4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

эффективно введение раствора тромбина (тромбоз происходит более чем в 90% случаев), особенно при аневризмах с узким перешейком [58, 59]. П ри формировании аневризм с широким перешейком должно проводиться хирургическое лечение .

2.9.4.Грудной отдел аорты

2.9. 4.1. Разрыв грудного отдела аорты

Примерно 70% всех тупых травм аорты являются

результатом автомобильных столкновений [60],

в 75 90% случаев они приводят к смерти пострадавшего на месте происшествия [61—63]. Кроме того, из тех, кто остался в живых и был доставлен в лечеб-

ное учреждение, 10—13% погибает в течение несколь-

ких часов, если помощ ь таким пациентам не была оказана своевременно [64—66]. У таких пациентов часто встречается политравма. У выживших пациентов имеется в среднем 2 сочетанных повреждения [62] . У 1—2% пациентов с травматическими повреждениями аорты правильный диагноз при поступлении, как правило, не устанавливается. Если такие пациенты остаются в живых, то возможно формирование хронической травматической ложной аневризмы аорты с высоким риском ее разрыва [61, 67, 68].

Патогенез тупых травм грудной клетки остается не до конца выясненным [69]. Было предложено несколько теорий, описывающих механические силы, действующие на аорту при тупой травме. Согласно наиболее распространенным теориям повреждение возникает из за действия инерции в момент резкого торможения, смещения аорты и сдавления грудной клетки. Кроме растяжения аорты, в качестве дополнительного повреждающего фактора рассматривается относительная подвижность восходящего отдела и дуги аорты относительно ее фиксированного нисходящего отдела [70, 71]. Crass и соавт. [72] предполагают, что разрыв аорты происходит в результате ее ущемления между рукояткой грудины, первым ребром, медиальной частью ключицы или телом грудины и позвоночным столбом . Некоторые исследователи возможным механизмом повреждения считают резкое повышение кровяного давления [73, 74]. Самые современные теории объясняют повреждающее действие тупой травмы сочетанием смещения, перекручивания и растяжения аорты в сочетании с гидростатическим фактором [75].

Вероятность наличия тупой травмы аорты необходимо учитывать у всех пострадавших от сильного механического воздействия, такого, как автомобильное столкновение, падение с больш ой высоты или удар в драке. Первоочередным методом выявления повреждений является рентгенограмма грудной клетки. Хотя метод и имеет свои ограничения, разрыв аорты может быть заподозрен при расширении тени средостения, нечетких контурах дуги аорты, затемнении аортолегочного промежутка, расширении параспи

нальных и паратрахеальных теней или наличии экстраплевральной тени над верхушкой легкого . Однако отсутствие этих признаков на рентгенограмме не исключает наличия повреждений аорты в 12% случаев, как это б ы л о показано в исследованиях G ammie и соавт [64]. Во многих лечебных учреждениях спиральная КТ стала методом выбора для обнаружения этого вида патологии [76, 78]. М ультиспиральные томографы позволяют быстро поставить диагноз, а точность исследования с появлением мультипланарных и трехмерных реконструкций изображения улучш илась . Сложности в постановке диагноза могут быть вызваны дефектами изображения, например линейными артефактами и артефактами от движения аорты [79]. Доказано, что при обследовании восходящего отдела аорты ретроспективная или проспективная синхронизация С К Т с Э К Г позволяет преодолеть помехи от сердечных сокращений. Ранее «золоты м стандартом» в выявлении повреждений грудного отдела аорты была Д С А . В настоящее время диагностическая ангиография применяется в отдельных случаях как дополнительный метод диагностики.

Наиболее частой локализацией разрывов стенки аорты является переднемедиальная поверхность перешейка аорты, между левой подключичной артерией дистально и третьей межреберной артерией проксимально . На серии аутопсий, выполненных W illiam и соавт. [63], разрыв аорты в области перешейка был выявлен в 65% случаев, из них в 66% разрыв был полным . Другими локализациями повреждений были: восходящий отдел аорты ( 1 4 % ) , дистальная часть нисходящего отдела (12% ) и брюшной отдел аорты ( 9 % ) . Более чем у 85% пациентов, поступающих в лечебное учреждение живыми, разрыв аорты произошел в области перешейка [80].

Большая часть повреждений аорты представлена поперечными разрывами интимы с вовлечением среднего слоя или без. Изредка встречаются спиральные, продольные разрывы или дефекты с рваными краями. При проведении КТ или ангиографии характерным признаком разрыва перешейка аорты является скопление контрастного препарата под адвентицией в виде муфты (рис. 8) .

Parmely и др. [61] выделяют 6 групп повреждений аорты:

а) субинтимальная гематома; б) субинтимальная гематома с разрывом интимы;

в) разрыв среднего слоя сосудистой стенки; г) полный разрыв стенки аорты; д) формирование ложной аневризмы; е) периаортальная гематома.

Описаны ли ш ь редкие случаи расслоения стенки аорты при тупой травме груди [81, 82]. Однако при травматических повреждениях аорты следует учитывать возможное наличие у пациента заболеваний с поражением аорты.

П оскольку среди пациентов с травматическими повреждениями грудного отдела аорты высока обус

ловленная разрывами аорты госпитальная летальность [65], пациентам с тупой травмой грудной клетки обязательно оказание неотложной помощ и . В то же время у находящихся в стабильном состоянии пациентов с представляющими угрозу для жизни сочетан ными повреждениями вмешательство по поводу повреждения грудного отдела аорты может быть отсрочено. Fabian и соавт. [78] доказали, что на фоне анти гипертензивной терапии риск разрыва аорты снижается. Тщательное обследование таких пациентов обязательно, и в случае обнаружения повреждения необходимо провести восстановление целостности сосудистой стенки.

Традиционным методом лечения тупых травм грудной части аорты является хирургическое вмешательство. Несмотря на усовершенствование хирургических методик и интенсивной терапии, послеоперационная летальность остается на уровне 12—32% [65, 66, 83, 84]. Среди таких послеоперационных осложнений, как кровотечение, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, инфаркт миокарда и инсульт, наиболее грозным осложнением является параплегия. Несмотря на наличие различных методик хирургического лечения разрыва аорты, риск развития параплегии в послеоперационном периоде остается высоким

исоставляет по разным данным 4—19% [65, 66, 85].

Смомента первого применения эндоваскулярного самораскрывающегося синтетического протеза для лечения травматической аневризмы аорты, выполненного Volodos и соавт. [86] в 1988 г., этот менее инва

зивный метод стал альтернативой открытой хирургической операции у определенной группы пациентов. Хотя количество таких процедур, описанных в литературе, остается небольшим, о развитии параплегии не сообщалось [87—92]. Послеоперационная летальность в этих случаях была связана с сочетанными повреждениями, но не с установкой стент графта. Н есколько летальных исходов после установки стент графта, описанных Lachat и соавт. [87], были следствием вторичного кровотечения, развившегося из участка сосуда проксимальнее стента. Данное осложнение обусловлено недостаточно плотным прилеганием стента к стенке сосуда в местах фиксации [88, 89]. Несмотря на то что практически все исследователи докладывают о возможности успешной установки стента в 100% случаев, существующие технические сложности связаны с относительно небольш им диаметром аорты у молодых пациентов. По данным Borsa и соавт. [93], средний диаметр аорты в районе повреждения в группе из 50 пациентов составлял 19,3 мм . Разработанные на сегодняшний день стент графты имеют диаметр по меньшей мере 24 мм, а большая разница между диаметром сосуда и стента может привести к неполному раскрытию стента или к его спадению [94]. Несмотря на ограничения, связанные с анатомическими параметрами, доказано, что при установке стент графта прогноз для жизни пациента лучше, чем при хирургическом вмешательстве. Существует несколько иссле-

дований, посвященных сравнению результатов открытой хирургической операции и эндоваскулярных вмешательств [84, 95]. Rousseau и соавт. [84] опубликовали результаты лечения 70 пациентов за 22 летний период. Из 28 пациентов, которым экстренно было проведено хирургическое лечение, летальность составила 21%, параплегия развилась в 7%, в то время как среди пациентов, которым был установлен стент графт, летальных исходов или случаев параплегии не бы ло . Хотя во всех опубликованных в настоящее время исследованиях показаны хорош ие результаты эндоваскулярного лечения тупых травм аорты и практически отсутствуют данные о долгосрочных результатах установки стент графта и применении метода

умолодых пациентов.

2.9. 4.2. Расслоение грудного отдела аорты

Упациентов из группы высокого риска расслоения аорты даже небольшая травма может послужить нача- л о м этого процесса. Н аи б о лее распространенным фактором, предрасполагающим к расслоению аорты, является артериальная гипертония. Другими факторами риска могут стать врожденный дефект соединительной ткани (например, синдром Марфана, Элерса

Д анло, аннулоаортальная эктазия или наследственное расслоение аорты), дегенеративные заболевания, атеросклероз, воспалительные процессы, токсические воздействия, а также травматические повреждения. Другим установленным фактором риска является беременность [96, 97]: примерно 50% женщин в возрасте до 40 лет, у которых произош ло расслоение аорты, были беременны .

Атеросклероз, осложненный кистозным медионе крозом аорты, представляет собой основной фактор риска у лиц пожилого возраста. Утолщ ение и фиброз интимы и фиброз адвентиции с облитерацией vasa vasorum могут привести к снижению кровоснабжения среднего слоя, что вызывает некроз гладкомышечных клеток среднего слоя стенки сосуда. Хроническое растяжение утолщ енной стенки аорты при артериальной гипертензии в конечном итоге может привести к формированию аневризмы или расслоению аорты. По результатам аутопсий разрыв аорты в 0,9% является причиной внезапной смерти. В 62% обнаруживается расслоение аорты, в 37% — аневризмы и в 1,5% ложные аневризмы [98]. Ятрогенными повреждениями, которые могут привести к расслоению аорты, являются искусственный массаж сердца, хирургические вмешательства на аорте и эндоваскулярные вмешательства.

Существуют 2 классификации расслоения аорты в зависимости от протяженности расслоения и локализации разрыва:

1)классификация по Stanford —

•тип А — расслоение восходящего отдела аорты с вовлечением нисходящего отдела или без;

•тип Б — расслоение нисходящего отдела аорты (рис. 10);

2)классификация по DeBakey —

•тип I расслоение на всем протяжении аорты,

•тип II расслоение восходящего отдела,

•тип 111 расслоение нисходящего отдела аорты. Новая классификация, предложенная специальной

комиссией по изучению расслоения аорты (the Task Force on aortic dissection), подразделяет расслоения аорты на несколько классов согласно их радиологическим и морфологическим вариантам [99]:

1) 1 й класс наиболее часто встречающееся расслоение с образованием лоскута интимы между истинным и ложным просветом;

2)2 й класс — разрыв среднего слоя стенки аорты

свозникновением внутристеночной гематомы/кровотечения;

3)3 й класс — прерывистое или едва различимое расслоение без формирования гематомы, но с эксцентрически расположенным выпячиванием стенки в месте разрыва;

4)4 й класс — разрыв атеросклеротической бляшки, приводящий к изъязвлению стенки аорты, атеро

склеротические поражения, пенетрирующие стенку аорты с гематомой вокруг них, чаще под адвентицией; 5) 5 й класс — ятрогенное и травматическое рас-

слоение аорты.

Клиническое течение

При расслоении аорты в остром периоде высока вероятность летального исхода. В первые 48 ч умирает 50—68% пострадавших, или 1 — 1,4% за каждый час [98, 100—103]. Н аиболее частой причиной смерти является разрыв аорты (8 0 % ) . Другой причиной является спонтанное развитие внутристеночной гематомы. Развитие расслоения 1 го класса встречается в 40% случаев, из них в 26% происходит разрыв, а смертность составляет 20—80% [104—111]. Активное проведение медикаментозного и хирургического лечения снизило годичную смертность при расслоении аорты типа А по Stanford до 68% и до 30% при расслоении типа В по Stanford [103].

Ниже приведены характерные симптомы, которые могут быть выявлены у пациентов с расслоением аорты. Наиболее частым клиническим проявлением является внезапно начавшаяся сильная «кинжальная» или разрывающая боль в грудной клетке или в спине. При вовлечении в процесс коронарных артерий признаки ишемии миокарда могут затушевывать остальные симптомы . Острая недостаточность аортального клапана встречается почти у 50% пациентов с расслоением аорты типа А. Результатом вовлечения в процесс сонной артерии может быть гемиплегия, при поражении артерии Адамкевича может развиться параплегия. С ильное сужение истинного просвета или заворот лоскута интимы в просвет ветвей аорты может вызвать снижение кровотока по артериям, питающим внутренние органы, в том числе почки, или привести к острой ишемии конечностей.

П ри поступлении пациента в отделение интенсивной терапии первоочередными задачами являются уменьшение боли с помощ ью препаратов морфина, проведение антигипертензивной терапии и проведение обследования с целью диагностики повреждения.

М етоды лучевой диагностики способствуют решению следующих задач:

1)подтверждение диагноза,

2)обнаружение места разрыва интимы,

3)определение распространенности расслоения,

4)классифицирование обнаруженного расслое-

ния,

5)установление вовлечения боковых ветвей аорты

инедостаточности кровенаполнения внутренних органов.

Алгоритм лечения

Лю б о е расслоение аорты, вовлекающее восходящий

ееотдел, является показанием к экстренной операции. При этом необходимо знать, есть ли недостаточность аортального клапана и вовлечены ли коронарные артерии. В случае, если расслоение захватывает нисходящий отдел, важно установить, переходит ли оно на ветви аорты и имеется ли ишемия внутренних органов. Статическое сужение просвета сосуда возникает тогда, когда линия расслоения пересекает устье ка-

кой либо ветви аорты и гематома, образовавшаяся в л о ж н о м просвете, распространяется и в стенке сосуда, сужая его просвет. При динамической обструкции расслоение не переходит на стенку ветви аорты, но отслоившийся лоскут собирается вокруг устья ветви, об турируя ее просвет (рис. 11) [112, 113].

Чувствительность трансторакальной эхокардио графии ( Т Т Э х о К Г ) в выявлении расслоения аорты типа А составляет 77—80%, чувствительность чреспище водной эхокардиографии ( Ч П Э х о К Г ) — 89—99%. С высокой точностью могут быть диагностированы перикардиальный выпот и регургитация аортального клапана. Д ля обоих методов дистальная часть восходящего отдела аорты и передняя часть дуги аорты остаются «темными пятнами» [114—119]. Кроме того, Ч П Э х о К Г имеет ограниченную зону охвата — с ее помощ ью нельзя проследить распространение расслоения ниже чревного ствола.

Чувствительность спиральной КТ с контрастным

усилением составляет 90—95% [117, 118]. Д л я оконча-

тельной постановки диагноза необходимо выполнение снимков в поперечных проекциях, М И П , М П Р и И П Р . Вовлечение ветвей аорты, в том числе коронарных артерий, может выть выявлено с высокой точ-

и в определении локализации первичного разрыва. Артефакты от движения восходящего отдела аорты могут на одном из срезов создавать картину, похожую на расслоение аорты.

КТ признаки истинного просвета:

1)интима с участками кальцификации вокруг него,

2)раннее заполнение контрастным препаратом,

3)отхождение основного числа ветвей,

4)в брю ш ном отделе аорты расположен спереди,

5)вызывает компрессию лож н ого просвета. Чувствительность М Р Т в диагностике расслоения

любых отделов аорты, а также боковых ветвей, составляет более 90% [115, 117, 119—122]. Применяется быстрое получение изображения на одной задержке дыхания с использованием таких градиентных импульсных последовательностей, как быстрая экспозиция с малым углом отклонения вектора намагниченности (fast low angle shot, F L A S H ) в ЗО режиме, с введением контрастных препаратов, содержащих гадолиний (0,3 ммоль/кг массы тела, 1,5 м л / с ) . Д ля окончательной постановки диагноза необходимо выполнение снимков в поперечных проекциях и в проекциях максимальной интенсивности. При подавлении сигнала от жировой ткани с высокой точностью может быть выявлено вовлечение ветвей аорты, в том числе коронарных артерий.

Чувствительность аортографии составляет ли ш ь 77—88% в связи с тем, что расслоения аорты 2 го, 3 го классов могут остаться незамеченными [123]. Аорто графия проводится для получения наглядных изображений перед эндоваскулярным вмешательством . Рекомендуется применять режим быстрого получения изображений (более 12 кадров/с) и болю сн ы м введением 45 50 мл контрастного препарата (300 мг йода/мл) со скоростью 20—25 мл/с, который позволяет выявить локализацию входного разрыва при расслоении аорты типа Б.

Лечение

При расслоении аорты типа А в остром периоде стандартным методом лечения пациентов является

проведение хирургического вмешательства в условиях гипотермии с экстракорпоральным кровообращением с замещением восходящего отдела аорты цилиндрическим протезом, а при поражении аортального клапана — клапанно содержащим протезом [103, 124].

В остром периоде расслоения аорты типа Б лечебная тактика зависит от наличия осложнений . Расслоение аорты типа Б с осложнениями требует хирургического [125] или эндоваскулярного вмешательства. При не ослож ненном расслоении аорты типа Б возможно проведение консервативного лечения с назначением антигипертензивных средств и тщательным наблюдением за состоянием пациента.

О сложнения при расслоении аорты типа Б

К осложнениям расслоения аорты типа Б относятся следующие состояния:

1)ишемия внутренних органов, в том числе почек,

иконечностей;

2)периаортальная и медиастинальная гематома;

3)геморрагический экссудат в плевральной поло-

сти;

4)расслоение аневризмы аорты;

5)быстро увеличивающийся диаметр лож ного просвета аорты;

6)рефрактерный болевой синдром;

7)злокачественная артериальная гипертензия.

Осн о вн о й задачей интервенционных вмешательств является закрытие входного отверстия с последующей декомпрессией, спаданием и тромбозом лож ного просвета и расширением истинного просвета [126—135]. Этого можно достигнуть путем трансфемо

ральной установки цилиндрического стент графта (рис. 12). До процедуры с профилактической целью однократно вводятся антибиотики, а при расслоении аорты без разрыва ее стенки вводится также 5000 ME

вующие повреждения внутренних органов выявляются у 42% пациентов [142]. В этом случае существует высокий риск развития осложнений при хирургическом вмешательстве. Так как эндоваскулярные вмешательства менее инвазивны, они представляют альтернативу хирургическому вмешательству у пациентов со стабильной гемодинамикой и с подходящей для установки стента анатомией сосудистого русла. В литературе описано несколько случаев установки стент графта при развитии внутрибрюшного кровотечения, формировании ложных аневризм или аортопорталь ных фистул с хорошими результатами [141, 142]. Показано, что при расслоении аорты установка непокрытого стента способствует тромбозированию лож ного просвета [143—146].

2.9.5.2. С тентп8графты, применяемые при повреждениях брюшного отдели аорты

Стент графты представляют собой самораскрывающиеся стенты, покрытые сверхтонкой прослойкой из полиэстера или п о л и тетр а ф л ю о р о э ти л е н а ( П Т Ф Э ) . Сейчас на рынке представлены аортопод вздошные эндопротезы или бифуркационные стенты, большая часть которых состоит из отдельных модулей . У некоторых стентов поверхность проксимальной части остается непокрытой для фиксации устройства в супраренальном отделе, что может использоваться у пациентов с коротким инфрареналь ным промежутком .

2.9. 5.3. Методы лучевой диагностики

иустановка стент8графта

Наиболее важным методом обследования перед ус-

тановкой стент графта является К Т ан гиограф ия с контрастным усилением и выполнением реконструкции изображения ( М П Р , В П О , П М И ) . Альтернативным методом для пациентов с почечной недостаточностью является MP ангиография. В некоторых случаях для точного измерения длины повреждения проводится ангиография с маркированным катетером . Д ля успешной установки стент графта важно определить следующие анатомические параметры.

1. Инфраренальный промежуток для фиксации стента: его длина, форма, диаметр, неровность стенки в результате тромбоза или кальцификации, угол наклона.

2. Угол отхождения общ ей подвздошной артерии от аорты, наличие стеноза бифуркации аорты.

3. Подвздошные артерии: их диаметр, извитость, наличие стеноза, окклюзии, аневризматического расширения.

4. Ветви аорты: наличие стеноза или окклюзии ветвей аорты, добавочных почечных артерий.

5. Внутренняя подвздошная артерия: наличие аневризмы.

В зависимости от вида стент графта осуществляется односторонний или двусторонний хирургический

доступ к бедренной или подвздошной артерии.

При использовании бифуркационного стента основная его часть устанавливается под рентгеноскопическим контролем по жесткому проводнику. Затем, для визуализации почечных артерий, выполняется серия снимков. Раскрытие стента должно происходить

максимально б л и зк о к устьям почечных артерий.

Ф иксация непокрытой части стент графта в супраренальном отделе обычно не вызывает тромбоз или эм- б о ли ю почечных артерий. Д ля достижения плотного прилегания стент графта к стенке аорты может потребоваться моделирование стента в области его фиксации в инфраренальном промежутке и в просвете подвздошной артерии с использованием латексного баллона. Ключевым моментом всей процедуры является установка контралатерального сегмента стент графта в подвздошную артерию. Катетеризация кон тралатеральных сосудов может быть осуществлена из прямого ретроградного доступа изогнутым катетером. Другой возможностью является техника перехода на другую сторону с использованием мягкого изогнутого проводника и изогнутого катетера Simmons 1, который после установки в контралатеральной подвздошной артерии удаляется, а вместо него по проводнику вводится катетер Pigtail. Затем вводят жесткий проводник, по которому в подвздошную артерию устанавливается стент графт. П о с л е моделирования подвздошного сегмента выполняется серия снимков, чтобы убедиться в отсутствие просачивания контрастного препарата в области повреждения и проходимости почечных артерий.

В ситуациях, требующих неотложного вмешательства, установка бифуркационного стент графта может быть выполнена только у пациентов со стабильной гемодинамикой . У пациентов с нестабильной гемодинамикой разрыв аневризмы аорты может быть закрыт гораздо быстрее с пом ощ ью аортоподвздошных стентов (рис. 13). Когда аневризма изолирована и гемодинамика пациента стабильна, для обеспечения кровоснабжения контралатеральной конечности на другую сторону также должен быть установлен стент.

Следует отметить, что пока еще накоплен недостаточный опыт остановки кровотечения из брюшного отдела аорты с использованием эндоваскулярной установки стент графта. Л и ш ь несколько исследователей опубликовали данные о лечении разрывов аневризм аорты и подвздошных артерий [147—149]. Ohki и Veith [147] в 80% случаев разрыва аневризм производили установку аортоподвздошных стентов с покрытием П Т Ф Э . У пациентов с нестабильной гемодинамикой дополнительно выполнялось перекрытие просвета аорты над чревным стволом баллонным катетером через доступ по плечевой артерии. Послеоперационная летальность при разрыве аневризм брю ш ного отдела аорты все еще остается высокой и в 2000 г. составляла 41% [150]. Летальность в течение 30 дней после вы

полнения эндоваскулярных вмешательств составляет

от 10 до 14% [147 1491.

2.9.6. Ветви брюшного отдела аорты

Разрывы печеночных, селезеночной и почечных артерий в результате травмы происходят редко. Пациенты обычно получают тупую травму в результате дорожно транспортного происшествия. Типичным повреждением является расслоение стенки с разрывом интимы на расстоянии 1 2 см от устья сосуда. Небольшие травматические разрывы и расслоение стенок ветвей аорты иногда могут закрываться самостоятельно, однако тромбообразование на лоскуте интимы может привести к тромбозу артерии. Полная обтурация артерий также может быть следствием отрыва ствола артерии от аор-

ты. Симптомами разрыва печеночной или селезеночной артерий могут быть боль в верхнем квадранте живота и шоковое состояние при кровотечении или повышение уровня Л Д Г при тромбозе артерии. Боль в боку и гематурия являются ведущими симптомами разрыва устья почечной артерии. При КТ с контрастированием будет выявляться орган, не накапливающий контрастный препарат в отдельных сегментах или полностью, нарушения контура артерии и периартериальная гематома. Д ля получения дополнительной информации о повреждении необходимо проведение диагностической ангиографии, которая может перейти в лечебную процедуру, как, например, стентирование сосуда в области расслоения стенки, реканализация с фибриноли зом или без него, а в случае глубоких разрывов стенки — установка стент графта.