4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_
.PDF64 Раздел 1. Неотложная радиология: роль методов лучевой диагностики
Рис. 12. М уж чина, 62 года. Д оставлен в отделение после а в т о м о б и л ь н о й а в а р и и : а — р ен тген о гр ам м а вы являет перелом ы и с м е щ е н и е верхней (а, стрелки) и н и ж н е й (толстая стрелка) ветвей л о б к о в о й кости и р азр ы в п о д в зд о ш н о к р е с тц о в о го со- ч л е н е н и я (то н к ая стрелка); б — M P R в толстом слое, р е к о н с т р у и р о в а н н ы е на о с н о в а н и и д а н н ы х М С К Т, п о зв о л я ю т получить те же д а н н ы е и и зо б р а ж ен и е того же качества, что и т р а д и ц и о н н а я рен тген ограм м а таза.
чительно сокращает время, отведенное на диагностику
травматических и нетравматических неотложных
и тяжелых состояний, способствуя, таким образом, более раннему началу лечения и снижению смертности. В связи с тем, что в последнее время наблюдается значительное увеличение количества получаемых диагностических изображений, появились необходимость в выполнении реконструкций данных во взаимоперпендикулярных плоскостях, потребность в выполнении объемного рендеринга трехмерных наборов
данных КТ. Трехмерная обработка данных М С К Т имеет большое значение даже при проведении ургент ных исследований в условиях приемного отделения.
В данной главе рассказано о влиянии методов постобработки изображений на качественное и, по возможности, быстрое обследование пациентов
и их ведение сразу при поступлении в клинику, то есть в приемном отделении, а также о взаимодействии между различными специалистами. Кроме того, приведены примеры, свидетельствующие о том, что точ-
ность диагностических находок и их достоверность
в значительной степени выигрывают от использования методов трехмерной реконструкции.
Литература
1. |
Novelline RA, Rhea JT, Bell Т. Helical CT of abdominal |
||||
|
trauma. Radiol Clin N o rth Am 1999; |
37:591 612, vi vii |
|||
2. |
Harris JH Jr. Reflections: emergency radiology. Radiology |
||||
|
2001;218:309 316 |
|
|
|
|
3. |
Frauenfelder T, |
W ilderm uth |
S, M arincek B, |
B oehm T. |
|
|
N o n t r a u m a t i c |
em ergent a b d o m in a l |
vascular |
c o n d itio n s: |
|
|
advantages of m ulti detector row CT and three dim ensional |
||||
|
imaging. Radiographics 2004; |
24:481 496 |
|
4.Alkadhi H, W ildermuth S, Desbiolles L et al. Vascular emer-
gencies of the thorax after blunt and iatrogenic traum a:
|
m u lti d etecto r |
row |
C T |
and |
th ree d im en sio n al imaging. |
||||||||
|
Radiographics 2004; 24:1239 1255 |
|
|
|
|
|
|
||||||
5. |
G ralla J, Spycher F, |
Pignolet C, O zdoba C, Vock P, |
H oppe |
||||||||||
|
H. |
Evaluation |
of |
a |
1 6 M D C T scanner |
in |
an emergency |
||||||
|
departm en t: initial |
clinical experience |
and |
workflow analysis. |
|||||||||
|
Am J Roentgenol |
2005; |
185:232 238 |
|
|
|
|
|
|||||
6. |
Philipp M O , Rubin K, H e r m a n n M, M etz V M . Radiological |
||||||||||||
|
emergency room m anagem ent with em phasis on m ultidetec |
||||||||||||
|
tor row CT. Eur J |
Radiol |
2003; 4 8 :2 4 |
|
|
|
|
||||||
7. |
Prokop M . G eneral principles of M D C T . Eur J |
Radiol 2003; |
|||||||||||
|
45 (Suppl 1 ):S 4 S I 0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
8. |
Rubin G D . 3 D imaging with M D C T . Eur J Radiol 2003; 4 5 ' |
||||||||||||
|
(Suppl 1):S37—S41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
9. |
Kirchgeorg MA, Prokop M . Increasing spiral CT benefits |
||||||||||||
|
with |
postprocessing |
ap p licatio n s . |
|
E ur |
J |
Radiol |
1998; |
|||||
|
28:39 54 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Soto JA, Lucey EC , |
Stuhlfaut |
JW, |
Varghese |
J C . Use |
of 3D |
|||||||
|
imaging in CT of the acute |
traum a |
patient: |
impact of a |
|||||||||
|
PACS based |
software |
package . |
E m erg |
Radiol |
2005; |
|||||||
|
11:173 176 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.Salvolini L, Bichi Secchi E, Costarelli L, Nicola M de. Clinical applications of 2D and 3D CT imaging of the
|
airways: |
a review. Eur J |
Radiol 2000; |
3 4 :9 2 5 |
|
|||
12. |
Blank |
M, |
K alen d er |
WA. |
M ed ical |
volum e |
exploration: |
|
|
gaining |
insights virtually. Eur J Radiol 2000; 33:161 169 |
||||||
13. |
Kuszyk BS, H eath D G , Bliss DF, Fishm an EK. Skeletal 3 D |
|||||||
|
CT: advantages |
of volume |
rendering |
over surface rendering. |
||||
|
Skeletal |
Radiol |
1996; |
25:207 21 4 |
|
|
||
14. |
N oroozian M , C o h a n R H , Caoili E M , C owan N C , Ellis J H . |
|||||||
|
Mul tislice |
CT |
urography: state of the art. Br J |
Radiol 2004; |
77 (Spec no 1):S74 S86
15.Prokop M. Multislice CT angiography. Eur J Radiol 2000; 36:86 96
16. M unera F, Soto JA, N u n e z D. Penetrating injuries of the neck and the increasing role of СТА. Emerg Radiol 2004; 10:303 309
Глава 1.2. Роль трехмерных методов обработки изображений в неотложной радиологии |
65 |
17. Schertler Т, P fa m m a tte r Т, |
Eid |
К, W ilderm uth S. |
Embolization of the splenic artery after splenic gunshot |
||
wound. Swiss Surg 2003; 9:87—91 |
|in |
G e r m a n | |
18.Takahashi K, Stanford W . M ultidetector CT of the thoracic aorta. Int J Cardiovasc Imaging 2005; 21:141 — 153
19.Batra P, Bigoni B, M anning J et al. Pitfalls in the diagnosis of thoracic aortic dissection at CT angiography. Radiographics 2000; 20:309 320
20.Quint LE, Francis IR, W illiams DM et al. Evaluation of thoracic aortic disease with the use of helical CT and multiplanar
recon struction s: |
co m p ariso n |
with surgical findings. |
Radiology 1996; |
201:37 41 |
|
21. Sakalihasan N, Limet R, Defawc O D . Abdominal aortic aneurysm . Lancet 2005; 365:1577 1589
22. |
Kramer SC . |
Seifarth |
H, |
Pamler |
R, |
Fleiter |
|
T, |
G orich |
J. |
|||||||||||||
|
G eom etric |
changes in aortic |
endografts over a |
2 year obser- |
|||||||||||||||||||
|
vation |
period. J |
Endovasc Th e r 2001; 8:34—38 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
23. |
Lloyd |
G M , |
|
Bown |
M J, |
Norwood MG |
et al. |
|
Feasibility |
of |
|||||||||||||
|
preoper ative |
co m p u ter |
tom ography |
in |
|
patients |
with |
rup- |
|||||||||||||||
|
tured abdominal aortic aneurysm: a |
tim e to death study |
in |
||||||||||||||||||||
|
patients without operation . J Vase Surg 2004; 39:788 791 |
|
|||||||||||||||||||||
24. |
Dyer D S, M oore EE, Mestek M F et al. C an chest CT be used |
||||||||||||||||||||||
|
to exclude aortic injury? Radiology 1999; |
213:195 202 |
|
|
|||||||||||||||||||
25. |
Patel N H , Stephens KE, Jr., Mirvis SE, Sh an m ugan ath an K, |
||||||||||||||||||||||
|
M ann |
FA. |
Imaging of acute |
thoracic |
|
aortic |
|
injury due |
to |
||||||||||||||
|
blunt traum a: a |
review. Radiology |
1998; |
209:335 348 |
|
|
|||||||||||||||||
26. |
Pech M, W ieners G, L o p e z H an n in en E et al. The diagnostic |
||||||||||||||||||||||
|
value of radial multiplanar reformatting ( M P R ) in the C T di |
||||||||||||||||||||||
|
agnosis of pulm onary |
embolism . |
Rofo |
2004; |
176:1576—1581 |
||||||||||||||||||
|
[in G e r m a n I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
27. |
Remy |
J, |
|
R em y Jard in |
M, |
Artaud |
|
D, |
|
Fribourg |
M . |
||||||||||||
|
M ultiplanar |
and |
three dim ensional |
|
reconstruction |
tech- |
|||||||||||||||||
|
niques in CT: impact on chest diseases. Eur Radiol |
1998; |
|||||||||||||||||||||
|
8:335 351 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
28. |
G ruden JF, O u a n o u n o u S, Tigges S, Norris S D , K lausnerTS . |
||||||||||||||||||||||
|
In crem en tal |
benefit |
|
of |
m a x im u m in te n sity p ro je c tio n |
||||||||||||||||||
|
images on observer detection of small |
pulm onary nodules |
|||||||||||||||||||||
|
revealed |
by |
|
m u ltid etecto r |
CT. |
|
Am |
|
J |
|
R oentgenol |
2002; |
|||||||||||
|
179:149 157 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
29. |
Schoepf UJ, |
|
Costello |
P. CT angiography for diagnosis of pul- |
|||||||||||||||||||
|
m onary |
em bolism : |
state |
of |
the |
art. |
Radiology |
2004; |
|||||||||||||||
|
230:329 337 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
30. |
Pope |
J H , |
Aufderheide TP, |
Ruthazer |
R |
et al. Missed diag- |
|||||||||||||||||
|
noses |
of |
acute |
card iac |
ischem ia |
|
in |
the |
em ergency |
||||||||||||||
|
departm ent. N |
Engl J |
M ed 2000; 342:1163 1170 |
|
|
|
|||||||||||||||||
31. |
Papaconstantinou |
H D , |
Marshall AJ, |
Burrell CJ. Diagnostic |
|||||||||||||||||||
|
cardiac cathcterisation in a hospital without on site cardiac |
||||||||||||||||||||||
|
surgery. Heart 1999; 81:465 469 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
32. |
D orgeloJ, W illemsTP, G e l u k C A , van Ooijen |
P M , Zijlstra F, |
|||||||||||||||||||||
|
Oudkerk |
M . |
M ultidetector |
com puted |
tomography guided |
||||||||||||||||||
|
treatment |
strategy |
in |
patients with non ST |
elevation |
acute |
|||||||||||||||||
|
coronary |
syn d ro m es: |
|
a pilot |
study. |
|
Eur |
|
Radiol |
2005; |
|||||||||||||
|
15:708 713 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
33. |
Leschka S, Alkadhi H, Plass A et al. Accuracy |
of M S C T |
|||||||||||||||||||||
|
coronary angiography with 64 slice technology: first expe- |
||||||||||||||||||||||
|
rience. Eur Heart J 2005; 26:1482 1487 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
34. |
Sato Y, M atsum oto N, |
lchikawa |
M et al. Efficacy of multi |
||||||||||||||||||||
|
slice c o m p u te d |
to m o grap h y |
for |
th e |
|
detection |
of |
acute |
|||||||||||||||
|
coronary |
syndrom e in the emergency |
departm ent. Circ |
J |
|||||||||||||||||||
|
2005; |
69:1047 1051 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35.C a h i r J G , Freem an A H , C ourtney H M . Multislice C T of the abdom en . Br J Radiol 2004; 77 (Spec no 1):S64 S73
36.Urban BA, Fishman EK. Tailored helical CT evaluation of acute abdom en . Radiographics 2000; 20:725 749
37. Paulson |
EK, Jaffe |
ТА, |
Th o m as J, Harris JP, |
Nelson |
R C . |
M D C T |
of patients |
with |
acute abdominal pain: a new |
per- |
|
spective |
using coronal |
reformations from |
subm illim eter |
||
isotropic voxels. Am |
I J |
Roentgenol 2004; 183:899 906 |
38.W erner A, Diehl SJ, Farag Soliman M, D u b e r C . Multi slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol 2003; 13:2596 2603
39.Kaiser A M , Jiang JK , Lake JP et al. The m anagem ent of complicated diverticulitis and the role of com puted tomog-
raphy. Am J G astroenterol 2005; 100:910 917
40. R aptopoulos V, Schwartz RK, M cN icholas M M , Movson J, Pearlman J, Joffe N . M ultiplanar helical CT enterography in patients with C r o h n ' s disease. Am J R oentgenol 1997; 169:1545 1550
41 . |
Maglinte |
D D , |
Reyes BL, |
H arm on |
BH |
et al. Reliability and |
|||||||||||||
|
role of plain |
film |
radiography and CT in the diagnosis of small |
||||||||||||||||
|
bowel obstruction. Am J Roentgenol 1996; |
167:1451 1455 |
|
||||||||||||||||
42. |
Alkadhi |
H, |
|
B oehm |
T, |
|
H a h n lo se r |
D, |
M arin cek |
B, |
|||||||||
|
W ildermuth |
|
S. |
|
Images |
of interest. G astrointestinal: adeno- |
|||||||||||||
|
carcinom a |
of |
the |
ileum . |
J |
G astroenterol |
Hepatol |
2005; |
|||||||||||
|
20:648 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
43. K hurana |
B, |
Ledbetter S, |
McTavish J, |
W iesner W , Ros PR. |
|||||||||||||||
|
Bowel |
obstruction |
revealed |
by m ultidetector |
CT. |
Am |
J |
||||||||||||
|
Roentgenol |
|
2002; 178:1139 1144 |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
44. |
Aufort |
S, |
|
C h a r r a |
L, |
Lesnik |
A, |
Bruel |
J M , |
Taourel |
P. |
||||||||
|
M ultidetector |
CT of bowel |
obstruction: value |
of post pro- |
|||||||||||||||
|
cessing. Eur Radiol 2005; 15:2323 2329 |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
45. |
Kirkpatrick |
I D , |
Kroeker MA, G reenberg |
H M . Biphasic CT |
|||||||||||||||
|
with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute |
||||||||||||||||||
|
mesen teric |
|
ischemia: |
initial |
experience. |
Radiology |
2003; |
||||||||||||
|
229:91 98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
46. |
W ilderm uth |
S, |
Leschka |
S, |
Alkadhi |
H, |
M arin cek |
B. |
|||||||||||
|
Multislice CT in the pre and postinterventional evaluation |
||||||||||||||||||
|
of mesenteric |
perfusion. Eur Radiol 2005; |
15:1203—1210 |
|
|||||||||||||||
47. |
Fielding JR , |
Silverman |
S G , |
Samuel S, |
Z ou |
K H , Loughlin |
|||||||||||||
|
K R . U n e n h a n c e d |
helical |
|
CT |
of |
ureteral |
stones: |
a |
|||||||||||
|
replacement |
for excretory |
urography |
in |
planning treatm ent. |
||||||||||||||
|
Am J |
Roentgenol 1998; |
171:1051 1053 |
|
|
|
|
|
|
48. N adler RB, Stern JA, Kimm S, Hoff F, R adem aker AW. Coronal imaging to assess urinary tract stone size. J Urol 2004; 172: 9 6 2 9 6 4
49. G o n g JS.X u |
J M . Role |
of |
curved |
planar reformations |
using |
m ultidetector spiral CT |
in |
diagnosis of pancreatic and peri |
|||
p a n c re a tic |
diseases. |
W orld |
J G a s tr o e n te r o l |
2004; |
|
10:1943 1947 |
|
|
|
|
|
50.Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R. Reformatted visceral protocol helical com puted tom ographic scanning allows conventional radiographs of the thoracic and
lumbar spine to be eliminated in the evaluation of blunt traum a patients. J Trauma 2003; 55:665—669
51 . |
W interm ark |
M, |
M o u h sin e |
E, |
T h e u m a n n N |
et |
al. |
|
|
Th oracolum bar spine fractures |
in |
patients who have sus- |
|||||
|
tained severe traum a: depiction with m ulti detector row CT. |
|||||||
|
Radiology 2003; 227:681 689 |
|
|
|
|
|||
52. |
H auser |
C J, |
Visvikis |
G, H inrichs С |
et al. Prospective |
vali- |
||
|
dation |
of com puted tom ographic |
screening of the thora- |
|||||
|
colum bar spine in traum a . J Trauma 2003; 55:228—234 |
|
||||||
53. |
Falchi |
M, Rollandi |
G A . CT of pelvic fractures. Eur J |
Radiol |
||||
|
2004; 50:96 105 |
|
|
|
|
|
66 Раздел 1. Неотложная радиология: роль методов лучевой диагностики
54. |
Borrelli |
J |
Jr, |
G oldfarb |
С, |
C a t a l a n o |
L, |
Evanoff |
BA. |
|||
|
Assessment of articular fragment displacement in acetabular |
|||||||||||
|
fractures: |
a |
com parison of com puterized |
tom ography |
and |
|||||||
|
plain radiographs. J O rth o p Traum a 2002; |
16:449—456 |
|
|||||||||
55. |
Buitrago Tellez C H , |
Schilli W , |
Bohnert M, Alt |
K, |
Kimmig |
|||||||
|
M. A comprehensive classification of craniofacial |
fractures: |
||||||||||
|
postm ortem and clinical studies with two and three dimen- |
|||||||||||
|
sional com puted |
tomography. Injury 2002; |
33:651 668 |
|
||||||||
56. |
Linnau KF, Stanley RB Jr, Hallam D K , G ross JA, M a n n FA. |
|||||||||||
|
Imaging |
of high energy midfacial traum a: what |
the |
surgeon |
||||||||
|
needs to know. Eur J |
Radiol 2003; 48:1 7 32 |
|
|
|
|
||||||
57. |
Alkadhi H, W ildermuth S, |
M arincek B, Boehm T. Accuracy |
||||||||||
|
and time efficiency for the detection of thoracic cage frac- |
|||||||||||
|
tures: volume rendering com pared with transverse co m p u ted |
|||||||||||
|
to m o g ra p h y |
images. |
J |
C o m p u t Assist |
To m o gr |
2004; |
||||||
|
28:378 385 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
58. Buckwalter KA, Farber J M . Application of m ultidetector CT in skeletal t r a u m a . Sem in M usculoskelet Radiol 2004; 8:147 156
59.Pretorius ES, Fishm an EK . V olume rendered three dimensional spiral CT: musculoskeletal applications. Radiographics 1999;19:1143 1160
60. |
Q uint LE, W hyte |
R I, Kazerooni EA et al. Stenosis of the |
|||
|
central airways: evaluation by using helical CT with multi- |
||||
|
planar reconstructions. Radiology 1995; 194:871—877 |
||||
61 . |
Zeiberg AS, Silverman P M , Sessions RB, Troost T R , |
Davros |
|||
|
W J, Z e m a n RK . Helical (spiral) CT of the |
upper airway with |
|||
|
th r e e d im e n s io n a l |
im aging: |
t e c h n iq u e |
a n d |
clinical |
|
assessment. Am J Roentgenol |
1996; 166:293 299 |
|
раздел
Травматические повреждения: 2 диагностика
и интервенционные вмешательства
Гемостатическая |
|
эмболизация артерий |
Глава 2.1 |
у травматологических |
|
больных |
|
при поступлении |
|
R.F. Dondelinger, G . Trotteur, В. G haye
2.1.1. |
Введение |
69 |
|
2.1.2. |
Классификация травматологических больных |
70 |
|
2.1.3. |
Роль КТ в определении тактики ведения травматологических больных |
70 |
|
|
2.1.3.1. |
Значение выявления гемоперитонеума в определении ведения |
|
|
|
травматологических больных |
74 |
|
2.1.3.2. |
Значение своевременной диагностики повреждений внутренних |
|
|
|
органов и оценки тяжести состояния больных |
74 |
|
2.1.3.3. |
Диагностика продолжающегося кровотечения |
74 |
2.1.4. |
Показания для эндоваскулярного лечения |
75 |
|
2.1.5. Выявление посттравматического кровотечения при помощи ангиографии |
76 |
||
2.1.6. |
Техника эндоваскулярной гемостатической эмболизации |
77 |
|
|
2.1.6.1. |
Принципы |
77 |
|
2.1.6.2. |
Перкутанный доступ к артерии |
77 |
|
2.1.6.3. |
Техника катетеризации при диагностической артериографии |
78 |
|
2.1.6.4. Дигитальная субтракционная ангиография с СОг |
78 |
|
|
2.1.6.5. |
Использование комплекса КТ ангиографическая установка |
78 |
|
2.1.6.6. Техника артериального гемостаза с помощ ью эмболизации |
79 |
|
2.1.7. |
Гемостатическая эмболизация различных органов |
80 |
|
|
2.1.7.1. |
Повреждения селезенки |
80 |
|
2.1.7.2. |
Повреждения печени |
81 |
|
2.1.7.3. |
Повреждения почек |
83 |
|
2.1.7.4. |
Ретроперитонеальные повреждения |
83 |
|
2.1.7.5. |
Повреждения органов таза |
86 |
|
2.1.7.6. |
Другие виды повреждения |
87 |
2.1.8. |
Заключение |
87 |
|
Литература |
|
88 |
2.1.1. Введение
В современном мире самоубийства и травмы являются основными причинами смерти мужского населения в возрасте до 25 и после 40 лет. Соответственно, в этих возрастных группах они сокращают сроки жизни взрослого населения в больш ей степени, чем рак
исердечно сосудистые заболевания вместе взятые. Висцеральные кровотечения — главная причина
смерти пациентов в первые 4 ч после полученных травм, в то время как при травматических повреждениях центральной нервной системы, сердца и крупных сосудов смертельный исход наступает зачастую непосредственно на месте несчастного случая.
Большинство некровоточащих висцеральных повреждений не являются причиной мгновенной смерти. Несмотря на это, госпитализация пациентов с по-
добными травмами, адекватные реанимационные мероприятия, гемодинамическая стабилизация, являются предпосылками для определения дальнейшей тактики их ведения, в которую должно входить, по возможности, активное и тщательное выявление всех посттравматических повреждений для выбора адекватного лечения .
Экстренные вмешательства являются краеугольным камнем обеспечения гемостаза. Эндоваскулярная транскатетерная эмболизация сосудов на протяжении нескольких десятилетий показала себя как полезное дополнение в терапии продолжающегося или возобновляющегося кровотечения, а также как первая адекватная альтернатива операции при забрю ш инных
итазовых кровотечениях, а для некоторых пациентов
ипри внутрибрюшном кровотечении.
70 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства
2.1.2. Классификация травматологических больных
Знание врачом механизма получения травмы дает
ему возможность предполагать наличие тех или иных
посттравматических повреждений, а также оценивать
степень их тяжести.
Несмотря на широкую доступность мощной диагно-
стической аппаратуры, явные «грубые» клинические
находки и проявления превалируют при определении
тактики обследования и дальнейшего лечения больно-
го. В соответствии с тактикой ведения травматологиче-
ские пациенты могут быть разделены на 3 категории.
• Пациенты I категории, которые остаются гемо
динамически нестабильными даже после проведенных
реанимационных мероприятий, сразу направляются
в операционную . Прицельное У З И травматологичес-
ких больных (методика FAST, описанная в 1 й главе)
или стандартизованное «шеститочечное У З И » бы ло
внедрено в практику как средство быстрой оценки со-
стояния брюшной полости (и перикарда) в палате ин-
тенсивной терапии и заменило такой метод, как диа-
гностический перитонеальный лаваж при принятии ре-
шения об экстренной лапаротомии или торакотомии
без дополнительных лучевых исследований (Chiu et
al.,1997; Rozycki, 1998; Scalea, 1999; Nunez etal., 2001).
• Больные II категории находятся на грани стабильности и, возможно, в дальнейшем будут нуждаться в оперативном вмешательстве (рис. 1). Однако, если подозревается ретроперитонеальное кровотечение, этим пациентам выполняется ангиография (Ben
Menachem et al., 1981). Пациенты с нестабильными пе-
реломами тазовых костей, прежде всего, подвергаются
наружной ортопедической иммобилизации, за которой
при персистенции кровотечения следует ангиографи
ческое исследование (ангиография). В настоящее вре-
мя считается, что для пациентов этой категории, боль-
шую пользу оказывает КТ исследование, проводимое
до ортопедической фиксации и терапевтической та-
зовой или ретроперитонеальной ангиографии. У паци-
ентов с неустойчивой гемодинамикой, у которых подо-
зревают внутригрудное или внутрибрюшное кровоте-
чение, также могут выполнить КТ, если созданы усло-
вия для быстрого проведения обследования, которое не
приводит к существенным затратам времени и не ме-
шает ходу реанимационных мероприятий (рис. 2) .
• Пациенты III категории гемодинамически ста-
бильны и систематически направляются на КТ. Не-
которые больные с подразделением на минимальное
повреждение одного органа могут быть обследованы
с помощ ью У З И или КТ в амбулаторных условиях.
Согласно данной классификации, основанной на
состоянии гемодинамики больного, можно сделать
заключение, что пациенты л и б о направляются на экс-
тренное хирургическое лечение, л и б о на эндоваску
лярное гемостатическое вмешательство, или же их ве-
дут консервативно, тщательно наблюдая и обследуя.
2.1.3. Роль КТ в определении тактики ведения травматологических больных
КТ в значительной степени способствует адекват-
ному выбору тактики ведения и лечения травматоло-
гических больн ы х . М ультиспиральная/спиральная
КТ — метод выбора для пациентов с тупой травмой,
позволяющий быстро выявить повреждения мозга,
лица, органов грудной клетки, брюшной полости, по-
звоночника и таза.
Рис. 1 . 18 летний п а ц и е н т гос п и тали зи р о в ан после а в то к а тас тр о ф ы . Был на грани стабильности при п о ступ лен и и , но во время в ы п о л н е н и я К Т со сто ян и е его ухудшилось. Тем не менее обследование б ы ло в ы п о л н е н о до д и агн о с ти ч ес к о й лапарото- м и и : а — определяется м ассивн ое экстравазальное н а к о п л е н и е кон трастн ого вещ ества (звездочка) внутри о б ш и р н о й области контузии правой до ли п ечен и , а также больш ое количество крови в о к о л о п е ч е н о ч н о м и о к о л о с е л е з е н о ч н о м пространстве; б — экстрап ери тон еальн ая экстравазация контрастн ого вещества (стрелка) видна в правом переднем параренальном пространстве. О н а бы ла и н тер п р е ти р о в а н а как п е р и р е н ал ь н ая гематома.
Глава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерии у травматологических больных при поступлении |
71 |
Рис. 2. 50 летний мужчина, участник д о р о ж н о тр а н с п о р тн о го п р о и с ш е с тв и я . П р и поступлен ии с о с то я н и е средней тяж ести,
нестабильное. Б ы ло проведено К Т и сследо ван и е органов грудной клетки и б р ю ш н о й полости: а — КТ грудной |
клетки . Вы- |
явлен н ер о вн ы й контур просвета исходящ его отдела дуги аорты (стрелка), которы й п р ед п о л о ж и тел ьн о являлся |
н езакры ты м |
артериальным п р о то к о м . П ериаортальная гематома не обнаруж ена; б — КТ органов б р ю ш н о й п олости . О б н а р у ж ен ы обширная контузия селезенки и вн утриселезен очн ы е очаги н а к о п л е н и я контрастного вещества (стрелки) . К ром е того, виден большой л е в о с то р о н н и й п левральн ы й выпот; в в п р о е к ц и и н и ж н е й части б р ы ж ей к и вы явлен м а с с и в н ы й участок н а к о п л е н и я контрастного вещества (стрелки) в области к о р н я ; г — на м ультипланарной р е к о н с тр у к ц и и во ф р о н т а л ь н о й п р о е к ц и и видна гематома и персистирую щ ес кровотечение (стрелка), а также вы является зн ач и тельн ы й объем ж идкости в тазу (звездочка), см ещ аю щ и й органы б р ю ш н о й полости кверху.
72 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства
Р и с. 2 (продолжение), д, е — им ею тся п ерелом ы п о д в зд о ш н о л о б к о в о й и л о б к о в о с е д а л и щ н о й ветвей таза |
и тазовая гемато- |
ма без н а к о п л е н и я к о н тр астн о го вещ ества: ж — сразу п о сле КТ бы ла п р о и зведен а э к с т р е н н а я а о р то гр а ф и я |
в грудном отделе. |
Выявлена о б н а р у ж е н н ая ран ее при К Т н ер о в н о с ть внутрен н его контура аорты , п е р в о н а ч а л ь н о п р и н я т а я за остаток артери- |
ального |
протока. О д н а к о эти и з м е н е н и я |
в больш ей степен и соответствуют л о к а л ь н ы м тр авм ати ч еск и м и з м е н е н и я м стенки |
аорты . |
Б ы л о н а з н а ч е н о к о н с е р в а ти в н о е |
леч ен и е; з — а н г и о г р а ф и я сосудов с е л е з е н к и . В ы явлена д е ф о р м а ц и я сосудистого |
русла в зоне контузии и экстравазация контрастного вещества в |
н и ж н е м полю се органа (стрелка), и — была произведена ге- |
мостатическая э м б о л и з а ц и я с и с п о л ь зо в а н и е м э м б о л и з и р у ю щ и |
х м и к р о с п и р а л е й , д о п о л н е н н а я к о н с е р в а ти в н о й тер ап и ей ; |
Глава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерии у травматологических больных при поступлении |
73 |
Рис. 2 (окончание), к — верхнебры ж еечная артериограф ия вы явила л о к а л ь н у ю п р о к с и м а л ь н у ю необструктивную д и с с е к ц и ю артерии, без экстравазации контрастного вещества (стрелка). Б ы ло н азн ач ен о к о н сер вати вн о е л е ч е н и е ; л — тазовая ангиография. О бнаруж ена экстравазац и я контрастного вещества (стрелка) в области м ы ш е ч н о й ветви левой верхней ягодичной артерии; м — после селек ти вн о й артериальной э м б о л и за ц и и м и к р о с п и р а л я м и экстравазац и я кон трастн ого вещества не обнаружена; н — п а ц и е н т оставался гем о дин ам и чески стабильны м . П ри К Т и сследован и и , проведен н о м через 10 ч, вы явлен экстраперитонеальны й разры в мочевого пузыря.
74 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства
2.1. 3.1. Значение выявления гемоперитонеума в определении ведения in pa ем am ологи ч ее и их бол ьн ых
Как КТ, так и У З И способно с высокой точностью определить наличие крови в б р ю ш н о й полости . В большинстве случаев эти исследования пришли на смену перитонеальному лаважу. Однако выявление крови в брюшной полости не всегда оказывает влияние на тактику ведения пациента со стабильной гемодинамикой.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости указывает на наличие кровотечения, но не является достоверным индикатором, подтверждающим необходимость выполнения оперативного гемостаза. Исходя из нашего опыта, у 1% взрослых пациентов с тупой травмой живота обнаруживается гемоперитонеум без видимых повреждений органов брюшной полости, а у 4,3% не б ы л о выявлено повреждений брюшины (Dondelinger, Trotteur, 2004). У детей в 11% случаев обнаруживались изолированный перитонеальный выпот неясной этиологии (Taylor, Sivit, 1995). У этих пациентов причиной гемоперитонеума может быть как минимальное мезентериальное кровотечение, так и прорыв забрюшинной гематомы в брюшную полость через разрыв париетального листка брюш ины (Freeman, Fisher, 1976, Hubbard et al., 1979). Однако, и мы, и другие авторы в 11—25% случаев экстренного выполнения КТ после травмы, сопровождающейся паренхиматозными печеночно селезеночны м и повреждениями средней степени тяжести, не выявляли признаков внутрибрюшного кровотечения (Dondelinger, Trotteur, 2004; Ochsner et al., 2000; Deleuse et al., 2001; Dondelinger et al., 2004).
Большинство опубликованных работ определяют
чувствительность КТ в диагностике паренхиматозных
повреждений органов брюшной полости |
более |
90% |
и специфичность, приближаю щ ую ся к |
100%, |
как |
у взрослых, так у детей. |
|
|
Более дифференцированные данные в отношении
чувствительности КТ в выявлении повреждений отдельных органов были опубликованы в отношении поджелудочной железы ( 0 % ) , органов пищеварительного тракта (42% ) и мочевого пузыря (50% ) (Udekwu
et al., 1996). В некоторых публикациях упоминается
более низкая чувствительность (85, 84 и 67% — для повреждения почек, печени и селезенки соответственно) (Lang, 1990).
Однако общепринятым считается тот факт, что при
проведении КТ торакоабдоминальной области процент ош ибок очень мал. Большинство пропущенных повреждений не были опасными для жизни пациентов и не связаны с тяжелыми посттравматическими осложнениями .
Тяжесть внутрибрюшного кровотечения и объем крови коррелируют с необходимостью экстренной
лапаротомии . При этом выявление обширных паренхиматозных повреждений не лучш ий предвестник
хирургического вмешательства.
Исходя из нашего опыта объем гемоперитонеума в больш ей степени сопоставим с тяжестью повреждения селезенки, но не печени (Dondelinger, Trotteur, 2004). Повреждения селезенки и печени высокой степени тяжести ( I I I — I V ) чаще требуют хирургического вмешательства (ин траоперацион н ого гемостаза), но при более легких повреждениях ( I — I I степень) успех консервативных методов лечения чаще отмечается при травмах печени, нежели селезенки .
2.1.3.2. Значение своевременной диагностики повреждений внутренних органов и оценки тяжести состояния больных
Считается, что с помощ ью У З И намного легче
выявить гемоперитонеум, чем найти специфические повреждения органов брюшной полости .
При использовании методики FAST для диагности-
ки паренхиматозных повреждений ожидаемый уровень
ложноотрицательных результатов может достигать
больших значений (от 20 до 30%). У гемодинамически стабильных пациентов FAST продемонстрировала себя как неконкурентоспособная методика — по сравнению с КТ ее чувствительность составила всего л и ш ь 30% (Mutabagani et al., 1999).
Ктому же у больных с множественными травмами
УЗИ неприменимо для определения повреждений головного мозга, легких и костей. В то же время анализ первых 200—500 заключений КТ выявил лиш ь единичные л о ж н о п о л о ж и те л ь н ы е и лож ноотрицательные результаты при исследованиях органов брюшной полости (Federle et. al., 1982, 1983)
2.1.3.3. Диагностика продолжающегося н])овотечепия
Установлено, что 50—70% от общ его количества повреждений печени и селезенки перестают кровоточить до операции и могут быть стабилизированы консервативными методами без хирургического вмешательства (Sclafani et al., 1984; M oore, 1984; Anderson et al., 1986; Beal, 1990; Sclafani et al., 1995). Следовательно, лучевые методы исследования должны обладать способностью обнаруживать «активное» кровотечение, являющееся основным показателем для выбора тактики ведения больных — направление на экстренную лапаротомию л и б о в отделение для консервативной терапии.
Так как КТ способна распознавать минимальные перепады плотности, б ы л о выдвинуто предположение, что при томографии можно обнаруживать даже небольшое количество контрастного вещества, вышедшего за пределы сосуда и КТ может дать эквивалентные, а может быть, даже более точные результаты диагностики активного кровотечения, чем ангиография. И действительно, продолжающееся кровотече