4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

Рис. 28. Перелом латерального мыщелка большеберцоной кости с изолированным вдавлением его суставной поверхности (тип 3 по Schatzker). КТ, мультипланарная реконструкция, коронарный срез.

Дефект контура кортикальной пластинки дисталь-

ной суставной поверхности бедренной кости с неров-

ными краями может быть случайной находкой, кото-

рую не следует ош ибочно принимать за костную опу-

холь. П одобный дефект может привести к внезапному

появлению болевого синдрома.

Переломы проксимального конца большеберцовой кости, отрывные переломы

Наиболее часто среди переломов проксимального конца большеберцовой кости встречаются переломы суставных поверхностей. В норме большая часть веса человека передается с медиального мыщелка бедренной кости на медиальную суставную поверхность, о чем свидетельствует характерный насыщенный тра бекулярный рисунок. Латеральный мыщелок большеберцовой кости в норме выдерживает меньш ую нагрузку, именно поэтому наиболее распространены его изолированные переломы . Сочетанные переломы обоих мыщелков большеберцовой кости встречаются чаще, нежели изолированные переломы медиального мыщелка. Наибольшее значение имеет классификация Schatzker. Переломы латерального мыщелка, возникшие при незначительной травме, относятся по ней к типам 1 3. Тип 1 — это расщепленный или клиновидный перелом . Отломки могут смещаться в латеральном и дистальном направлении. Часто при этом происходят повреждения связок и латерального мениска, который смещается к месту перелома. Переломы с вовлечением суставной поверхности и ее наруж-

ного края относятся к нестабильным . К типу 2 относятся расщепленные переломы с компрессионным ком понентом , о б ы ч н о возникающие у пациентов старше 30 лет. Во многих случаях они сочетаются с повреждениями крестообразных и коллатеральных связок колена. П ереломы типа 3 обычно компрессионные, расположены в центральной части мыщелка (рис. 28) и возникают в большинстве случаев при относительно незначительной травме у пожилых пациентов, страдающих остеопорозом . М ножественные переломы суставной поверхности в классических случаях имеют характерную мозаичную картину. Они редко сопровождаются повреждениями связочного аппарата. При отсутствии повреждения всей суставной поверхности и целостности ее наружного края перелом относится к стабильным . Большая нестабильность отмечается при переломах бокового и заднего отделов суставной поверхности. К переломам типа 4, обычно возникающим под действием больш ой силы, относятся переломы медиального мыщелка, которые в большинстве случаев бывают раздробленными или вдавленными. Часто в перелом вовлекается бугристость больш еберцовой кости . Во многих случаях встречаются сочетанные повреждения крестообразных и латеральной коллатеральной связок, малоберцового нерва и подколенных сосудов. П ерелом типа 5 — это перелом обоих мыщелков с различной степенью вдавления, смещения и раздробления. В ряде случаев встречаются поражения сосудов и нервов. Переломы типа 6 возникают под действием очень большой силы и отличаются сочетанием переломов диафиза и метафиза большеберцовой кости, высокой степенью раздробления и высокой частотой несращения.

Тип перелома обычно можно установить по стандартной рентгенограмме. В ряде случаев, особенно при отсутствии вдавления, сделать это не удается, поскольку рентгенограммы в стандартных проекциях не позволяют увидеть суставную поверхность большеберцовой кости. При наличии вдавления в переднем отделе сустава на него можно не обратить внимание, а при вдавлении в заднем отделе можно преувеличить его выраженность. КТ позволяет диагностировать перелом, подтвердить его тип и степень тяжести и спланировать проведение лечебных мероприятий. При исследовании устанавливается направление линии перелома, количество, локализация и направление смещения отломков, наличие несмещенных фрагментов, степень вдавления и расхождения. При интерпретации томограммы необходимо указывать вовлечение одного или обоих мыщелков, вне или внутрисуставной характер перелома, а также степень вдавления или раздробления суставной поверхности. Оперативное лечение перелома необходимо при наличии вдавления более 2 мм (до 10 м м ), смещения более 5 мм, клинических признаков «несвязочной» нестабильности (ва русная или вальгусная деформация конечности при сгибании, превышающая 10°), тяжелых повреждений связочного аппарата и перелома обоих мыщелков со

смещением . Трехмерные реконструкции изображения выполняются для планирования оперативного вмешательства. Они позволяют уменьшить количество необходимых дополнительных проекций. Для оценки наличия повреждения сосудов, особенно вероятного при типах 4—6 переломов, используется КТ ангиогра фия [46]. М Р Т также применяется, поскольку она позволяет достаточно точно оценить костные повреждения, а также травму мягких тканей и связочного аппарата. При наличии ушиба кости М Р Т позволяет оценить локализацию участков отека костного мозга, которые соответствуют участкам повреждения мягких тканей. При разрыве передней крестообразной связки, который сопровождается положительным симптомом «переднего выдвижного ящика», на М Р Т отмечается отек костного мозга в области латерального мыщелка бедра и заднего межмыщелкового поля большеберцовой кости . При повреждении задней крестообразной связки, которое происходит при ударе голени при согнутой в колене ноге, например, о приборную панель автомобиля при аварии, отек костного мозга наблюдается в передней части проксимального конца больш еберцовой кости. П ри повреждении, обусловленном резким разгибанием голени (гипе рэкстензионной травме), отмечается ушиб в симметричных участках бедренной и большеберцовой костей наряду с разрывом передней и/или задней крестообразной связки. При разрыве медиальной коллатеральной связки отек костного мозга отмечается в области латерального мыщелка бедра.

П одм ы щ елковы е и межмыщ елковые переломы проксимального конца большеберцовой кости являются поперечными или косыми.

Отрывные переломы в большинстве случаев хорошо видны на конвенционных рентгенограммах, тем не менее М Р Т следует проводить для исключения повреждения мягких тканей.

Отрыв боковых отделов капсулы сустава от большеберцовой кости кзади от бугорка Ж ерди часто сочетается с разрывами передней крестообразной связки, менисков и отрывом головки малоберцовой кости в месте прикрепления двуглавой мышцы бедра или малоберцовой коллатеральной связки (п е р е л о м Segond). Костный фрагмент в таком случае имеет эллиптическую форму и находится сразу дистальнее суставной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости и идет параллельно ему. Лучше всего фрагмент виден на рентгенограмме в передне задней проекции. При хронизации процесса оторвавшийся фрагмент может прирасти к большеберцовой кости и образовать костный вырост, напоминающий остеофит. В отличие от истинных остеофитов, которые начинаются на уровне суставной щели, костный выступ при хроническом переломе Segond начинается ниже. Отрыв кортикальной пластинки суставной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости в сочетании с разрывом задней крестообразной связки носит название медиального перелома по типу Segond.

При повреждениях бугорка Жерди, места прикрепления подвздошно большеберцового тракта, оторванный фрагмент обычно значительно больш е отломка при переломе Segond и расположен более кпереди и дистально. Диагностируется такое повреждение на рентгенограмме в косой проекции с наружной ротацией на 45°. Данная травма часто сочетается с повреждениями наружного отдела капсулы сустава, наружной коллатеральной связки и передней крестообразной связки.

Отрыв бугристости большеберцовой кости чаще

встречается у детей, хотя наблюдается и у взрослых

в сочетании с разрывом внутренней коллатеральной связки и ушибами кости. Рентгенологическая картина

определяется степенью см ещ ения . Выделяют

несколько стадий. При переломах без смещения или с минимальным смещением (тип А) горизонтальная линия перелома проходит у основания бугристости большеберцовой кости и лучше всего видна на рентгенограмме в боковой проекции. При типе В проксимальная часть отломка остается фиксированной, а дистальная смещается вверх, вращаясь вокруг фиксированной части, как на шарнире. При типе С происходит полный отрыв фрагмента кости, а при типе D — его инверсия. Отрывные переломы места прикрепления задней крестообразной связки к большеберцовой кости встречаются редко и не всегда диагностируются на стандартных рентгенограммах. Такие повреждения могут сочетаться с переломами бедренной кости [47], повреждениями крестообразных связок, коллатеральных связок и менисков.

Отрыв места прикрепления внутренней коллатеральной связки к мыщ елку большеберцовой кости также сочетается с растяжениями и разрывами коллатеральных связок, передней крестообразной связки, медиального мениска и суставной капсулы. При отрыве места прикрепления к большеберцовой кости сухожилия полумембранозной мышцы поражается также заднемедиальный угол суставной поверхности мыщелка, в редких случаях возникает разрыв передней крестообразной связки.

Стрессовые переломы и переломы, обусловленные остеопорозом, обычно наблюдаются ниже суставной поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости и на границе проксимальной и средней трети большеберцовой кости. Во многих случаях на первоначальных рентгенограммах изменений не обнаруживается. Наиболее ранним рентгенологическим признаком является утрата четкости заднего контура кортикальной пластинки. Далее развивается периостит, появляется центральный линейный участок просветления, и наконец, через несколько недель возникает полоска эндостальной костной мозоли или склероза шириной 2 3 мм; периостальная мозоль развивается редко. М Р Т является методом выбора для диагностики повреждения и позволяет провести дифференциальный диагноз с ранним некрозом кости и другими заболеваниями костей и суставов.

Вывихи коленного сустава

Вывихи к о л е н н о го сустава происходят под действием больш ой силы . К возможным сочетанным повреждениям относятся травмы внутренних органов

и черепа. Выделяют 5 видов вывихов коленного сустава: передний, задний, наружный, внутренний и ротационный (задненаружный). Наиболее распространены передние вывихи (рис. 29), при которых происходит разрыв задней крестообразной связки и задних от-

делов суставной капсулы . Н ес к о л ьк о реже

встречаются задние вывихи. Другие типы бывают нечасто и в большинстве случаев сочетаются с разрывом коллатеральных связок. Нередко определяется разрыв обеих крестообразных связок и одной или двух коллатеральных связок. Возможна интерпозиция медиального отдела капсулы и медиальной коллатеральной связки, которая не поддается вправлению и особенно часто наблюдается при ротационных вывихах. При вывихах коленного сустава встречаются повреждения подколенных сосудов, а также большеберцово го и малоберцового нервов.

На рентгенограмме наличие вывиха колен н ого сустава обычно не вызывает сомнений . Косые проекции, КТ или КТ артрография используются для выявления сочетанных внутрисуставных переломов, переломов головки малоберцовой кости, отрывных переломов бугристости большеберцовой кости и оценки степени повреждения п о д к о л ен н о й артерии у пациентов с соответствующей симптоматикой . Д л я оценки сопутствующих повреждений мягких тканей применяется М РТ .

Поврежден и я и роксимал ьного от дела

.малоберцовой кости и тибиофибулярного сочленения

Переломы малоберцовой кости обычно сочетаются с повреждениями связочного аппарата коленного сустава или перелома суставной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости или лодыжки (перелом Maisonneuve). Также возможно повреждение латерального отдела суставной капсулы, связок и малоберцового нерва.

Вывихи тибиофибулярного сочленения встречаются редко. Наиболее часто они определяются в перед нелатеральном направлении, реже — в заднемедиаль ном или верхнем. Верхний вывих всегда сочетается с переломо вывихами лодыжки или переломами дистального конца большеберцовой кости. В таких случаях следует выполнять рентгенографию всей большеберцовой кости. В остальных случаях изменения рентгенографической картины при вывихах проксимального ти биоф ибулярного сочленения могут практически отсутствовать. Н еобходимо тщательно оценивать взаимоотношения головки малоберцовой кости и малоберцовой суставной поверхности большеберцовой кости. Если в прямой проекции головка малоберцовой кости полностью скрыта большеберцо

Рис. 29. П ер е д н и й вывих б о л ь ш е б е р ц о в о й и м алоберцовой костей . Р ен тген ологическая картина позволяет зап одозри ть н али чи е серьезны х п о вр еж ден и й с в я зо к , сосудов и нервов.

вой или, напротив, полностью из за нее выступает, следует заподозрить наличие вывиха. В некоторых случаях рентгенограммы в косой проекции позволяют увидеть полный разрыв проксимального тибиофибулярного сочленения .

Отрыв места прикрепления малоберцовой коллатеральной связки может быть виден на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях и часто сочетается с разрывом дугообразной связки колена, подколенного сухожилия и передней крестообразной связки. Оторвавшийся фрагмент не следует путать с редко встречающимися сесамовидными малоберцовой или подколенной костями.

Переломы, вывихи и повреждения хрящевого слоя надколенника

Переломы надколенника встречаются часто и преимущественно бывают односторонние . В типичных случаях происходят поперечные переломы надколенника. При этом надколенник может расщепиться на 2 равные половины, или же линия перелома проходит через его верхний, или, что наблюдается чаще, нижний полюс . П родольные и раздробленные переломы определяются реже. Смещ ение отломков свидетельствует о разрыве поддерживающих связок надколенника. Постановка диагноза по рентгенограмме в большинстве случаев не представляет затруднений . Раздробленные или поперечные переломы видны во фронтальной проекции, продольные переломы лучше видны на аксиальной проекции для надколенника. При диагностике перелома надколенника следует учитывать возможность наличия у пациента надко

ленника с двумя или несколькими центрами оссифи кации или дорзального дефекта надколенника. В обо-

их случаях рентгенологический дефект расположен

в верхнелатеральном отделе надколенника. Дорзаль ный дефект лучше всего видно в прямой проекции как округлый участок просветления с четкими контурами, который достаточно просто отличить от перелома. К осложнениям перелома надколенника относятся смещение отломков, особенно часто возникающее при раздробленных переломах, и некроз отломков.

Вывих надколенника, как правило, происходит у молодого людей и обусловлен разрывом пателло фе морального сочленения с выходом надколенника из надколенниковой борозды бедренной кости. К предрасполагающим факторам относятся дисплазия надколенника или бедренной кости, слабое развитие связочного аппарата или высокое стояние надколенника

(patella alto). В большинстве случаев происходит вывих надколенника кнаружи, реже встречаются верхние или ротационные вывихи. Диагноз легко установить по рентгенограмме при наличии свежего вывиха. П осле спонтанного вправления диагноз установить достаточно сложно, хотя на рентгенограмме можно обнаружить костно хрящевые фрагменты суставной поверхности надколенника или бедренной кости или измененный угол между надколенником и горизонтальной плоскостью . При наружном вывихе, выполнив М РТ, можно определить наличие отека костного мозга в нижнемедиальном отделе надколенника и пе реднелатеральном отделе латерального мыщелка бедра. При вывихе часто происходит разрыв медиальной поддерживающей связки надколенника, иногда с отрывом костного фрагмента в месте прикрепления связки к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости, ушибы кости и остеохондральные переломы . В некоторых случаях хронический вывих или подвывих надколенника развиваются после острого травматического вывиха. Однако чаще они возникают при различных аномалиях развития.

Стандартные рентгенограммы, в том числе в аксиальной проекции для надколенника и укладке Шусса (при сгибании колена на 30°), позволяют увидеть свободные инородные тела при условии наличия в их составе костного фрагмента. У взрослых остеохондральные переломы часто возникают на границе между кальцифицированным и некальцифицированным хрящом . Хрящевые фрагменты не видны на конвенционных рентгенограммах. Методом выбора в таком случае является М РТ . Существует классификация Outerbridge: степень I характеризуется размягчением поверхностного слоя хряща; при степени II имеется трещина

вхряще на протяжении не более 1 см; при степени III — трещина длиной более 1 см; при степени IV подтверждается наличие дефекта хряща с обнажением суб

хондральной кости. Свободные тела в полости сустава могут находиться в надколенниковой сумке, за надколенником, в области межмыщелковой борозды, за мыщелками бедра или даже в полости кисты Бейкера.

При травматических отрывных переломах проис-

ходит фрагментация надколенника в области нижнего

полюса. М Р Т используется для оценки вовлеченности

в перелом хрящевого слоя надколенника. Отрывные

переломы верхнего полюса надколенника встречают-

ся редко. Они хорошо видны на стандартных рентге-

нограммах, поэтому дальнейшее обследование необя-

зательно.

Повреждения разгибателъного аппарата коленного сустава

Разгибательный аппарат коленного сустава страдает при повреждениях четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника или пателло ф ем орального сочленения . Нередко такие повреждения сочетаются с незначительными по объему отрывными переломами проксимального или дистального полюса надколенника, бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления связки надколенника, а также поперечными переломами надколенника.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра редко происходит у здоровых людей . Как правило, он возникает при наличии в анамнезе сахарного диабета, почечной недостаточности, подагры, гиперпарати реоидизма или употребления глюкокортикоидов. Разрывы связки надколенника характерны для больных с хроническим тендинитом связки надколенника. В большинстве случаев они возникают в месте прикрепления связки к верхушке надколенника, реже происходит отрыв места прикрепления к бугристости большеберцовой кости.

При неполных разрывах сухожилий положение надколенника не изменено. При полном разрыве отмечаются отек и дефигурация мягких тканей выше или ниже надколенника, а также смещение надколенника вниз (patella infera или baja) или вверх (patella alta). П оложение надколенника оценивается по индексу Insall Salvati, который высчитывается как отношение максимального размера надколенника к длине его связки (расстояние от верхушки надколенника до бугристости большеберцовой кости) в боковой проекции. Нога при этом должна быть согнута в коленном суставе под углом 20—70°. Отношение менее 0,75 означает смещение надколенника вниз; при отношении, превышающем 1,15, говорят о смещении надколенника вверх. Большое клиническое значение имеет диф ференцировка между полным и неполным разрывом. Д ля проведения скрининга рекомендуется выполнение У З И . М Р Т применяется при неясной ультразвуковой картине или при поражении внутренних структур коленного сустава.

П ерелом ы бугристости больш еберцовой кости встречаются достаточно часто. Среди них выделяют 3 типа: неполный перелом бугристости, отломок смещается вверх, но остается соединенным с основной костью в проксимальной части (тип I ) ; отрыв небольшого костного фрагмента со смещением вверх (тип I I ) ;

Рис . 30. Разры в передней крестообразной с в я зк и : нарушение целостности волокон связки (стрелка) и о т к л о н е н и е ее

дистальн о го к о н ц а . МРТ, Т 1 в з в е ш е н н о е и зо б р а ж ен и е , сагиттальный срез.

более тяжелые повреждения, распространяющиеся на суставную поверхность (тип I I I ) . Отрыв бугристости большеберцовой кости обычно наблюдается у молодых пациентов, страдающих болезнью Осгуда— Шлат тера [48] или болезнью Синдинга— Ларссена— Иохансе на (остеохондропатия надколенника). М Р Т играет ведущую роль при проведении дифференциального диагноза между остро возникшими состояниями и хроническими воспалительными изменениями с фрагментацией бугристости большеберцовой кости.

Повреждения мягких тканей

Крестообразные связки

К рентгенологическим признакам повреждения передней крестообразной связки относятся: отрыв костного фрагмента в месте ее прикрепления; переднее смещение большеберцовой кости; величина межмыщелковой борозды более 1,5 мм; крайне редко — вдавленные или отрывные переломы заднего отдела суставной поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости.

М Р Т обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике разрывов передней крестообразной связки. К прямым признакам ее разрыва относятся: разрыв волокон (рис . 30); измененное положение связки; отсутствие визуализации волокон связки на сагиттальных и коронарных срезах; отрыв связки от переднего межмыщелкового поля . Косвенные признаки: отек костного мозга латерального мыщелка бедра и заднего отдела суставной поверхности большеберцовой кости; симптом глубокой межмыщелковой борозды (более 2 м м ) ; наличие перелома Segond; ушибы симметричных участков бедренной и

большеберцовой костей; смещение большеберцовой кости кпереди. К неспецифическим признакам относятся: наличие патологического отклонения задней крестообразной связки; разрыв жирового тела Гоффа; острый гемартроз. Диагноз «частичный разрыв связ- к и » более сложен . Так, могут определяться повышение интенсивности сигнала от поврежденных волокон на Т2 взвешенных изображениях, отклонение связки кзади или уменьшение объема связки. Чувствительность и специфичность М Р Т при частичных разрывах ограничены [50]. Нередко наблюдаются сочетанные разрывы заднего рога наружного или внутреннего ме-

нисков, повреждения медиальной коллатеральной связки и заднебокового отдела суставной капсулы.

Повреждения задней крестообразной связки

встречаются реже и обычно происходят в ее центральном отделе. Травмы проксимального и дистального концов встречаются при вывихе коленного сустава и других тяжелых повреждениях. И золированны е повреждения задней крестообразной связки определяются реже, нежели в сочетании с травмами других связок, капсулы сустава или менисков. Выявление таких комбинированных повреждений имеет принципиальное значение для дальнейшего лечения больного. Единственным рентгенологическим признаком повреждения задней крестообразной связки является отрыв костного фрагмента в месте ее прикрепления к большеберцовой кости. К М РТ признакам относится наличие области усиления сигнала на Т2 взвешен ном изображении, которая проходит через всю толщину связки при ее полном разрыве или через ее часть при неполном разрыве, или выявление отрыва связки от места ее прикрепления к бедренной кости. Также имеется отек костного мозга переднего отдела проксимального конца большеберцовой кости или отрыв связки от места ее прикрепления к большеберцовой кости. При частичном разрыве можно проследить ин тактные волокна вдоль всей связки. Отек при разрыве задней крестообразной связки обычно менее заметен, чем при разрыве передней крестообразной связки [51]. Характерными чертами сочетанных травм мягких тканей являются разрыв передней крестообразной связки, повреждения медиальной или, реже, латеральной коллатеральной связки, а также повреждения менисков, чаще внутреннего [52].

Коллатеральные связки

При травмах медиальной коллатеральной связки обычно повреждается место ее прикрепления к бедренной кости. Рентгенографическая картина неспецифична. В некоторых случаях наблюдается расширение суставной щели на поврежденной стороне. Иногда можно увидеть отрыв связки от места ее прикрепления . Н аи б о лее частый признак давней травмы — гетеротопическая оссификация в месте прикрепления медиальной коллатеральной связки к бедренной кости, что соответствует болезни П еллигрини — Штида. Повреждения поверхностных пучков связки можно

диагностировать с помощ ью У З И . Классифицируются они по степени тяжести на минимальный разрыв или растяжение, при котором имеется гипоэхогенная прослойка жидкости вдоль связки (степень 1), частичный разрыв, при котором отмечается гипоэхогенное скопление жидкости и утолщение связки (степень 2) и п олн ы й разрыв, который сопровождается образованием гематомы (степень 3) [53]. Имеется также М РТ классификация повреждений медиальной коллатеральной связки, поскольку М Р Т позволяет визуализировать связку полностью (преимущественно в коронарной плоскости) . В соответствии с ней выделяют степень 1 (поверхностный отек связки), степень 2 (отек распространяется в толщ у связки) и степень 3 (полны й разрыв связки) (рис. 31). Травмы медиальной коллатеральной связки могут сочетаться с повреждениями передней крестообразной связки и мениска.

Повреждения заднебоковых отделов связочного аппарата коленного сустава затрагивают латеральную коллатеральную связку, дугообразную связку, латеральный отдел суставной капсулы и подколенную мышцу. П оследню ю необходимо обследовать на всем протяжении (брю ш ко, мышечно сухожильный переход, место прикрепления сухожилия) . Изолированные повреждения данного отдела связочного аппарата встречаются редко и чаще сочетаются с разрывами крестообразных связок. Признаком острой травмы при проведении М Р Т является отек мягких тканей, в том числе жировой клетчатки, вдоль латеральной границы коленного сустава. Кроме того, наблюдаются разрывы малоберцовой коллатеральной связки, частичный или полный разрыв мышечно сухожильного перехода подколенной мышцы или, реже, отрыв места ее прикрепления к бедренной кости и дугообразной связки. Тяжесть повреждения классифицируется аналогично повреждениям медиальной коллатеральной связки. В ряде случаев определяются сочетанные повреждения наружной головки икроножной мышцы и/или двуглавой мышцы бедра, а также отрывной перелом головки малоберцовой кости. Иногда встречаются компрессионные переломы медиального мыщелка большеберцовой кости.

М е н и с к и

Выделяют горизонтальные, вертикальные и радиальные разрывы мениска. Травматические разрывы мениска обычно имеют вертикальное или горизонтальное направление. М етодом выбора при диагностике является М Р Т . Известны несколько степеней повреждения: наличие внутри тела мениска сигнала округлой формы, который не распространяется до его поверхности, свидетельствует о 1 й степени тяжести повреждения; линейны й сигнал, который также не затрагивает поверхность мениска, говорит о 2 й степени; и наконец, при распространении сигнала на суставные поверхности мениска имеется повреждение 3 й степени тяжести (рис. 32). П ри повреждении 1 й или 2 й степени тяжести у взрослых развивается деге

Рис. 32. Разры в м ен и ска: область усиления сигнала, распро- с т р а н я ю щ а я с я на обе суставные поверхности (сигнал 3 й степени) заднего рога внутреннего м е н и с к а (стрелки). МРТ, Т1 взвеш енное и зо б р аж ен и е, сагиттальны й срез.

нерация хряща мениска, у детей — обильная васкуля ризация в области травмы. Сигнал, соответствующий 3 й степени тяжести, свидетельствует о разрыве мениска. Критериями наличия разрыва мениска служат наличие сигнала 3 й степени тяжести, аномальное строение мениска, изменение расположения или нет мениска при отсутствии оперативного вмешательства на коленном суставе в анамнезе и отрыв мениска от капсулы сустава. К М РТ признакам разрыва мениска

относятся: отсутствие нормальной конфигурации мениска в виде «галстука бабочки» (в норме данная конфигурация отсутствует на втором сагиттальном срезе, проходящем через мениск); удвоенная задняя крестообразная связка при разрыве медиального мениска типа «ручки л е й к и » со смещением; увеличение переднего рога при разрыве латерального мениска типа «ручки л е й к и » со смещением . В ряде случаев на суставной поверхности мениска появляется небольшая бороздка. В некоторых случаях можно пропустить поперечный разрыв внутреннего мениска со смещением нижнего лоскута, поэтому такое повреждение рекомендуется выявлять на первом сагиттальном срезе, проходящем через тело мениска, поскольку в этом случае отсутствует нормальная прямоугольная конфигурация мениска. Сместившийся фрагмент может находиться под телом мениска.

П ри полных разрывах повреждается внутренний край мениска, чаще в области задних рогов. На М Р Т можно обнаружить постепенно расширяющийся разрыв в форме усеченного треугольника. Периферические разрывы мениска происходят в относительно хорошо васкуляризованной области его прикрепления к капсуле сустава. П ри описании повреждения мениска важно отметить его распространенность в сторону бессосудистой зоны и описать смещение фрагментов. Отрыв мениска от капсулы сустава является признаком нестабильности.

Уш ибы мениска обычно происходят в сочетании с разрывами передней крестообразной связки. Наличие усиленного сигнала от периферического отдела может напоминать разрыв мениска, хотя в этом случае усиленный сигнал имеет более четкие границы. Нередко отмечается ушиб прилежащих отделов кости.

К вариантам строения, которые могут симулировать повреждение мениска, относятся подвижный мениск (волнистый неровный внутренний край медиального мениска, обычно имеется при слабости связо к ), неоднородность структуры переднего рога латерального мениска, которая возникает при прикреплении к нему волокон передней крестообразной связки, и дисковидный латеральный мениск, особенно так называемый вариант Wrisberg, при котором задний рог не прикреплен к капсуле сустава и подвижен [54]. Также разрыв мениска можно ош ибочно заподозрить при тесном прилежании к мениску таких анатомических структур, как передняя поперечная связка (передний рог латерального мениска), менис кофеморальных связок (задний рог латерального мениска), сухожилия подколенной мышцы и подколенной сумки (задний рог латерального мениска) и медиальные и латеральные косые межменисковые связки (разрыв типа «ручки л е й к и » ) . Подозрение на разрыв мениска может возникнуть при наличии пузырьков газа в полости сустава, хондрокальциноза и дефектов суставного хряща.

КТ артрография и виртуальная артроскопия позволяют точно оценить контуры суставных поверх-

ностей и распределение контрастного препарата в полости сустава. Возможно также выявление истинного разрыва мениска, однако отклонения внутри тела мениска при этих исследованиях не видны. Возможности КТ ограничены при необходимости оценки структур, находящихся вне полости сустава, таких, как коллатеральных связок и, частично, задней крестообраз- н ой связки . Виртуальная артроскопия занимает определенное место в диагностике повреждений менисков. Хотя К Т не является «золоты м стандартом»,

вряде случаев ее проведение может быть полезно [55].

Пр и использовании воздуха в качестве контрастного препарата и выполнении мультипланарных реконструкций возможно оценить состояние суставного хряща [56].

Переломы диафизов большеберцовой

ималоберцовой кости

Наличие переломов диафиза костей голени выявляется на рентгенограммах. Н еобходимо выполнять рентгенографию всей голени для исключения переломов малоберцовой кости, поскольку их локализация не всегда соответствует локализации перелома большеберцовой кости. К ром е того, рентгенография колен н ого и голеностопного суставов позволяет оценить степень ротационного смещения . П ерелом ы большеберцовой кости могут привести к развитию компарт

мент синдрома . У пациентов, у которых перелом большеберцовой кости сочетается с тяжелыми травмами, обязательно следует выполнить рентгенографию таза и бедра. Замедленная консолидация и несращение в большинстве случаев отмечаются при переломах дистального конца большеберцовой кости. Причинами, ведущими к их развитию, являются дефекты мягких тканей, инфицирование, большие костные дефекты со значительным расстоянием между отломками и наличие раздробленных переломов.

обследования лодыжки включает прямую передне заднюю и боковую проекции с захватом основания пятой плюсневой кости или же боковую проекцию в сочетании с прямой и ротацией стопы кнутри. С точки зрения диагностики последний вариант, при котором стопа ротируется на 15—20° кнутри, является предпочтительным, поскольку позволяет увидеть медиальный и латеральный отделы суставной щ ели голеностопного сустава без наложения структур. Поскольку ось голеностопного сустава не параллельна пленке при снимке в прямой передне задней проекции, обе лодыжки накладываются на суставную щ ель голеностопного сустава. Таким образом, небольшие поверхностные переломы могут остаться незамеченными, а проекция с ротацией стопы кнутри позволяет этого избежать.

ней и наруш ениями кровоснабж ения . П е р е л о м

Tillaux — это повреждение переднего края дистального конца больш еберцовой кости, при котором лин ия

перелома проходит во ф р о н тальн о й п л о с к о с т и .

Встречаются переломы, находящиеся в 3 плоскостях: сагиттальная лин ия перелома проходит через эпифиз

и в большинстве случаев видна на рентгенограмме

в прямой проекции, поперечная ли н и я визуализируется в обеих проекциях, а перелом во фронтальной плоскости (о б ы ч н о в области метафиза) определяется в боковой проекции .

Д ля планирования хирургического вмешательства,

особенно при сложных переломах, используется КТ.

Повреждения сухожильно8связочного аппарата

При типичном растяжении связок голеностопа

в большинстве случаев повреждаются латеральные связки: вначале — передняя таранно малоберцовая, затем — пяточно малоберцовая и, наконец, задняя таранно малоберцовая. Диагностика проводится с помощью У З И и М Р Т, хотя показания для их применения возникают нечасто, как правило, при подозрении на повреждение дистального болыпеберцово мало берцового синдесмоза. П рицельное У З И высокоэффективно при подозрении на специфические внесуставные осложнения [57]. Растяжения по степени тяжести делятся на легкие, при которых имеется только

Р и с. 34. а — раздробленный внутрисуставный перелом дистального конца большеберцовой кости; б — КТ в режиме объемного представления позволяет оценить расположение фрагментов и протяженность дефектов суставной поверхности.

внутрисуставной выпот, средней тяжести, для которых характерно скопление жидкости в месте прикрепления связки или незначительный ее разрыв, и тяжелые, при которых наблюдается полный разрыв связки с выходом внутрисуставной жидкости в подкожную жировую клетчатку. При тяжелых растяжениях обычно происходит разрыв центральной части связки, в то время как повреждения средней степени тяжести чаще локализуются в местах прикрепления связок к кости. При свежих полных разрывах пяточно малоберцо вой связки практически всегда наблюдается скопление жидкости в синовиальном влагалище сухожилия малоберцовой мышцы, что объясняется тесными анатомическими взаимоотношениями этих структур. Сухожилия малоберцовых мышц при этом окружены жидкостью, как при типичном теносиновите, и расположены ближе к краю пяточной кости, поскольку связка больше не отделяет их от кости. Последний признак хорош о определяется при тыльной гиперфлексии стопы . Сонография позволяет визуализировать переднюю таранно малоберцовую связку и проводить динамические исследования.

Растяжение дельтовидной связки может сочетаться с разрывами ахиллова и заднего болынеберцового сухожилия. В литературе описаны случаи интерпозиции дельтовидной связки, которая в таком случае мешает проведению репозиции при внесуставном переломе лодыжки . В результате может развиться болевой синдром с ограничением подвижности или произойти

повреждение хряща. У З И позволяет оценить состояние только заднего отдела связки для обследования всей дельтовидной связки применяется М Р Т .

При повреждениях синдесмоза голеностопного сустава наиболее часто травмируется передняя боль шеберцово малоберцовая связка при интактной задней. При отрыве связки в месте ее прикрепления может произойти небольшой отрывной перелом кортикальной пластинки. Рентгенологические изменения при повреждениях синдесмоза могут быть минимальны. Наиболее надежным рентгенологическим критерием является расширение пространства между большеберцовой и малоберцовой костью, которое соответствует расположению заднего отдела синдесмоза до 6 мм и более в прямой проекции. Кроме того, имеет значение расширение суставной щели между медиальной лодыжкой и таранной костью . КТ позволяет увидеть более тонкие, не заметные на рентгенограммах, повреждения синдесмоза. Также возможна диагностика с помощ ью М Р Т или У З И (острый разрыв визуализируется в виде анэхогенной п о л о с ы ) .

В случае, когда необходимо оценить состояние определенных сухожилий стопы и голеностопного сустава, показано проведение У З И , поскольку метод позволяет выполнять нагрузочные тесты и диагностировать подвывих сухожилий, который характерен, прежде всего, для сухожилий малоберцовых мышц при повреждении их верхнего удерживателя. М Р Т используется, когда возможностей У З И недостаточно для постановки диагноза или при необходимости обследования глубоко расположенных связок или костных структур.

Повреждения ахиллова сухожилия эффективно диагностируются при У З И . Задачами исследования являются определение локализации повреждения (сухожилия или мышечно сухожильный переход), величины дефицита сухожилия, в том числе при подошвенном сгибании стопы, а также проведение дифференциального диагноза с тендинопатиями. Наиболее часто наблюдается разрыв сразу над пяточной костью.

Прочие сухожилия обследуются с помощ ью У З И л и б о М РТ. Н еобходимо отметить, что в норме синовиальные влагалища сухожилия д л и н н о го сгибателя больш ого пальца, длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц могут содержать небольшое количество жидкости. Сухожилие задней большеберцовой мышцы обычно в 2 раза толще соседнего сухожилия сгибателя пальцев. Разрывы сухожилий в области лодыжки чаще происходят при наличии хронического процесса, чем в острой ситуации. При острой травме сухожилие задней большеберцовой мышцы может смещаться вдоль наружного края медиальной лодыжки . Его разрыв может привести к формированию плоскостопия и болезненности при ходьбе. П ри использовании КТ большое значение в диагностике повреждения сухожилий, как и при травме запястья, имеет техника объемного представления [59].

2.11.5.4.С топа

К стандартным проекциям при рентгенологическом обследовании стопы относятся прямая подошвенная, косая подошвенная с наклоном стопы 30°

ибоковые проекции . КТ позволяет установить сложные анатомические соотношения в заднем отделе стопы при его повреждениях и является методом выбора при диагностике повреждений предплюсневых костей

иподтаранного сустава. То л щ и н а срезов при КТ предплюсневых костей, пяточной кости и подтаранного сустава не должна превышать 1 мм . КТ обладает высокой диагностической эффективностью при сложных травмах стопы, таких, как сочетанные перелом ы пяточной и предплюсневых костей и переломо

вывихи, в частности перелом Лисфранка. Проведенное исследование диагностической ценности различных методов при повреждениях стопы, обусловленных ее гиперфлексией, показало, что конвенционная рентгенография с нагрузкой на конечность недостаточно эффективна и методом выбора при обследовании пациентов с данной разновидностью травмы является К Т [60].

Переломы таранной кости

П ереломы таранной кости встречаются достаточно редко. Часто поражается шейка кости. Наиболее распространена классификация переломов таранной кости по Hawkins, по которой выделяют следующие их типы: перелом шейки таранной кости без вывиха или подвывиха (тип I ) , наличие вывиха или подвывиха в подтаранном суставе и отсутствие вывиха в голеностопном суставе (тип I I ) , полный вывих таранной кости в подтаранном и голеностопном суставах (тип I I I ) , повреждение с вывихом таранно пяточно ладье видного сустава (тип I V ) (рис. 35). Чем выше тип перелома, тем больш е риск развития асептического некроза шейки таранной кости. При повреждении IV типа существует также риск развития некроза головки таранной кости. П ереломы тела, бокового и заднего отростков встречаются редко.

Переломы латерального бугорка таранной кости часто не определяются на стандартных рентгенограммах, поскольку происходит наслоение костных структур. Н ебольш ие отрывные переломы, расположенные кзади от головки таранной кости, встречаются достаточно часто, однако не имеют существенного клинического значения. П ереломы шейки и тела таранной кости сочетаются с подвывихом подтаранного сустава или задним вывихом тела таранной кости. В этой связи необходимо тщательно оценивать задний отдел подтаранного сустава. КТ необходима тогда, когда степень вывиха остается неясной на рентгенограммах или имеются отрывные переломы . М Р Т позволяет выявить асептические некрозы.

Острые травматические повреждения хряща или остеохондральные повреждения возникают в большинстве случаев на медиальном или латеральном краю