ряются, появляется грубая тяжистость хвостовых отделов. Структура корней обычно прослеживается, но менее четко, чем в норме. В средних и нижних полях местами выявляются парные полоски
утолщенных |
стенок бронхов и |
кольцевидные тени, отображающие |
их стенки в |
поперечном сечении |
(рис. 344). Часто на фоне описан- |
ных изменении видны единичные тени мелких узелков диэметром 1—2 мм. У части обследуемых может наблюдаться умеренное уменьшение прозрачности наружных отделов легочных полей, что, по данным А. Е. Прозорова (1940 г.), обусловлено периваскулярным и перибронхиальным разрастанием соединительной ткани в плащевидном слое легких. Обычно видны полоски утолщенной междолевой плевры: в прямой проекции в малой междолевой щели справа, на боковых рентгенограммах также в главных щелях с обеих сторон. В базальных отделах легких отмечается незначительное увеличение прозрачности, обусловленное явлениями умеренно выраженной эмфизематозности, что хорошо видно при сравнении почернения пленки на рентгенограммах, сделанных в фазе вдоха, выдоха и дыхательной паузы. Рентгенологическую картину интерстициального фиброза при I стадии пневмокониоза в соответствии с международной системой кодирования обозначают буквами s и t, а степень их выраженности и распространения — цифрами 1 и 2.
Купол диафрагмы, реберно-диафрагмальные синусы, а также размеры и конфигурация сердца в I стадии пневмокониоза на рентгенограмме обычно не изменены. Можно отметить лишь умеренное, а иногда и незначительное уменьшение амплитуды движения диа-
фрагмы при дыхании. |
|
|
II стадия. С т а д и я |
II и н т е р с т и ц и а л ь н о г о п н е в м о к о - |
н и о з а характеризуется |
нарастанием явлений |
фиброза. Деформа- |
ция легочного рисунка по сетчатому типу видна |
на всем протяжении |
легочных полей, причем радиальный ход линейных теней уже не определяется, лишь местами на фоне ячеистого рисунка видны обрывки теней крупных сосудов и бронхов. Количество и размеры узелковых теней несколько увеличиваются. Появляется множество мелкопятнистых теней неправильной формы, субстратом которых являются перекресты теней соединительнотканных тяжей, утолщенных бронхов и сосудов, а также спадение отдельных долек. Корни легких расширены, уплотнены, структура их не дифференцируется. Тени корней из-за отсутствия радиально расходящихся линейных полосок сосудов становятся как бы обрубленными. Эмфизематоз- ность нижних отделов легких нарастает, местами она принимает характер буллезной. Появляются плевродиафрагмальные спайки, синусы раскрываются неполностью. Куполы диафрагмы уплотняются, амплитуда их движения уменьшается. В части случаев наблюдается увеличение размеров сердца вправо (рис. 345).
Рентгенологические изменения, характерные для II стадии интерстициального пневмокониоза, обозначаются буквами s, t, u, а их выраженность и распространенность — цифрой 3. Дополнительные признаки обозначают соответственно: hi — расширение корней за счет увеличенных лимфатических узлов, em — эмфизема, bu — бул-
у 48-летней формовщицы з 7 раз выше ПДК.
лезная |
эмфизема, со — увеличение размеров и |
изменение |
конфигу- |
рации сердца, pq — плевродиафрагмальные спайки. |
|
III |
стадия. Еще более выраженной становится рентгенологиче- |
ская |
картина при развитии |
III |
с т а д и и |
и н т е р с т и ц и а л ь - |
н о г о |
п н е в м о к о н и о з а . Для |
этой |
стадии |
характерно |
возникно- |
вение на фоне сетчатости интенсивных неоднородных теней, представляющих собой участки цирроза с объемным уменьшением легочной ткани. Форма этих теней обычно неправильная, часто причудливая, их наружные очертания нечеткие. В отличие от крупных сливных узлов, выявляемых при далеко зашедшем узловом фиброзе, при интерстициальном фиброзе на фоне теней видны участки просветлений, придающие им ячеистый вид. Между интенсивными затемнениями, особенно в нижних поясах, видны эмфизематозные поля с обедненным легочным рисунком, обусловленным разрывом альвеол с образованием булл и облитерацией кровеносных сосудов.
Обнаруживают типичные изменения в изображении корней легких. Их тени заметно расширяются, становятся неструктурными, на «жестких» рентгенограммах и особенно на томограммах видны увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы, в толще которых, а иногда по краям выявляются участки обызвествления (рис. 346). Нередко можно обнаружить также увеличение паратрахеобронхиальных, трахеоброхиальных и бифуркационных лимфатических узлов, в их толще нередко видны отложения извести. Куполы
346. Интерстициальный пневмокониоз HI стадии с обызвестелет тическихузлов у49-летнегорабочего угольной шахты. Стаж 27 л<
диафрагмы при III стадии интерстициального фиброза обычно уплотнены, углообразно деформированы, экскурсия их незначительна. Ре- берно-диафрагмальные синусы представляются облитерированными. Плевра в различных участках утолщена, часто выявляются плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки. Конфигурация сердца, как правило, изменена за счет увеличения правых камер,
особенно |
правого желудочка; размеры |
сердца в |
целом обычно |
мало увеличены. |
|
|
Наряду |
с основными признаками при |
III стадии |
интерстициаль- |
ного фиброза обозначают и кодируют дополнительные рентгенологические симптомы: ах — слияние патологических теней, pq и pqp — плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки, hi — увеличение лимфатических узлов, em и bu — эмфизема, включая буллезную, со — увеличение и изменение конфигурации сердца, ср — легочное сердце.
Узелковый пневмокониоз
Иная рентгенологическая картина наблюдается при узелковом пневмокониозе. Даже в начальных стадиях заболевания изменения более специфичны, и связь его с профессиональной вредностью устанавливается более уверенно.
I стадия. В I с т а д и и у з е л к о в о г о ф и б р о з а обнаружи-
i, работавшего -.онцентрацией 60—
вают следующую рентгенологическую картину. На фоне усиленного легочного рисунка в верхних поясах и деформированного по ячеистому типу рисунка в нижних и средних поясах выявляются множественные узелковые тени размером 1—2,5 мм, большая часть которых концентрируется в прикорневых отделах легких. Форма этих узелков обычно округлая, очертания их четкие. Анатомическим субстратом узелков является рззрзстэние соединительной тклни вокруг пылевых частиц, проникших в интерстиций через альвеолярные стенки. В этой
уплотнены, тялчИсты. jviecTciMH мо^кно выявить утолщенную мелсдо~ левую или пристеночную плевру. Диафрагма и синусы обычно не изменены. В тех случаях, когда в базальных отделах легких отмечается эмфизематозность, амплитуда экскурсии диафрагмы при дыхании слегка уменьшается. Видимых изменений сердца, как правило, не наблюдается (рис. 347).
Наличие узелковых теней на фоне фиброза дает основание с уверенностью поставить правильный диагноз, что позволяет освободить больного от дальнейшей работы в условиях запыленности.
Обнаруживаемые в I стадии узелкового фиброза изменения кодируют буквами р (узелки размером до 1,5 см) и q (до 3 см); их количество обозначают цифрами 1 (небольшое количество) и 2 (умеренное). Обычно в каждом случае количество каждого вида узелков указывают, присоединяя соответствующую арабскую цифру к букве,
348. Узел» |
|
юз И стадии у 40-летнего обрубщика маш |
строительн |
)а. Стаж 12 лет. Концентрация |
кварцсодержащей i |
в 7 раз вы е ПДК. |
|
|
|
|
обозначающей размер узелка, например р2 |
— небольшое количество |
узелков диаметром |
до 1,5 |
см, q3 — большое |
количество узелков |
диаметром до 3 см и т. д. |
|
|
|
II |
стадия. |
Во II |
с т а д и и у з е л к о в о г о |
п не в м о к о н ио за |
на |
рентгенограммах |
более |
выраженные |
изменения. Деформа- |
ция легочного рисунка по ячеистому типу определяется на всем протяжении легочных полей, радиальный ход линейных теней практически не прослеживается. На фоне мелко- и крупнопетлистого фиброза видно большое количество узелковых теней, занимающих все легочное поле, но более густо расположенных в нижних поясах. Размеры узелков различны, диаметр многих из них достигает 6—10 мм. В тех участках, где имеется густое расположение узелков, легочный рисунок не прослеживается или видны лишь отдельные «обрубки» линейных теней. В связи с этим наружные контуры корней легких также представляются «обрубленными». Тени корней расширены, структура их плохо дифференцируется (рис. 348). В базальных отделах легких видны участки буллезной эмфиземы. Диафрагма уплотнена, экскурсия ее ограничена. Обычно выявляют плевродиафрагмальные спайки. Сердце умеренно расширено вправо.
Обнаруживаемые изменения кодируют буквами р2 или р3, q2 или q3, г2 или г3, т. е. умеренное или большое количество узелков диаметром до 1,5; 3 и 10 мм. Дополнительные рентгенологические признаки обозначают pq, hi, em, bu, со.
350. Мелкоузелковый пневмокониоз III стадии у 46-летнего шахтера с 22-летним стажем работы с кварцсоде ржащей
351. Крупноузловой пневмокониоз III стадии у 52-летнего шахтера, оставившего работу 3 года назад.
III стадия. С т а д и я III п н е в м о к о н и о з а характеризуется образованиемкрупных конгломератов узлов, возникающих вследствие слияния ряда более мелких образований. При этом узловом типе фиброза в базальных отделах легких отмечается выраженная буллезная эмфизема, а в верхних и средних поясах на рентгенограмме видны крупные интенсивные тени неправильной формы на фоне груботяжистых изменений. Иногда между узлами видны полости неправильной формы и различных размеров. Тени корней расширены, неструктурны, местами они сливаются с тенями узлов и конгломератов. Лимфатические узлы корней, а часто и средостения резко увеличены, в их толще видны известковые включения. В части случаев обызвествление лимфатических узлов носит краевой скор- лупообразный характер. Диафрагма уплотнена, деформирована, фиксирована. Экскурсия ее незначительна. Реберно-диафрагмальные синусы облитерированы. Сердце приобретает конфигурацию легочного. Видны плевродиафрагмальные и плевроперикардиальные спайки (рис. 349, 350, 351).
В зависимости от размеров, количества и протяженности узловых образований их обозначают буквами А (диаметр 1—5 см, площадь
распространия до 5 см), |
В |
(наибольший диаметр узлов 5—10 см, |
площадь распространения |
до |
'/з легочных полей) или С (наиболь- |
ший диаметр узлов более 10 |
см, |
плотность распространения более |
'/з легочных полей). Обозначают |
также дополнительные признаки: |
ах — слияние патологических |
образований, pq и pqp — плевродиа- |
фрагмальные и плевроперикардиальные спайки, hi — расширение корней, cl — обызвествление узлов, era и bu — эмфизема, буллезная эмфизема, ср — легочное сердце, cv — каверны. При медленно прогрессирующих видах пневмокониозов в классификации предусмотрены переходные стадии: I—II, II—III.
Из всех видов пневмокониозов силикоз наиболее часто осложняется туберкулезом. В этих случаях на рентгенограммах определяется сложное сочетание симптомов, при которых часто невозможно с уверенностью определить их нозологическую принадлежность. К возможным осложнениям пневмокониозов относятся также острые, рецидивирующие и хронические пневмонии, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, образование кистозных полостей, спонтанный пневмоторакс, рак легкого, мезотелиома плевры.
Принимаемые в СССР энергичные меры по профилактике пневмокониозов, трудоустройству и лечению больных, страдающих этими заболеваниями, привели к уменьшению заболеваемости и частоты далеко зашедших форм. Значительно уменьшилось также количество и тяжесть осложнений, вызываемых этими процессами.
Атипичные формы пневмокониозов, в частности односторонние изменения на рентгенограмме, встречаются редко, обычно лишь при не очень далеко зашедшем процессе. При этом изменения чаще обнаруживают в правом легком. Еще реже выявляется изолированный кониоз плевры в виде массивного ее утолщения в средних и
При некоторых видах металлокониозов (сидероз, станиоз, бари- тоз) выявляющиеся узелковые тени имеют высокую интенсивность, что облегчает нозологическую диагностику.
После прекращения работы в условиях запыленности пневмокониоз протекает по-разному. При силикозе, а также асбестозе и некоторых других кониозах часто наблюдается прогрессирование процесса. При большинстве других видов пневмокониозов происходит стабилизация или очень медленное прогрессирование. В некоторых случаях, в частности при металлокониозах, возможно частичное обратное развитие патологических изменений, при этом отмечается очищение легких от рентгеноконтрастнои пыли и ум ний фиброза.
Г л а в а XVII
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Диагностика и рентгенодиагностика туберкулеза органов дыхания — довольно сложная задача, для решения которой требуются знания не только методики исследования, но и вопросов фтизиатрии. В частности, необходимо знать классификацию туберкулеза, без которой нельзя диагностировать форму туберкулеза органов дыхания. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на VIII съезде фтизиатров в 1973 г. и адаптирована к международной классификации болезней (МКБ) IX пересмотра. Приводим эту классификацию.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Рубрика по МКБ IX пересмотра
А. Основные клинические формы туберкулеза
010.0I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
II. Туберкулез органов дыхания.
010.0Первичный туберкулезный комплекс.
010.8,012.1 |
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов |
018 |
Диссеминированный туберкулез легких. |
011.1 |
Очаговый туберкулез легких. |
011.0,011.5 |
Инфильтративный туберкулез легких. |
011.8Туберкулома легких.
011.8Кавернозный туберкулез легких.
011.8Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
012.2,012.3 Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др. 011 (502) Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми
профессиональными заболеваниями легких.
III.Туберкулез других органов и систем.
5.Характеристика туберкулезного процесса.
|
Фаза: |
|
|
а) |
инфильтрация, распад, обсеменение; |
|
б) |
рассасывание, уплотнение, рубцевание. |
|
а) |
с выделением |
микобактерий туберкулеза |
(БК + ); |
б) |
без выделения |
микобактерий туберкулеза |
(БК — ) |
Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочноэчность, ателектаз, почечная недостаточ-
Г.Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
137.0а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые и буллез-
|
узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состоя- |
|
ние после хирургических вмешательств и др.; |
137.1 — 137.4 |
б) других органов. |
Как видно из классификации, наряду с указанием формы туберкулезного процесса в заключении дается его характеристика и отмечаются остаточные изменения после излечения туберкулеза. При определении всех этих параметров рентгенологическое исследование играет ведущую роль, позволяя определить локализацию изменений по долям и сегментам легкого, наличие распада, прогрессирование или регрессию процесса, осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, ателектаза, охарактеризовать исходы туберкулезного процесса и т. д.
Вопросы рентгенодиагностики туберкулеза легких подробно изложены в специальных руководствах [Прозоров А. Е., 1940; Помельцов К. В., 1965; Александрова А. В., 1983]. Мы рассмотрим лишь те аспекты диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания, которые необходимы в практической деятельности врачарентгенолога общего профиля.
Течение туберкулезной инфекции человека делят на два периода: первичной и вторичной инфекции. Первичный туберкулез развивается непосредственно после инфицирования; различают туберкулезную интоксикацию, первичный комплекс, туберкулезный бронхоаденит. Первичный туберкулез может осложняться легочной диссеминацией, формированием полостей распада, образованием цирроза доли, легкого и т. д. Вторичный туберкулез развивается после перенесенного в детском или юношеском возрасте первичного туберкулеза. Источником развития вторичного туберкулеза являются лимфатические узлы, в которых микобактерии туберкулеза длительно сохраняют жизнеспособность, а при определенных условиях наступает реактивация процесса даже в обызвествленных лимфатических узлах. Микобактерии туберкулеза из лимфатических узлов с током лимфы попадают в кровеносное русло и фиксируются в легких. Следовательно, вторичный туберкулез развивается в результате эндогенной реинфекции.
Туберкулезная интоксикация
Туберкулезная интоксикация наблюдается в детском возрасте и представляет собой форму туберкулеза, при которой рентгенологическое исследование не позволяет выявить морфологические изменения в легких, лимфатических узлах и других органах. Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании клиникоанамнестических данных: сведений о контакте с больными туберкулезом; симптомов интоксикации, положительных туберкулиновых проб, теста специфической терапии. У части больных с туберкулез-
