имеющихся сращений, что препятствует свободному перемещению жидкости. Они часто возникают при экссудативных плевритах, с высоким содержанием белка. Они имеют веретенообразную или эллипсоидную форму.

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

В зависимости от характера жидкости в плевральной полости выделяют транссудаты и экссудаты. Это можно определить после проведения плевраль-

ной пункции. Другими специфическими причинами плевритов являются гемо- и хилоторакс.

Типичными причинами экссудатов являются: пневмонии с парапневмоническим выпотом, эмпиема, туберкулезный плеврит, новообразования, эмболия легочных артерий, системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит и системная красная волчанка), заболевания органов брюшной полости (панкреатит, абсцесс, хирургические вмешательства), синдром Дресслера (после перикардиотомии), асбестоз, синдром Меиг (Мeig’s), уремия, эндометриоз, реакции на лекарственные препараты и лучевая терапия.

Транссудаты не связаны с наличием патологических изменений в плевре. Они обычно возникают вследствие системных нарушений, связанных с дисбалансом гидростатического и онкотического давления в плевральной полости. В транссудате низкий уровень белка и диагностические критерии экссудата ему не свойственны.

Типичные причины транссудатов: хроническая сердечная недостаточность, заболевания перикарда, цирроз, беременность и роды, гипоальбуминемия, почечная недостаточность, нефротический синдром, перитонеальный диализ и микседема.

КТ точно не может определить содержание белка или удельный вес жидкости в плевральной полости по шкале Хаунсфилда, а, следовательно, отличить экссудат от транссудата.

Вид париетальной плевры при исследовании с контрастированием может помочь в определении характера выпота. Утолщение париетальной плевры и накопление в ней контрастного вещества в сочетании с плевральным выпотом свидетельствует о том, что это скопление жидкости является экссудатом. Данный признак выявляется в 60% случаев при экссудативном плеврите. Если утолщенная плевра не визуализируется, то плевральный выпот может быть как экссудатом, так и транссудатом.

Эмпиема обычно развивается при инфицировании плеврального выпота. Для диагностики эмпиемы необходимо выявить наличие гноя в плевральной полости. Хотя эмпиема чаще развивается при пневмонии, примерно в 10% случаев она возникает в отсутствие какого-либо заболевания легких.

До 75% бактериальных эмпием развиваются в результате анаэробной или смешанной (анаэробной и аэробной) инфекции. Анаэробные инфекции обычно вызываются: бактероидами, Fusobacterium, анаэробными и микроаэрофильными кокками и Clostridium. Аэробные инфекции обычно вызываются: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae и грамнегативными кишечными палочками. Туберкулезная инфекция также может вызвать развитие эмпиемы.

Эмпиема характеризуется наличием инфекционных микроорганизмов в плевральной жидкости; увеличением количества выпота; повышением количества лейкоцитов и полиморфно-ядерных клеток в плевральной жидкости; отложением фибрина на поверхности плевры; тенденцией к осумкованию.

У пациентов с пневмонией наличие ограниченного (осумкованного) плеврита позволяет наиболее вероятно предположить развитие эмпиемы.

Рентгено-семиотика

На рентгенограммах эмпиема обычно имеет веретенообразную форму и склонна выглядеть более массивной и четко отграниченной в одной проекции (например, в прямой проекции), чем в боковой. На рентгенограммах эмпиему, содержащую воздух, трудно или практически невозможно отличить от периферического абсцесса легкого, прилежащего к грудной стенке. Но отличать их крайне важно, так как при эмпиеме требуется дренирование (посредством торакостомии) и антибиотикотерапия, а при абсцессе достаточно только применения антибиотиков.

КТ-семиотика

Классические КТ признаки эмпиемы включают:

1.Эллиптическую или веретенообразную форму.

2.Неопределенную локализацию.

3.Четкое отграничение от окружающей ткани легкого.

4.Симптом «расслоения плевры» (контрастированная висцеральная и париетальная плевра разделяются скопленем жидкости между ними).

5.Утолщение плевральных листков (обычно равномерное при контрастировании контрастным веществом или воздухом).

6.Эмпиемы сдавливают и смещают прилежащую ткань легкого и сосуды.

Вотличие от эмпиемы, абсцесс легкого имеет округлую форму, нечеткие контуры, шероховатые стенки неравномерной толщины, разрушает ткань легкого без смещения сосудов.

Плевральные наслоения (стадия организации эмпиемы)

У пациентов с хронической эмпиемой разрастание фибробластов и организация могут вызвать распространенный плевральный фиброз и развитие неэластических фиброзных плевральных наслоений или фиброторакса. При этом развивается рестриктивный тип нарушения функции легких и уменьшение объема легкого («сжатое легкое»).

КТ-семиотика

При КТ определяется равномерное утолщение плевры. Кальцификация обычно носит локальный

характер на ранних стадиях заболевания, впоследствии может стать распространенной. Наиболее часто это встречается при туберкулезе.

Важный признак в диагностике фиброторакса при КТ — это уменьшение объема пораженного легкого.

Фиброторакс может возникать не только при хронической эмпиеме, но и при хроническом плеврите и воспалительном процессе без развития инфекции (то есть у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, асбестозом, уремией и гемотораксом.)

Кальцификация плевры

Кальцификация плевры может быть связана с плевральным фиброзом. Она определяется вместе с фибротораксом у пациентов с туберкулезом или бактериальной эмпиемой, гемотораксом или асбестозом. Часто сочетается с утолщением внеплеврального жирового слоя.

Опухоли плевры

Опухоли плевры по гистологической структуре и клиническому течению делят на доброкачественные и злокачественные. Злокачественные опухоли разделяют на первичные, исходящие из собственных тканей плевры, и метастатические. Первичные опухоли плевры называются мезотелиомами. Мезотелиомы могут быть доброкачественными и злокачественными.

Опухоли плевры происходят из париетальной или висцеральной плевры и обычно тесно связаны с ней.

Мезотелиома

Мезотелиома (также известная как злокачественная или диффузная мезотелиома) является высоко злокачественной, прогрессирующей опухолью с очень плохим прогнозом. Средний возраст людей, у которых диагностируется данное заболевание, составляет 60 лет. Симптомы включают боль в грудной клетке, одышку и снижение массы тела.

Мезотелиома подразделяется на эпителиальную (50 %), саркоматозную (25 %) и смешанную (25 %). При эпителиальном типе прогноз более благоприятный и он часто сочетается с наличием плеврита. Плеврит чаще небольшой по объему или вообще отсутствует при саркоматозном типе. Гистологически диагноз мезотелиомы поставить трудно, для этого требуется проведение не только цитологического исследования плевральной жидкости, но и биопсии с использованием специаль-

327